徐繼威 張耀明 宋 越 溫苑章 曾華東 李舒凡 李旭剛 吳涌宏

(廣東省梅州市人民醫(yī)院(中山大學附屬梅州醫(yī)院)肝膽二科，梅州 514021)

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·臨床論著·

完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥

徐繼威*張耀明 宋 越 溫苑章 曾華東 李舒凡 李旭剛 吳涌宏

(廣東省梅州市人民醫(yī)院(中山大學附屬梅州醫(yī)院)肝膽二科，梅州 514021)

目的 探討腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的可行性、安全性及有效性。 方法 2008年3月～2014年6月，采用完全腹腔鏡方法，對45例肝硬化門脈高壓并上消化道出血和脾功能亢進的患者行賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)中采用一級脾蒂離斷法或者二級脾蒂離斷法切脾，斷流方法采用選擇性或非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。 結(jié)果 45例在全腔鏡下完成(其中28例為選擇性賁門周圍血管離斷術(shù))，其中1例需手助。手術(shù)時間110～430 min，平均150 min。術(shù)中失血80～1200 ml，平均325 ml。1例術(shù)后肝功能衰竭死亡。44例術(shù)后住院8～20 d，平均10.6 d。41例術(shù)后隨訪3～60個月，平均36個月，3例再出血，2例原發(fā)性肝癌。 結(jié)論 嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)安全可行。

腹腔鏡手術(shù)； 門奇斷流術(shù)； 門脈高壓癥； 脾功能亢進； 脾切除術(shù)

脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)目前仍為國內(nèi)處理肝硬化門靜脈高壓癥合并上消化道出血及脾功能亢進的主要方法之一。由于門靜脈高壓癥的肝功能異常、凝血功能障礙、脾臟巨大、脾功能亢進、脾周粘連、脾門和賁門周圍血管曲張，腹腔鏡下脾切除、賁門周圍血管離斷目前仍是一個高難度、高風險的手術(shù)，不僅需要豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，同時對腔鏡手術(shù)器械亦要求較高，這也是目前不能全面開展此項手術(shù)的主要原因之一。我科2008年3月～2014年6月對45例肝硬化合并脾功能亢進和上消化道出血者行完全腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男31例，女14例。年齡28～73歲，平均48.3歲。乙型肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化14例，丙型肝炎后肝硬化5例。有不同程度的嘔血、黑便病史39例，其中12例有多次硬化劑注射或套扎等內(nèi)科治療史；6例術(shù)前無上消化道出血病史，但胃鏡或上消化道鋇餐提示食管-胃底靜脈重度曲張，其他均為中度曲張。均有血常規(guī)三系減低，術(shù)前血紅細胞(1.07～5.34)×1012/L，平均4.13×1012/L；白細胞(1.01～6.17)×109/L，平均4.02×109/L；血小板(27～155)×109/L，平均60.7×109/L。45例術(shù)前彩超或CT示門靜脈明顯增寬，門靜脈壓力增高，脾臟增大，賁門周圍血管曲張；脾臟上下徑均>15 cm，其中18例>20 cm，最大28.8 cm×18.2 cm×7.1 cm，無明顯腹水。34例胃鏡、上消化道鋇餐提示食管-胃底靜脈中～重度曲張。術(shù)前經(jīng)護肝治療后肝功能Child分級A級36例，B級9例。合并慢性結(jié)石性膽囊炎9例。

病例選擇標準：肝硬化門靜脈高壓癥、食管-胃底靜脈曲張破裂出血，或雖無上消化道出血病史，但合并脾功能亢進，胃鏡檢查提示食管-胃底靜脈中～重度曲張并紅色征陽性，術(shù)前評估生命體征平穩(wěn)，能耐受全麻腹腔鏡手術(shù)，且患者及家屬同意行腹腔鏡手術(shù)。

病例排除標準：肝功能Child分級C級；凝血功能障礙；嚴重肝性腦病癥狀；合并中、晚期肝癌。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1天半流質(zhì)飲食，術(shù)前留置胃管、尿管。氣管插管全麻。臍下為入鏡孔(A孔)，先探查腹腔，了解肝硬化程度、膽囊炎癥水腫情況、脾臟大小及其與周圍關(guān)系等。合并慢性結(jié)石性膽囊炎者先采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除，縫合右側(cè)腹的2個5 mm切口，將劍突下10 mm戳孔改由鐮狀韌帶左側(cè)穿出，以備進行賁門周圍血管離斷術(shù)。

