張淑娟

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，蘭州730030

結(jié)核性腦膜炎診療概況

張淑娟

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，蘭州730030

結(jié)核性腦膜炎常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是肺外結(jié)核中病情最重、危害最大、破壞力最強(qiáng)的結(jié)核病。早期確診、及時(shí)合理的治療是改善預(yù)后和降低致死率及致殘率的關(guān)鍵。本文就近年來關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的早期診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

結(jié)核性腦膜炎；診斷；腦脊液；治療；預(yù)后

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌經(jīng)各種途徑進(jìn)入腦內(nèi)而引起的腦膜非化膿性炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病中最常見的類型，占70％左右的比例［1］。隨著抗結(jié)核藥物的研制及其在臨床的成功應(yīng)用，結(jié)核性腦膜炎的治療效果有了很大改觀。但隨著結(jié)核病疫情在全世界范圍內(nèi)的加劇和回暖，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率也有所升高。由于在結(jié)核性腦膜炎中，結(jié)核分枝桿菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，容易侵犯腦內(nèi)血管和神經(jīng)，發(fā)病兇險(xiǎn)，治療周期長(zhǎng)，患者死亡率高，致殘率也居高不下。能否早期診斷并及時(shí)合理規(guī)范的治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)療水平的發(fā)展和提高，診療技術(shù)的不斷改進(jìn)，結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療局面均有了很大改觀。但由于多種因素的交叉作用和綜合影響，結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，相關(guān)輔助檢查結(jié)果典型者越來越少，且缺乏診斷結(jié)核性腦膜炎的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在治療方面又缺乏統(tǒng)一的指南及共識(shí)，如何早期準(zhǔn)確診斷結(jié)核性腦膜炎成為一大挑戰(zhàn)。隨著結(jié)核分枝桿菌中對(duì)現(xiàn)有抗結(jié)核藥物耐藥的菌株播散與流行、卡介苗保護(hù)性方面的疏漏及人類免疫缺陷病毒感染等日益凸顯的問題和矛盾，也給臨床治療工作帶來了難度。在臨床工作中如何有效提高結(jié)核性腦膜炎的早期診斷水平？怎樣給予及時(shí)合理的治療？這些都成為困擾大家的難題，也是大家共同探討的焦點(diǎn)。本文將對(duì)結(jié)核性腦膜炎近年來的診療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。多篇文獻(xiàn)報(bào)道以中青年發(fā)病最多見。

1 診斷

1.1 臨床表現(xiàn)

1.1.1 一般表現(xiàn)可早期出現(xiàn)低熱，也可表現(xiàn)為高熱。伴或不伴有乏力、倦怠、食欲不振、日漸消瘦等癥狀。

1.1.2 顱高壓癥狀和腦膜刺激癥狀患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓癥狀，部分患者僅主訴頭痛而無其他不適。體征以頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征陽性、布魯津斯基征陽性等腦膜刺激癥狀多見。

1.1.3 腦神經(jīng)損害腦神經(jīng)損害多由顱底炎性滲出物的刺激、粘連及壓迫導(dǎo)致，以外展神經(jīng)損害為多見，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和面神經(jīng)。臨床表現(xiàn)多為視力下降、視野缺損、復(fù)視、面癱等癥狀。

1.1.4 腦實(shí)質(zhì)損害如精神萎靡、淡漠、譫妄、妄想、興奮等精神癥狀或嗜睡、昏睡等意識(shí)障礙，部分患者甚至出現(xiàn)癲癇發(fā)作，亦可表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙等腦卒中樣發(fā)病或局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，也可表現(xiàn)為與腦卒中癥狀類似的肢體運(yùn)動(dòng)功能受損或皮膚感覺功能減退癥狀，對(duì)于老年患者，則以結(jié)核性動(dòng)脈炎所致腦梗死為首發(fā)癥狀就診。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 腦脊液檢查腦脊液檢查包括動(dòng)力測(cè)壓、常規(guī)檢查和生化檢查，可發(fā)現(xiàn)較多異常，對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷具有重要價(jià)值。Thwaites等［2］在結(jié)核性腦膜炎的

