李林 薛智軍 李強(qiáng)

Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)42例臨床分析

李林 薛智軍 李強(qiáng)

目的對(duì)于胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aneurysm repair, TEVAR)在治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層方面的臨床效果進(jìn)行分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。方法回顧性分析接受并采取TEVAR治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者42例的臨床資料。所有患者均于術(shù)前采取CT血管造影(CTA)對(duì)患者病情進(jìn)行確診與評(píng)估；術(shù)中在數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)控下將胸主動(dòng)脈支架植入胸主動(dòng)脈內(nèi)膜破口,封堵破口以隔絕假腔。結(jié)果圍術(shù)期間無(wú)一例患者死亡, 修復(fù)成功率100%, 術(shù)后對(duì)42例患者跟蹤隨訪6～24個(gè)月, 平均隨訪12個(gè)月, 術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)2例內(nèi)漏持續(xù)存在, 假腔直徑未增大, 因漏血少, 未給予相應(yīng)處理, 于術(shù)后6個(gè)月自行封閉。其余患者均無(wú)心﹑肺﹑腎功能衰竭以及截癱﹑腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥,近期隨訪結(jié)果良好。結(jié)論腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層安全可靠, 近期效果良好, 加強(qiáng)并發(fā)癥的防治, 可進(jìn)一步改善臨床效果。

Stanford B型主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；內(nèi)漏

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD)是臨床常見(jiàn)的最為復(fù)雜和危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病之一, 該病起病急, 病情險(xiǎn), 發(fā)病率及病死率較高, 早期發(fā)病率可達(dá)10%［1］。早期診斷﹑早期治療對(duì)該病的救治十分重要。傳統(tǒng)的外科治療雖然能有效防止夾層破裂, 但手術(shù)創(chuàng)傷大﹑出血量多, 并發(fā)癥發(fā)生率高, 尤其高齡并患有其他慢性病患者, 術(shù)后死亡率較高。隨著帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B 型胸主動(dòng)脈夾層的出現(xiàn)與發(fā)展,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)現(xiàn)已成為治療Stanford B 型AD的首選方法, 其具有著微創(chuàng)﹑安全﹑有效﹑并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本文就2010年1月～2015年1月本院接受并采取TEVAR治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者42例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 分析治療效果﹑總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例接受并采取TEVAR治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者, 其中男24例, 女18例；年齡38～81歲,平均年齡(53.4±9.3)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.5～28.0 h, 平均時(shí)間(12±4)h；起病≥2周患者23例, 起病2周以內(nèi)患者19例；其中38例(90.48%)因突發(fā)胸背部劇烈疼痛急診就醫(yī), 3例(7.14%)因腹脹腹痛急診就醫(yī), 經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈夾層；1例無(wú)明顯癥狀, 于門(mén)診查體時(shí)被查出；42例患者中有38例伴有高血壓病, 所有患者入院時(shí)血壓均偏高, 最高血壓達(dá)到(160～210)/(110～150)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 42例均于術(shù)前通過(guò)CTA確診, 其中40例明確原發(fā)破口位置及夾層累及范圍和各分支血管情況以及裂口近端至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離﹑真假腔直徑等情況。2例未能明確, 通過(guò)術(shù)中DSA確定。

1.2 治療方法 患者全身麻醉, DSA全程監(jiān)控。取一側(cè)腹股溝6～8 cm縱形切口, 充分顯露4～6 cm長(zhǎng)度的股動(dòng)脈并分別備阻斷其遠(yuǎn)近端, 直視下穿刺股動(dòng)脈留置血管鞘后, 經(jīng)鞘管泥鰍導(dǎo)絲與金標(biāo)豬尾導(dǎo)管配合, 確保導(dǎo)管導(dǎo)絲位于主動(dòng)脈真腔內(nèi)直至將豬尾導(dǎo)管順利送入升主動(dòng)脈并退導(dǎo)絲造影。測(cè)量支架近端錨定區(qū)域血管直徑選取合適長(zhǎng)度和直徑的支架,予以靜脈全身肝素化3 min后阻斷顯露的股動(dòng)脈遠(yuǎn)近端, 交換超硬導(dǎo)絲入升主動(dòng)脈后, 在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過(guò)股動(dòng)脈向上送入合適的胸主動(dòng)脈支架, 把支架近端精準(zhǔn)定位到事先確定好的錨定區(qū)域, 將患者收縮壓控制性降至90 mm Hg左右后釋放支架。支架近端必須充分覆蓋近端夾層破口, 必要時(shí)需覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈或者行煙囪支架植入以取得充分的近端錨定區(qū), 提高支架穩(wěn)定性和降低內(nèi)漏發(fā)生幾率。支架釋放后通過(guò)造影明確假腔封堵情況﹑有無(wú)內(nèi)漏﹑分支動(dòng)脈血供情況等,效果滿意后退出導(dǎo)管導(dǎo)絲, 縫合股動(dòng)脈血管壁, 關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