手術(shù)體位：“人”字位，左側(cè)腰背部墊高10°～30°、頭高腳低10°～30°的右側(cè)斜臥位，根據(jù)術(shù)中需要隨時調(diào)節(jié)體位。顯示器放于患者頭部前方，術(shù)者站在患者右側(cè)，扶鏡助手站在患者兩腿之間，二助手站在患者左側(cè)。

采用四孔法：臍下(A孔)為觀察孔，放置30°腹腔鏡，操作孔位于劍突下與臍的中點(B孔)、左側(cè)鎖骨中線(C孔)及左側(cè)腋前線(D孔)，其中C、D孔的水平位置根據(jù)脾臟大小確定，一般定于臍平面或臍下。B、D孔為主操作孔，放置10～12 mm trocar，C孔為輔助操作孔，放置5 mm trocar。通過A孔建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

脾切除術(shù)：超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)和脾胃韌帶中下段，打開小網(wǎng)膜囊，在胰體尾上緣脾動脈搏動明顯處用電鉤或超聲刀分離出脾動脈主干，用Hem-o-lok血管夾阻斷，失去動脈血供后脾臟變黑、縮小、變軟。由于脾臟巨大，脾臟下極常被結(jié)腸脾曲遮蓋，松解結(jié)腸脾曲才能顯露。脾蒂的處理采用一級或二級脾蒂離斷法，對于脾臟巨大，不易顯露、游離脾周韌帶者選擇二級脾蒂離斷法。①一級脾蒂離斷法：先充分游離脾周韌帶，顯露脾蒂后用腹腔鏡下切割縫合器(Endo-GIA)將脾蒂鉗合后離斷。②二級脾蒂離斷法：緊靠脾臟用電鉤或超聲刀分離出脾蒂二級血管分支，選用適合的Hem-o-lok血管夾夾閉血管近遠端，中間切斷，逐步離斷脾蒂各血管分支。超聲刀分離脾腎韌帶、脾胃韌帶上部、脾膈韌帶后切除脾臟。脾完整切除后裝入大標本袋中，鉗碎后經(jīng)D孔取出，也可以使用碎宮器將脾臟碎成條狀碎塊后取出。

賁門周圍血管離斷術(shù)：根據(jù)斷流術(shù)中是否離斷食管旁靜脈而將賁門周圍血管離斷術(shù)分為兩種。有多次硬化劑注射或套扎等內(nèi)科治療史，或賁門周圍粘連明顯者行非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。①非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)：將胃上提，從胃胰襞中分離出胃冠狀靜脈(胃左靜脈)主干和胃左動脈，近端上Hem-o-lok血管夾后近胃端用超聲刀離斷。其后游離腹段食管6～8 cm，所遇較大血管均Hem-o-lok夾閉后離斷，小血管超聲刀凝閉，包括胃短靜脈，胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支和異位食管支，胃后靜脈，以及與上述靜脈伴行的同名動脈和迷走神經(jīng)干。②選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)：在胃冠狀靜脈發(fā)出食管旁靜脈分支的遠端離斷胃冠狀靜脈及伴行的胃左動脈，保留其近端以及食管旁靜脈的完整。用超聲刀繼續(xù)分離胃后組織離斷胃后靜脈。緊貼胃壁向上分離，切開小網(wǎng)膜后分離食管右側(cè)，離斷胃膈韌帶及左膈下靜脈。離斷食管前漿膜后分離出賁門及食管，將胃底和食管向左上提，同時將左肝外葉向右頂起，超聲刀逐步離斷胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支等穿支靜脈。這樣將胃上半部、賁門及食管下段約6～8 cm充分游離后完成賁門周圍血管離斷術(shù)。

引流：生理鹽水沖洗腹腔，術(shù)野徹底止血，檢查無異常后在脾窩放引流管1條。

2 結(jié)果

45例均在全腔鏡下完成脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)(其中28例選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，20例二級脾蒂離斷)，其中1例因分離胃短靜脈撕裂出血改行手助完成。手術(shù)時間110～430 min，平均150 min。術(shù)中出血80～1200 ml，平均325 ml。42例術(shù)后24～48 h肛門排氣，3例術(shù)后72 h肛門排氣。1例術(shù)后7天因肝功能衰竭死亡。其余44例存活者，33例術(shù)后第2天下床活動并開始進食流質(zhì)食物。引流管術(shù)后第1天引流出淡紅色液體40～500 ml，后逐漸減少，于術(shù)后3～6 d拔引流管。其中11例術(shù)后腹水>500 ml，給予輸血漿、白蛋白、利尿等對癥處理，4～6 d腹水明顯減少后拔除引流管。2例術(shù)后6天出現(xiàn)血小板升高(>500×109/L)，予預防性抗凝治療，未出現(xiàn)門靜脈栓塞。無術(shù)后出血、脾窩感染、胰漏、膈下積液、左下肺不張及結(jié)腸損傷等并發(fā)癥。切口愈合好。44例術(shù)后住院時間8～20 d，平均10.6 d。

