容群

血HCG大于2000 mIU/ml異位妊娠患者藥物保守治療成功2例

容群

血人絨毛膜促性腺激素；異位妊娠；保守治療

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥, 即使在基層醫(yī)院,也時(shí)常會(huì)遇到異位妊娠患者, 而目前由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,各種檢測(cè)手段的應(yīng)用使得異位妊娠在早期得以診斷, 選擇保守治療的患者也在增多。作者在2014年曾經(jīng)治愈了2例血人絨毛膜促性腺激素(HCG)＞2000 mIU/ml的異位妊娠患者,治療方案為甲氨喋呤0.4 mg/(kg·d)聯(lián)合米非司酮100 mg, 2次/d, 肌內(nèi)注射, 5 d為1個(gè)療程, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：患者, 女, 22歲, 因“停經(jīng)52 d, 不規(guī)則陰道流血16 d?！庇?014年5月22日9:49入院。平素月經(jīng)規(guī)律,孕4產(chǎn)2, 人工流產(chǎn)1次, 順產(chǎn)2胎。既往史、家族史均無(wú)特殊。入院時(shí)查體：體溫(T)：36.7℃；脈搏(P)：81次/min；呼吸(R)：19次/min；血壓(BP)：113/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；體質(zhì)量(WT)65 kg。心肺聽診未聞異常。腹軟, 下腹無(wú)壓痛、反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常, 陰道通暢, 見少量暗紅色血性分泌物, 宮頸光滑, 無(wú)抬舉痛, 宮體后位, 常規(guī)大小, 無(wú)壓痛,雙附件未觸及明顯包塊, 無(wú)壓痛。2014年5月22日本院B超顯示：子宮常大, 宮內(nèi)未見孕囊、雙附件未見明顯異常。盆腔積液15 mm。孕酮25.12 nmol/L, 血HCG：3532.0 mIU/ml, 血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能等結(jié)果未見異常。診斷：異位妊娠?；颊咭笏幬锉Ｊ刂委? 遂予甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮聯(lián)合治療, 并告知患者保守治療失敗可能, 必要時(shí)改手術(shù)治療。5月27日復(fù)查孕酮18.79 nmol/L、血HCG：3415.0 mIU/ml。肝腎功能未見異常。B超：左側(cè)附件異?；芈晠^(qū)(35 mm×28 mm, 盆腔積液。子宮及右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。5月28日重復(fù)用甲氨喋呤1次。5月31日復(fù)查孕酮：6.40 nmol/L, 血HCG：1182.0 mIU/ml。6月4日復(fù)查孕酮：8.2 nmol/L, 血HCG：299.51 mIU/ml, 血常規(guī)、肝腎功能結(jié)果大致正常?；颊哂?月5日要求出院, 6月21日回院復(fù)查血HCG：3.55 mIU/ml, 孕酮：1.39 nmol/L。

病例2：患者, 女, 24歲, 因“停經(jīng)47 d, 陰道少許血6 d,下腹痛1 h。”于2014年6月26日20:11入院。孕3產(chǎn)0, 人工流產(chǎn)1次, 2013年5月因“異位妊娠”在本院行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切開取胚+左側(cè)輸卵管造口術(shù)。既往體健, 2008年因腎結(jié)石行“碎石術(shù)”；2012年7月因“不孕癥”行輸卵管通液術(shù), 2013年5月因“異位妊娠”在本院行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切開取胚+左側(cè)輸卵管造口術(shù)。入院時(shí)體檢：T：36.6 ℃；P：83次/min；R：20次/min；BP：113/69 mm Hg；WT：54 kg。心肺聽診未聞異常。腹軟, 下腹部壓痛, 以右下腹壓痛明顯, 無(wú)反跳痛, 肝脾肋下未及, 移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常, 陰道見少量暗紅色血液, 宮頸光滑,血污, 抬舉痛明顯, 宮體后位, 常規(guī)大小, 輕壓痛, 右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯, 無(wú)反跳痛, 左側(cè)附件區(qū)輕壓痛, 未捫及明顯包塊。2014年6月23日本院B超示：子宮后位, 宮腔內(nèi)未見典型孕囊回聲, 雙附件區(qū)未見明顯異常。子宮直腸窩未見液性暗區(qū)。血HCG：3492 mIU/ml, 孕酮：26.61 ng/ml。入院后血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能結(jié)果大致正常, B超示：子宮后位, 大小正常, 宮腔內(nèi)見20 mm×20 mm不均勻回聲區(qū), 右附件區(qū)混合回聲團(tuán)大小約28 mm×13 mm, 未排除異位妊娠,宮腔積液, 子宮直腸窩見液性暗區(qū)20 mm。心電圖結(jié)果正常。6月26日復(fù)查血HCG：2697.0 mIU/ml、孕酮：10.49 nmol/L。診斷：異位妊娠。6月27日患者及家屬商量后決定保守治療, 遂予甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮聯(lián)合治療方案, 7月1日復(fù)查孕酮：3.37 nmol/l, 血HCG：1001.00 mIU/ml, 7月4日復(fù)查血HCG：890 mIU/ml, 7月10日復(fù)查血HCG：548.33 mIU/ml, 7月17日復(fù)查血HCG：27.57 mIU/ml, 遂予出院, 7月24日患者回院復(fù)查血HCG：5.47 mIU/ml。

2 小結(jié)

異位妊娠的保守治療包括手術(shù)保守治療和藥物保守治療, 異位妊娠保守治療指征[1]如下: ①無(wú)藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③妊娠囊直徑＜4 cm；④血HCG＜2000 mIU/ml;⑤無(wú)明顯內(nèi)出血?；诖酥刚? 加上目前腹腔鏡手術(shù)的成熟及優(yōu)越性, 臨床上對(duì)很多血HCG＞2000 mIU/ml的患者, 選擇腹腔鏡手術(shù)保守治療逐漸成為異位妊娠保守治療的首選, 然而, 針對(duì)甲氨蝶吟與米非司酮聯(lián)用的強(qiáng)大效果, 作者在嚴(yán)格掌握保守治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)上, 適當(dāng)放寬血HCG的值和包塊體積, 臨床上也取得了良好的療效[2]。有報(bào)道顯示治療后18 個(gè)月累計(jì)妊娠率藥物保守治療和保守性手術(shù)分別為80%和73%, 高于根治性手術(shù)(患側(cè)輸卵管切除)的57%, 尤其是對(duì)有不孕因素如對(duì)側(cè)輸卵管異常, 藥物治療甚至比保守性手術(shù)更有效[3]。本文中2例異位妊娠患者的共同點(diǎn)是, 血HCG均＞2000 mIU/ml, 住院治療期間生命體征一直平穩(wěn), 所以臨床上對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者, 即使血HCG＞2000 mIU/ml, 甚至腹腔內(nèi)有少許出血, 在與患者及家屬充分的溝通后, 仍可以嘗試采用藥物保守治療。

[1]謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:59.

[2]吳曉華, 王輝. 高水平血β-hCG異位妊娠保守治療臨床分析.四川醫(yī)學(xué), 2009, 30(10):1630-1631.

[3]Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JL, et al. Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy:a population-based study. BJOG, 2000 , 107(6):714.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.147

2015-04-29]

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