吳鳳嘉

讀《醫(yī)林改錯》, 用“血府逐瘀”

吳鳳嘉

介紹作者熟讀《醫(yī)林改錯》后的心得體會, 闡述“讀經(jīng)典做臨床”的重要性。附以醫(yī)案說明血府逐瘀湯臨床應(yīng)用的廣泛性, 證實(shí)其值得進(jìn)一步研究、探索。

血府逐瘀湯；醫(yī)林改錯；體會

《醫(yī)林改錯》成書于道光庚寅年(1830年), 是王清任生前僅有的著作；是他訪驗(yàn)臟腑42年嘔心瀝血之作；也是在我國中醫(yī)解剖學(xué)上具有重大革新意義的著作[1]。書中創(chuàng)立了五大活血化瘀之名方, 血府逐瘀湯就是其中之一。作者在熟讀了《醫(yī)林改錯》原著后, 理解了其最為擅長的活血化瘀的立法和組方思路, 在臨床實(shí)踐中應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療許多中醫(yī)辨證為血瘀證的疾病, 如頭痛、失眠、胸痹、汗證、呃逆、郁癥、癲癇、婦人月經(jīng)病等, 均取得了滿意的療效,現(xiàn)隅舉幾例。

1 臨床資料

1.1 失眠 患者, 女, 56歲, 退休工人, 2009年4月5日就診。2個月前母親離世, 心情不佳, 繼而失眠, 現(xiàn)每晚最多睡2～3 h, 多夢, 白天神疲乏力, 頭暈。曾西醫(yī)就診, 診斷為失眠癥, 曾口服地西泮片及中藥安神補(bǔ)腦液治療, 效果不佳, 為求中醫(yī)診療來診。證見：面色晦暗無澤, 眼周發(fā)黑, 舌質(zhì)暗,舌兩旁有瘀斑, 少苔, 脈弦細(xì)。予診斷為失眠(瘀血內(nèi)阻型)。處方：桃仁20 g, 紅花15 g, 當(dāng)歸15 g, 生地15 g, 牛膝15 g, 赤芍10 g, 枳殼10 g, 川芎10 g, 夜交藤10 g, 桔梗8 g, 柴胡8 g,甘草5 g, 琥珀粉3 g(沖服), 水煎服, 1劑/d, 共10劑。2009年4月15日復(fù)診, 服藥后最多睡4～5 h/晚, 夢較前減少, 神疲乏力, 頭暈等癥狀減輕。效不更方, 囑繼續(xù)服用上方5劑。2009年4月20日三診, 服藥后最多睡6～7 h/晚, 無夢, 神疲乏力、頭暈等癥狀明顯減輕。證見：面色暗, 眼周略黑, 舌質(zhì)暗紅, 舌兩旁有瘀點(diǎn), 薄白苔, 脈弦。予上方減琥珀、夜交藤再服5劑鞏固療效, 6個月后隨訪, 病情無復(fù)發(fā)。

按：本病案中患者有明顯的情志因素致病原因, 失去親人后肝郁氣滯, 日久則血瘀, 瘀血內(nèi)阻, 氣血不能上奉, 心神失養(yǎng), 故見失眠、多夢、頭暈、神疲。舌質(zhì)暗, 有瘀斑, 脈弦細(xì)為瘀血之證候。正如《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯所治之癥目—不眠云：“夜不能睡, 用安神養(yǎng)血藥治之不效者, 此方若神”[1]。方中加用琥珀粉以重鎮(zhèn)安神, 活血化瘀；加用夜交藤以寧心安神, 共奏活血化瘀、寧心安神之效。

1.2 內(nèi)傷發(fā)熱 患者, 女, 46歲, 農(nóng)民, 本院呼吸科住院患者, 自覺午后胸腔內(nèi)發(fā)熱病史2年。測體溫不高, 口干舌燥,不欲飲, 胸中時有悶痛, 無盜汗。2012年7月10日會診, 證見：面色晦暗無澤, 唇青, 舌質(zhì)暗, 舌尖瘀斑, 少苔, 脈弦澀。查心電圖：正常；血常規(guī)：正常；C反應(yīng)蛋白：正常；尿常規(guī)：正常；胸片：未見異常。辨證后診斷為內(nèi)傷發(fā)熱(瘀血內(nèi)阻型)。予血府逐瘀湯口服, 處方如下：桃仁15 g, 紅花15 g,當(dāng)歸15 g, 生地20 g, 牛膝15 g, 赤芍10 g, 枳殼10 g, 川芎10 g,桔梗8 g, 柴胡8 g, 甘草5 g。水煎服, 1劑/d, 共5劑。5 d后復(fù)診, 發(fā)熱癥狀明顯減輕, 胸中悶痛癥狀消失, 予前方繼服5劑。7月20日復(fù)診, 患者午后無發(fā)熱, 出院。