44例存活者術(shù)后1個月均檢查上消化道鋇餐或胃鏡，提示胃底食管靜脈曲張程度較術(shù)前減輕，其中5例由重度降為中度，其余均降為輕度。41例隨訪3～60個月，平均36個月，其中24例>36個月，失訪3例。脾功能亢進均完全緩解，血常規(guī)三系均正常。3例因再度酗酒在術(shù)后4、8、15個月再出血。2例分別在術(shù)后13、25個月復查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。隨訪期間無死亡病例。

3 討論

腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)存在操作空間小、止血困難、手術(shù)時間長等問題，是高風險手術(shù)。2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會將其列為手術(shù)禁忌[1]，建議用手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)行巨脾切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年國內(nèi)外已有不少腹腔鏡巨大脾臟切除的報道[2～5]。全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)與開腹手術(shù)相比，適應(yīng)證基本相似，只要無嚴重腹水、肝功能異常、脾功能亢進、肝性腦病等嚴重合并癥，一般患者均能耐受手術(shù)。

我們認為門靜脈高壓癥有出血史伴肝功能Child C級者，可先行保守支持治療，待生命體征平穩(wěn)或肝功能恢復至B級及以上后限期手術(shù)治療，以免再次大出血，或反復出血加重肝功能損害，失去手術(shù)搶救的時機。手術(shù)的關(guān)鍵之一是切除巨大的脾臟。我們的體會是，腹腔鏡脾切除前先分離并結(jié)扎脾動脈主干，脾體積會顯著縮小[2]，有助于顯露脾臟，增大操作空間，降低脾表面張力，增加脾臟自體血液回流，降低手術(shù)中意外出血的風險。接下來處理脾蒂是手術(shù)的另一個關(guān)鍵步驟，一般脾蒂處理方法有一級和二級脾蒂離斷法[6]。一級脾蒂離斷法是“先周圍，后中間”，即在離斷脾蒂前應(yīng)將脾周韌帶充分游離，將脾蒂主要血管全部置于切割縫合器標記線內(nèi)，并完全離斷。我們的體會是這種方法適用于脾臟最大徑不超過20 cm，上腹腔空間較大，游離脾臟后可以清晰顯露脾門者。Vecchio等[7]報道約75%的患者胰尾部距脾門不到1 cm，30%的患者胰尾緊貼脾門。對于脾門與胰尾緊貼，二級脾蒂血管分支分離困難，或曾行內(nèi)鏡下硬化止血治療而導致脾蒂周圍嚴重粘連者，也可以在分離脾周韌帶后使用Endo-GIA離斷脾蒂，完成脾切除。二級脾蒂離斷法切脾對于脾臟巨大，腹腔空間小，不易顯露、游離脾周韌帶者比較合適，手術(shù)順序采用“從前至后，自下而上”的方法精細分離、結(jié)扎各條脾蒂血管分支，再逐一游離脾周韌帶，這樣可以減少意外損傷胰尾造成胰漏的可能，減少術(shù)后脾熱的發(fā)生，還可降低手術(shù)費用，但是相對耗時。

在賁門周圍血管離斷術(shù)過程中，根據(jù)是否保留食管旁靜脈，可以分為非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)和選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)[8]。采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于完整保留冠狀靜脈-食管旁靜脈的連續(xù)性，徹底離斷食管旁靜脈向食管和胃發(fā)出的穿支靜脈[9]。我們一般采用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，因為腹腔鏡具有放大作用，只要操作仔細，容易發(fā)現(xiàn)增粗的食管旁靜脈和進入胃、食管的穿支靜脈，從而使腔鏡下保留食管旁靜脈和離斷各條穿支靜脈變得可行，在操作時緊貼胃壁和食管下段漿膜離斷各穿支血管，可以使手術(shù)安全、方便、快捷。如果有上腹部粘連、內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎止血史，食管下段及胃底的解剖結(jié)構(gòu)有可能受到破壞，難以實施選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，則可以選用非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，這樣可以減少消化道穿孔、漏和感染的幾率。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)保留人體代償性的合理的自然性分流，在緩解門靜脈系統(tǒng)高壓的同時，保持足夠的門靜脈灌注壓，起到分流加斷流的作用，既能有效降低門靜脈壓力，使肝功能不繼續(xù)惡化，又能減少食管胃底側(cè)支循環(huán)的建立和曲張靜脈的重新形成，減少術(shù)后再出血的發(fā)生[4]。