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中再次重申了腦脊液檢查對(duì)結(jié)核性腦膜炎診斷的重要性。典型結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液外觀為無色透明，也可為渾濁或靜置后出現(xiàn)薄膜。①腰椎穿刺動(dòng)力測(cè)壓：通常壓力高（可達(dá)200～400 mm H2O），但有約1/3患者腦脊液壓力并不高，甚至可出現(xiàn)降低，考慮可能與蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連或腦脊液循環(huán)通路出現(xiàn)不同程度的梗阻有關(guān)。②腦脊液細(xì)胞分析：腦脊液細(xì)胞分析對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷有益，有利于對(duì)病情變化的判斷；典型結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中白細(xì)胞升高（細(xì)胞數(shù)多在50～500/μl），而腦脊液細(xì)胞分析則發(fā)現(xiàn)隨著疾病進(jìn)展腦脊液中細(xì)胞出現(xiàn)由以中性粒細(xì)胞增高為主到以淋巴細(xì)胞增高為主的演變過程，Wang等［3］的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。③腦脊液生化檢查：典型病例出現(xiàn)蛋白升高（多在1～3 g/L），葡萄糖降低，氯化物也降低。由于腦脊液中葡萄糖的含量與機(jī)體血糖水平有關(guān)，而機(jī)體血糖又因多種生理或病例情況而出現(xiàn)波動(dòng)，故Thwaites等［4］認(rèn)為，應(yīng)同時(shí)測(cè)定腦脊液糖含量及當(dāng)時(shí)患者血糖，如腦脊液與血漿葡萄糖比值＜0.5，也認(rèn)為患者血糖降低。但在疾病早期腦脊液改變輕微，上述特征不明顯或尚未出現(xiàn)，很難與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病相鑒別，相應(yīng)提高了早期診斷的難度。

1.2.2 腦脊液其他檢查酶活性測(cè)定：人體內(nèi)，由于血-腦脊液屏障的保護(hù)作用，正常腦脊液中酶的含量微乎其微。一旦血-腦脊液屏障完整性因?yàn)楦鞣N原因被破壞，血液中各種酶的含量會(huì)反常增高，基于這個(gè)理論，通過對(duì)腦脊液中相關(guān)酶活性的測(cè)定，從而協(xié)助對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病的性質(zhì)作出判斷。由于該實(shí)驗(yàn)方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)硬件要求基層醫(yī)院即可達(dá)到，容易開展和實(shí)施，且其靈敏度較好，可協(xié)助結(jié)核性腦膜炎的早期診斷，值得推廣。

①腺苷脫氨酶（ADA）：由T淋巴細(xì)胞生成的酶ADA與細(xì)胞免疫有千絲萬縷的聯(lián)系，而結(jié)核分枝桿菌的感染又與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫密不可分，因此，對(duì)腦脊液中ADA含量的測(cè)定對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷有指導(dǎo)意義。正常腦脊液中ADA僅為6～8 U/L，且其含量與T淋巴細(xì)胞的數(shù)量成正相關(guān)。Baro等［5］的報(bào)道顯示，ADA含量在結(jié)核性腦膜炎患者中升高至3.6～31.2 U/L，陽性率高，特異度好。腦脊液中ADA的陽性率達(dá)到80％～90％，即高度提示結(jié)核性腦膜炎，故ADA有利于三種腦膜炎之間的鑒別。

②乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶參與糖酵解過程，在人體所有組織器官中均有分布，故特異度低。檢測(cè)LDH同工酶對(duì)結(jié)核性腦膜炎診斷更具意義。不同病因的腦膜炎腦脊液中LDH同工酶活性有差別［6］。認(rèn)為在結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎患者腦脊液中活性升高的LDH同工酶分別為L(zhǎng)DH4、LDH3、LDH2和LDH1。