按：該患者勞倦過度, 氣滯血瘀, 瘀血阻滯經(jīng)絡(luò), 氣血運(yùn)行不暢, 壅遏不通, 瘀而發(fā)熱。瘀血內(nèi)阻, 氣不化津, 津不上承, 故口干；但本不乏水, 乃氣化不行, 故不欲飲。舌質(zhì)暗,尖有瘀點(diǎn), 脈弦澀為瘀血之證候。《靈樞》中云：“營血稽留于經(jīng)脈之中, 則血泣而不行, 不行則衛(wèi)氣從之而不通, 壅遏而不得行, 故熱”[2]。 《醫(yī)林改錯·氣血和脈說》中云：“后半日發(fā)燒, 前半夜更甚, 后半夜輕, 前半日不燒, 此是血府血瘀?！?故以血府逐瘀湯治之, 十劑乃愈。

1.3 偏頭痛 患者, 女, 55歲, 教師, 2013年10月12日初診。3年無明顯誘因出現(xiàn)頭痛, 以左側(cè)為重, 呈陣發(fā)性, 發(fā)作2～3次/月, 發(fā)作時疼痛性質(zhì)為針刺樣, 疼痛難忍, 伴有惡心,無嘔吐。曾西醫(yī)就診, 診斷為偏頭痛, 予鹽酸氟桂利嗪膠囊及止痛片等西藥口服, 效果不佳, 自服“正天丸”等中成藥,效果亦不佳。為求中醫(yī)治療來診。證見：面色晦暗, 尤以兩眶暗色為重, 舌質(zhì)暗, 舌旁有瘀斑, 少苔, 脈弦而有力。辨證后中醫(yī)診斷為頭痛(瘀血阻絡(luò)型)。予血府逐瘀湯加減口服,處方如下：桃仁15 g, 紅花15 g, 當(dāng)歸15 g, 生地15 g, 牛膝15 g,赤芍10 g, 枳殼10 g, 川芎10 g, 桔梗10 g, 柴胡15 g, 全蝎10 g, 黃芩15 g, 細(xì)辛3 g, 甘草10 g。水煎服, 1劑/d, 共10劑。10月22日復(fù)診, 頭痛發(fā)作1次, 疼痛較前減輕, 可忍受, 無惡心。效不更方, 予前方繼服10劑。11月2日復(fù)診, 頭痛未發(fā)作,面色較前有光澤, 兩眶暗色消退, 舌上瘀點(diǎn), 脈平和。隨訪6個月, 頭痛未發(fā)作。

按：該患者久病入絡(luò), 絡(luò)行不暢, 血瘀氣滯, 脈絡(luò)失養(yǎng)而頭痛?！夺t(yī)林改錯》中云：“查頭痛者, 無表證, 無里證,無氣虛痰飲等癥, 忽犯忽好, 百方不效, 用此方一劑而愈”[1]。故用血府逐瘀湯加減治療。方中柴胡、黃芩為少陽經(jīng)引經(jīng)藥,全蝎通絡(luò)止痛、細(xì)辛祛風(fēng)止痛。共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效。

2 討論

上述病案, 癥狀迥異, 然病機(jī)相同, 均為血瘀致病, 故中醫(yī)“異病同治”, 均用血府逐瘀湯加減治療, 療如桴鼓。血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、牛膝、赤芍、枳殼、川芎、桔梗、柴胡、甘草組成。主治“胸中血府血瘀”之證。該方的配伍不僅體現(xiàn)了氣血雙調(diào), 活中寓補(bǔ), 升降同施的特點(diǎn), 又包含有現(xiàn)代藥理學(xué)聯(lián)合用藥的內(nèi)涵, 充分展示了中醫(yī)藥物配伍理論的博大精深[3]。

古往今來, 賢哲名醫(yī)均是熟諳經(jīng)典, 勤于臨證。作者認(rèn)為所有岐黃后人一定要多讀經(jīng)典著作, 并且在臨證中多實(shí)踐,不斷繼承先人的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn), 運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去；但也應(yīng)學(xué)習(xí)王清任師古不泥, 敢于“改錯”、勇于創(chuàng)新的精神, 從實(shí)踐中尋求真知。

[1]王亞平. 讀《醫(yī)林改錯》臨證心得-血府逐瘀湯的臨床應(yīng)用.中醫(yī)藥通報, 2006， 5(5):28-30

[2]黃作陳. 劉衡如《靈樞經(jīng)》校注的成就. 中醫(yī)藥文化, 2008, 3(1): 50-51.

[3]雷燕, 王軍輝, 李忠文.血府逐瘀湯組方配伍及加減運(yùn)用的實(shí)驗(yàn)研究概述.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志, 2001, 7(6):57-58.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.195

2015-05-29]

113004 遼寧省撫順市第三醫(yī)院中醫(yī)科