肝硬化門靜脈高壓癥患者合并膽囊結(jié)石較多，腹腔鏡同期手術(shù)需增加1～2個小孔就能完成膽囊切除術(shù)，是治療合并結(jié)石性膽囊炎的門脈高壓癥患者的良好選擇。

綜上所述，雖然腹腔鏡下巨脾切除術(shù)存在出血風險大、手術(shù)時間長、費用較高等情況，但術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短，且隨著技術(shù)水平的提高及腔鏡器械的進一步改進，腹腔鏡下巨脾切除將被更多術(shù)者接受，特別是腹腔鏡下選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，由于具有分流加斷流的作用，手術(shù)設(shè)計更為合理。只要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)安全可行，是治療門靜脈高壓癥的良好選擇之一。

1 Habermaiz B，Saueriand S，Decker G，et al.Laparoscopic spienectomy：the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)．Surg Endosc，2008，22(4)：821-848．

2 江 濤，李 平，周旭坤，等．腹腔鏡脾切除術(shù)26例報告．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(11)：976-978．

3 張 浩，董 科，俞小炯，等．完全性腹腔鏡脾切除術(shù)82例臨床分析．實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1)：150-152．

4 武步強，陳廣斌，李韶霞，等．腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的技術(shù)改進．中華普通外科雜志，2013，28(10):804-805．

5 鄧小耿，唐 晶，伍耀豪，等．改良腹腔鏡巨脾切除術(shù)治療兒童血液病的臨床研究．中華外科雜志，2013，51(9)：788-791．

6 彭淑牖，彭承宏，陳 力，等．避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)——二級脾蒂離斷法．中國實用外科雜志，1999，12(19)：758-759．

7 Vecchio R，Geiardi V，Intagliata E，et al．How to prevent intraoperative risk sand complicationsion in laparoscopic splenectomy．G Chir，2010，31(1-2)：55-61．

8 冷希圣．肝移植時代如何看待門靜脈高壓癥的斷流手術(shù)．中國現(xiàn)代普通外科進展，2007，10(1)：1-4.

9 楊 鎮(zhèn)．門靜脈高壓癥的最新外科治療．濟南：山東科學技術(shù)出版社，2005．426．

(修回日期：2015-03-25)

(責任編輯：王惠群)

Laparoscopic Splenectomy and Pericardial Devascularization for Portal Hypertension

XuJiwei,ZhangYaoming,SongYue,etal.

DepartmentHepatobiliarySurgeryⅡ,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514021,China

Correspondingauthor:XuJiwei,E-mail:javee@126.com

Objective To investigate the feasibility, safety, and effectiveness of laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization. Methods From March 2008 to June 2014, 45 patients with cirrhotic portal hypertension complicated with upper gastrointestinal bleeding and hypersplenism received selective or non-selective pericardial devascularization under laparoscopy in our hospital. Primary or secondary structures of the splenic pedicle were cut for splenectomy during the operation. Results The laparoscopic pericardial devascularization was successfully performed in all the 45 patients (the paraesophageal vessels were reserved in 28 of them). Hand-assisted procedure was required in 1 case. The mean operation time was 150 min (range, 110-430 min). The mean intraoperative blood loss was 325 ml (range, 80-1200 ml). One case of postoperative mortality occurred because of liver failure. The patients were discharged from hospital in 8-20 days after the operation (mean, 10.6 days). After that, 41 patients received follow-up observations for a mean of 36 months (range, 3-60 months). During the follow-up, three patients showed hemorrhage and two patients developed primary hepatocellular carcinoma. Conclusion Laparoscopic splenectomy and perieardial devascularization is feasible and effective on the condition that patients are properly selected.

Laparoscopy; Pericardial devascularization; Portal hypertension; Hepersplenism; Splenectomy

R657.3+4

A

1009-6604(2015)07-0601-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.006

2014-12-03)

* 通訊作者，E-mail：javee@126.com