③天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：文獻(xiàn)報(bào)道，AST活性在結(jié)核性、化膿性及病毒性腦膜炎中有不同程度升高，可協(xié)助三者的相互鑒別［7］。其次，對(duì)腦脊液LDH和ADA活性的協(xié)同測(cè)定則對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷具有重要意義。

1.2.3 病原學(xué)檢查目前公認(rèn)確認(rèn)結(jié)核桿菌的方法為CSF中直接檢出或培養(yǎng)分離出結(jié)核分枝桿菌。采用的方法一般有直接檢出法和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法。

①直接檢出法：直接檢出法因能快速診斷結(jié)核性腦膜炎從而受到大家的青睞。因結(jié)核分枝桿菌寄生于細(xì)胞內(nèi)，直接檢出法限于腦脊液中結(jié)核分枝桿菌載量低而不容易檢測(cè)到，陽性率低，文獻(xiàn)報(bào)道目前國(guó)內(nèi)CSF抗酸染色結(jié)核桿菌陽性率大約為10％［8］。由于此法經(jīng)濟(jì)廉價(jià)，依然被大部分醫(yī)院使用，尤其是基層醫(yī)院。

②結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法：此法的主要優(yōu)勢(shì)是比較直觀，能根據(jù)藥物靈敏度有針對(duì)性地選擇敏感的藥物。但傳統(tǒng)培養(yǎng)方法陽性率低，且培養(yǎng)周期過長(zhǎng)，需要2～8周時(shí)間，在早期診斷方面的應(yīng)用受到限制。選擇腦脊液離心后沉渣做培養(yǎng)，并連續(xù)多次檢測(cè)可提高培養(yǎng)陽性率。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，采用析出法可將培養(yǎng)陽性率大大提高到89％［9］。

③聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：PCR是對(duì)結(jié)核分枝桿菌起作用的DNA片段選擇性的進(jìn)行擴(kuò)增，然后有針對(duì)性的檢測(cè)。嚴(yán)格的選擇性及針對(duì)性使此項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果靈敏度高，特異度好，能在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果。但是傳統(tǒng)PCR檢測(cè)法由于某些限制因素只能定性檢測(cè)而不能精確定量檢測(cè)，且其擴(kuò)增產(chǎn)物污染比較嚴(yán)重。實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-PCR）及熒光定量PCR的研發(fā)問世以及兩者的創(chuàng)造性結(jié)合應(yīng)用，結(jié)束了傳統(tǒng)PCR只能進(jìn)行定性檢測(cè)的歷史，創(chuàng)造性地開啟了應(yīng)用PCR檢測(cè)法進(jìn)行定量檢測(cè)的時(shí)代，不但提高了靈敏度和特異度，使檢測(cè)過程更加高效迅速，還大大降低了污染的可能性。李銳成等［10］分別用涂片法及RT-PCR對(duì)臨床確診的結(jié)核性腦膜炎、可疑結(jié)核性腦膜炎和非結(jié)核性腦膜炎3類患者的腦脊液進(jìn)行檢測(cè)并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明，RT-PCR檢測(cè)陽性率顯著高于涂片法。由此可見，RT-PCR通過檢測(cè)腦脊液中TB-DNA水平以協(xié)助結(jié)核性腦膜炎的診斷是有意義。張曉琴等［11］研究表明，PCR與ELISA的平行試驗(yàn)具有互補(bǔ)作用，可顯著提高診斷率。

④結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）：TSPOT.TB是新近出現(xiàn)的一種結(jié)核監(jiān)測(cè)方法，被認(rèn)為是