圍術(shù)期間無(wú)死亡病例, 修復(fù)成功率100%, 術(shù)后對(duì)42例患者跟蹤隨訪6～24個(gè)月, 平均隨訪12個(gè)月, 術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)2例內(nèi)漏持續(xù)存在, 假腔直徑未增大, 因漏血少, 未給予相應(yīng)處理, 于術(shù)后6個(gè)月自行封閉。其余患者均無(wú)心﹑肺﹑腎功能衰竭以及截癱﹑腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥, 近期隨訪結(jié)果良好。

3 討論

與傳統(tǒng)外科治療方法相比, 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)微創(chuàng)﹑安全﹑有效﹑并發(fā)癥少, 已成為目前治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選方法。

AD發(fā)病2周內(nèi)為急性期, 對(duì)于TEVAR的手術(shù)時(shí)機(jī), 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, AD發(fā)病初期, 主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂后, 由于炎癥反應(yīng)使血管壁水腫變得脆弱, 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定。支架植入過(guò)程中以及植入完成后易造成支架移位﹑內(nèi)膜再次破裂等情況的發(fā)生, 因而1～2周后行手術(shù)治療則更為安全［2］。但急性期并非絕對(duì)禁忌, 如果急性期內(nèi)成功進(jìn)行腔內(nèi)隔絕, 可大大降低病死率。若有嚴(yán)重并發(fā)癥的主動(dòng)脈夾層, 或因劇烈疼痛難以忍受以及夾層破裂嚴(yán)重, 或出現(xiàn)如腎功能衰竭﹑下肢動(dòng)脈缺血﹑截癱等重要臟器缺血癥狀時(shí), 則須立即進(jìn)行手術(shù)。

如何有效封堵夾層近端破口對(duì)于手術(shù)是否成功有關(guān)鍵影響, 破口位置距離做鎖骨下動(dòng)脈≥1 cm［3］, 術(shù)中可有充足的支架近端錨定空間, 無(wú)需封閉或可部分左鎖骨下動(dòng)脈即可。而＜1 cm的患者, 則盡量封堵左鎖骨下動(dòng)脈, 保證有充足的支架近端錨定空間, 盡可能降低近端內(nèi)漏幾率。封堵后為了保障大腦血供血管, 通過(guò)進(jìn)行左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈煙囪支架植入, 效果較為滿意。

TEVAR的主要并發(fā)癥為內(nèi)漏, 尤其是近端內(nèi)漏, 嚴(yán)重者可致使手術(shù)失敗。對(duì)于小的內(nèi)漏大多可自行閉合, 若內(nèi)漏持續(xù)存在, 加強(qiáng)不斷擴(kuò)大, 可使AD增大甚至破裂, 需行二次腔內(nèi)修復(fù)處理。因而手術(shù)過(guò)程中, 盡可能做到預(yù)防或處理, 支架近端再疊加支架及支架內(nèi)球囊擴(kuò)張改善支架貼壁情況消除內(nèi)漏。

綜上所述, 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療在治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層方面, 安全可靠, 近期效果良好, 創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 若能加強(qiáng)并發(fā)癥的防治, 可更好地改善臨床效果。

［1］趙亮, 張杰, 張磊, 等. Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)早期療效分析及圍手術(shù)期處理(附36例報(bào)告).中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào), 2014(6):345-346.

［2］李長(zhǎng)青, 楊建.覆膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在Stanford B型主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2014(3): 344-366.

［3］郭碧波.覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層32例臨床分析.臨床合理用藥雜志, 2015(5):104-105.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.034

2015-08-12］

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