結(jié)核性腦膜炎的輔助診斷項(xiàng)目。有別于其他檢測(cè)的是，此項(xiàng)檢測(cè)不會(huì)受機(jī)體免疫力的影響和干擾，這即是T-SPOT.TB較結(jié)核菌素試驗(yàn)眾多優(yōu)勢(shì)中最值得提出的。且T-SPOT.TB與被檢測(cè)者是否接種過卡介苗的關(guān)系也不大。目前并已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，不但可用于結(jié)核性腦膜炎的輔助診斷，而且對(duì)于其他神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核感染同樣適用。崔帷等［12］采用T-SPOT.TB和結(jié)核菌素試驗(yàn)的對(duì)比顯示前者陽性率可高達(dá)89.2％。對(duì)假陰性結(jié)果的分析則表明T-SPOT.TB試驗(yàn)對(duì)于機(jī)體免疫力較差的結(jié)核性腦膜炎患者的檢測(cè)更具優(yōu)越性。綜合多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示，T-SPOT.TB試驗(yàn)只可作為診斷結(jié)核性腦膜炎的輔助手段，還應(yīng)與其他檢查或檢測(cè)手段聯(lián)合起來綜合分析以作出正確診斷。

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 胸部放射、CT或MRI部分結(jié)核性腦膜炎患者有并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核的可能，尤其以肺結(jié)核多見，故對(duì)于臨床疑診的結(jié)核性腦膜炎患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部放射篩查以探查是否存在腦外結(jié)核病灶。因X線對(duì)于較小的繼發(fā)性結(jié)核病灶及粟粒樣肺結(jié)核顯示不占優(yōu)勢(shì)，容易造成漏診，所以必要時(shí)需要發(fā)揮胸部CT檢查的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步明確。B超檢查及MRI檢查協(xié)同使用可大大提高發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外其他部位結(jié)核病灶的機(jī)會(huì)。

1.3.2 頭顱CT頭顱CT檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要影像學(xué)手段。由于結(jié)核性腦膜炎的病理改變多樣性，其頭顱CT表現(xiàn)也各不相同。CT改變有滲出性病灶，可表現(xiàn)為大動(dòng)脈炎，還有以結(jié)核病灶為主要征象。多種征象同時(shí)存在高度提示結(jié)核性腦膜炎的診斷［13］。在頭顱CT影像上，結(jié)核性腦膜炎分期不同，其影像學(xué)改變亦不同。其中早期、中期、慢性遷延期及晚期分別以腦池滲出、結(jié)核瘤、腦積水和多樣病損為多見。部分患者疾病早期時(shí)其頭顱CT影像可為陰性，隨著患者病程延長(zhǎng)，其CT影像異常逐漸顯現(xiàn)。不同CT影像對(duì)患者預(yù)后有提示作用，CT影像正常者預(yù)后好。

1.3.3 頭顱MRI頭顱MRI檢查也可以為結(jié)核性腦膜炎的診斷提供重要依據(jù)。MRI檢查對(duì)顱內(nèi)結(jié)核病灶的顯示率優(yōu)于CT，更容易發(fā)現(xiàn)輕微、處于隱蔽部位的病灶，且對(duì)病變的形態(tài)、面積、水腫程度和范圍有相對(duì)真實(shí)準(zhǔn)確的反映。隨著MRI檢查的應(yīng)用，結(jié)核性腦膜炎的診斷率有了大幅提高［14］。對(duì)軟組織有較高分辨能力，這些都是CT檢查不能替代的。但CT顯示鈣化灶的能力優(yōu)于MRI［15］。綜合結(jié)核性腦膜炎的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)諸如腦池粘連后形成狹窄，嚴(yán)重者甚至完全閉塞，還可發(fā)現(xiàn)部分或者廣泛的腦膜增厚以及強(qiáng)化征象，還可發(fā)現(xiàn)腦底部或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)粟粒樣結(jié)節(jié)的特殊信號(hào)［16］。部分患者可并發(fā)腦積水或者腦室系統(tǒng)及腦脊液循環(huán)通路的異常征象。其中，頭顱MRI增強(qiáng)掃描對(duì)軟腦膜炎性病變的檢出很敏感，頭顱MRI fiair序列對(duì)病變的范圍、部位及程度更直觀［17］。

2 治療

2.1 一般治療

支持治療包括臥床休息，給予高維生素、高蛋白質(zhì)、易消化飲食，保持空氣清新，定期消毒，定時(shí)通風(fēng)，重視口腔護(hù)理，以防繼發(fā)二重感染，對(duì)于行動(dòng)不便患者注意按時(shí)更換體位和拍背，防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

2.2 抗結(jié)核治療

主張疾病早期即應(yīng)用抗結(jié)核藥物，使用原則為以殺菌藥為主，輔以抑菌藥物?？紤]到血-腦脊液屏障的存在，所選藥物對(duì)血-腦脊液屏障的滲透作用也必須考慮。選擇透過血-腦脊液屏障能力強(qiáng)的藥物，以期達(dá)到腦脊液中較高的血藥濃度［18］。早期嚴(yán)格規(guī)范抗結(jié)核治療。目前公認(rèn)的核心抗結(jié)核藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）。對(duì)于第四種藥物的選擇，頗受臨床醫(yī)生青睞的是乙胺丁醇（EMB），其次鏈霉素（SM）以及氟喹諾酮類藥物也有選擇和使用。在這些藥物中，INH和RFP屬于殺菌藥物，而PZA和EMB則屬于抑菌藥物。目前關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的抗結(jié)核化療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但近年來，隨著結(jié)核桿菌的廣泛耐藥，四聯(lián)療法越來越受重視。對(duì)于抗結(jié)核治療的療程，一般為12～18個(gè)月。其中強(qiáng)化期3個(gè)月HREZ，鞏固期＞9個(gè)月的HRE。由于抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及副作用較多，所以用藥需慎重，同時(shí)在用藥期間要做到密切觀察，定期監(jiān)測(cè)肝功能等指標(biāo)，對(duì)于疑似出現(xiàn)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)仔細(xì)甄別判斷，及時(shí)予以對(duì)癥處理，必要時(shí)可暫時(shí)停藥。

2.3 糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎功效，能有效抵御活躍的炎性反應(yīng)，抑制炎性滲出物的大量分泌，緩解炎性滲出物對(duì)顱內(nèi)血管及顱神經(jīng)的損害，顯著減少腦梗死、顱神經(jīng)受累等并發(fā)癥的出現(xiàn)，因而被應(yīng)用于輔助治療結(jié)核性腦膜炎，進(jìn)而越來越受到大家的重視。文獻(xiàn)報(bào)道，糖皮質(zhì)激素能明顯降低腦脊液中蛋白質(zhì)的含量［19］，還能明顯減少抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量［20］。秦靈芝等［21］對(duì)80例結(jié)核性腦膜炎患者的對(duì)照研究顯示認(rèn)為，臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性腦膜炎的療效確切，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)增加，安全性高，值得臨床推廣。對(duì)于糖皮質(zhì)激素用于人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性的結(jié)核性腦膜炎患者治療僅為小樣本量研究，還需更多樣本量、更多研究

以進(jìn)一步考證。Kaojarern等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，激素使用與否對(duì)抗結(jié)核藥物的滲透入腦脊液的濃度沒有差異。Kent等［23］的研究支持Kaojarern的理論。關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用的時(shí)機(jī)，多篇文獻(xiàn)認(rèn)為，結(jié)核性腦膜炎一經(jīng)確診，應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時(shí)盡早使用糖皮質(zhì)激素。但糖皮質(zhì)激素用于結(jié)核性腦膜炎的輔助治療，該選擇什么種類的糖皮質(zhì)激素，具體給藥方案該如何制訂，何種給藥途徑更有效、更安全，激素使用本身的副作用及不良反應(yīng)如何對(duì)抗，對(duì)于特殊的結(jié)核性腦膜炎患者例如HIV檢測(cè)陽性的患者能不能使用糖皮質(zhì)激素，該如何權(quán)衡利弊。這些是在激素應(yīng)用于結(jié)核性腦膜炎治療中需要解決的關(guān)鍵問題，仍需要多中心、大樣本量的規(guī)范實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究和探索。

2.4 腦脊液置換配合鞘內(nèi)給藥

腦脊液置換術(shù)可加速腦脊液中相關(guān)物質(zhì)的代謝，通過排出原有發(fā)生生化改變的腦脊液，置換以無菌生理鹽水，可顯著降低腦脊液中異常增高的化學(xué)成分，從而起預(yù)防蛋白質(zhì)大量沉積造成腦膜粘連、腦膜部分或彌漫性增厚以及腦脊液循環(huán)通路不暢的作用。腦脊液置換的同時(shí)，配合使用地塞米松鞘內(nèi)注射，因給藥途徑的差異，可使藥物直接作用于病變部位，顯著抑制炎性滲出物的分泌，降低蛛網(wǎng)膜下腔粘連的可能，加快腦脊液的循環(huán)與回吸收，維持腦脊液正常水平，對(duì)腦積水起到一定緩解的作用，同時(shí)能快速降低顱內(nèi)壓，減輕患者頭痛等不適。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，鞘內(nèi)注射藥物，因藥物直達(dá)患處，更有利于控制結(jié)核性腦膜炎的炎癥，降低顱內(nèi)壓的同時(shí)還能減少激素的全身副作用［24］。多篇文獻(xiàn)對(duì)此法的應(yīng)用進(jìn)行了進(jìn)一步的研究和探索，顯示腦脊液置換配合鞘內(nèi)給藥是一種簡(jiǎn)單、容易操作、行之有效且相對(duì)安全的結(jié)核性腦膜炎治療方法。需要指出的是，由于此法有引起顱內(nèi)血管痙攣、甚至腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)，故需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作的重要性，重視在術(shù)中對(duì)各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)。另外，朱雅娟［25］報(bào)道采用持續(xù)腰大池引流加鞘內(nèi)注藥方法治療結(jié)核性腦膜炎。此法避免了反復(fù)多次腰椎穿刺給患者帶來的痛苦，患者在心理上更容易接受，對(duì)治療的依從性相對(duì)高；對(duì)緩解患者的高顱壓癥狀有幫助；方便臨床醫(yī)生鞘內(nèi)注藥及腦脊液檢查，可便利地做到通過腦脊液的多次送檢以實(shí)現(xiàn)對(duì)腦脊液的動(dòng)態(tài)觀察。但對(duì)此類患者的護(hù)理工作、適合采取的體位以及其他相關(guān)注意事項(xiàng)需要醫(yī)護(hù)工作者的更多配合和支持。值得重申和反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是需要嚴(yán)格無菌操作，把握適應(yīng)證。

2.5 并發(fā)癥的治療

2.5.1 腦積水腦積水是結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)癥中多見的形式，不分發(fā)病早晚，不能采取及時(shí)的干預(yù)措施和有效的治療手段，會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。對(duì)于腦積水的治療，內(nèi)科治療可合理使用脫水劑增加腦脊液排出以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。文獻(xiàn)報(bào)道配合應(yīng)用醋氮酰胺或已酰唑胺口服，以減少腦脊液的分泌。也有報(bào)道通過采用反復(fù)行腰椎穿刺放腦脊液的方法［26］。臨床工作中可以根據(jù)患者病情嚴(yán)重情況，對(duì)以上方法的選擇性及合理的聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到治療目的。但需要注意的是，脫水劑的使用要合理，同時(shí)在使用過程中定期監(jiān)測(cè)腎功、電解質(zhì)等指標(biāo)，以期盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂等可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對(duì)于內(nèi)科保守治療效果差或無效的腦積水，在掌握好時(shí)機(jī)的前提下，應(yīng)考慮采用外科手術(shù)治療，以改善腦積水狀況。方法應(yīng)用得當(dāng)，可在緊要關(guān)頭挽救患者生命。目前常用方法有側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流、腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腦室鏡的應(yīng)用以及開顱減壓術(shù)等，但對(duì)于以上幾種方法的具體應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)患者自身具體情況及患者家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化選擇，個(gè)體化治療。

2.5.2 腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎研究認(rèn)為當(dāng)結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液蛋白含量≥3.0 g/L時(shí)容易并發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連，且指出可以應(yīng)用腦脊液沖洗置換術(shù)加以預(yù)防［26］。腦脊液置換方法可快速降低結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中的蛋白含量，以緩解患者癥狀。但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，積極做好各項(xiàng)防護(hù)工作，在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行。還可通過椎管內(nèi)注入抗結(jié)核藥物及激素的方法，在起治療疾病作用的同時(shí)，應(yīng)用具有強(qiáng)大抗炎作用的激素也可預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連的發(fā)生。另有報(bào)道認(rèn)為，對(duì)結(jié)核性腦膜炎并發(fā)的腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎采用鞘內(nèi)注射方法注入透明質(zhì)酸，療效確切，令人滿意［27］。在臨床工作中，懷疑患者可能出現(xiàn)椎管梗阻者可根據(jù)患者具體情況采取以上方法。

3 討論

近年來得益于臨床工作者及基礎(chǔ)研究人員不懈的探索和研究，對(duì)于結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療已經(jīng)取得可喜的成效。仍然存在以下問題：①由于耐藥結(jié)核桿菌廣泛傳播、免疫抑制劑的不規(guī)范使用以及全球艾滋病的流行，使結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有所提高；如何廣泛宣傳，深化大眾對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)，了解結(jié)核病的巨大危害，預(yù)防很重要，任重道遠(yuǎn)。②在臨床實(shí)踐中，由于早期結(jié)核性腦膜炎患者癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，腦脊液檢測(cè)參考價(jià)值有限，而實(shí)驗(yàn)室缺乏靈敏度高、陽性率高且經(jīng)濟(jì)廉價(jià)的檢查手段，使結(jié)核性腦膜炎的早期診斷遇到重重阻礙，病情被延誤，錯(cuò)失最佳治療機(jī)會(huì)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后影響較大；如何做到早

期診斷，仍是需要解決的重要問題，其中比較重要的是對(duì)于首次腰穿結(jié)果不支持的患者，需重復(fù)多次腰穿證實(shí)。③對(duì)于已經(jīng)確診的結(jié)核性腦膜炎患者，根據(jù)患者個(gè)體化情況，聯(lián)合使用殺菌藥物及抑菌藥物，選擇對(duì)學(xué)-腦脊液屏障滲透力強(qiáng)的藥物，按照早期、全程、聯(lián)合、適量、規(guī)律的原則進(jìn)行抗結(jié)核治療；由于治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者本人及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，加之藥物的副作用明顯，不良反應(yīng)多，導(dǎo)致患者依從性較差，盲目地認(rèn)為疾病已經(jīng)好轉(zhuǎn)或改善，擅自停藥，輕易換藥，導(dǎo)致病況復(fù)發(fā)，病情加重；如何做到及時(shí)、合理、個(gè)體化的治療，是改善預(yù)后、降低致殘率和致死率的關(guān)鍵，同時(shí)當(dāng)前積極研究能應(yīng)用于臨床一線、有效、相對(duì)經(jīng)濟(jì)、治療療程相對(duì)短的抗結(jié)核藥物就成為擺在大家面前的問題。④在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物副反應(yīng)，及時(shí)予以有效處理，在內(nèi)科保守治療無效的情況下，必要時(shí)可使用外科方法干預(yù)，可挽救生命，改善預(yù)后。

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Overview of diagnosis and treatment in tubercular meningitis

ZHANG Shu-juan
Department of Neurology，the Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou730030，China

Tuberculous meningitis is a common infectious disease in central nervous system characterized by being most critical in extra pulmonary tuberculosis，most harmful and most destructive.Early definite diagnosis and timely and reasonable treatment are key to improving prognosis and reducing mortality and morbidity.The paper reviewed early diagnosis and treatment progress of tuberculous meningitis in recent years.

Tuberculous meningitis；Diagnosis；Cerebrospinal fluid；Treatment；Prognosis

R529.3

A

1674-4721（2015）05（a）-0022-05

2015-03-04 本文編輯：李亞聰）

張淑娟，蘭州大學(xué)2012級(jí)在讀碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)感染與免疫