林 燕 張發(fā)欽 侯仲佺

(廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院消化內(nèi)科，福州 350007)

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·臨床研究·

雙鏡聯(lián)合結(jié)腸手術(shù)32例

林 燕 張發(fā)欽*侯仲佺

(廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院消化內(nèi)科，福州 350007)

目的 探討雙鏡聯(lián)合結(jié)腸手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析2011年1月～2014年6月32例雙鏡聯(lián)合結(jié)腸手術(shù)的臨床資料，包括內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)(術(shù)中內(nèi)鏡輔助定位結(jié)腸病灶，行腹腔鏡結(jié)腸腸段切除術(shù)或腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù))25例和腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)(術(shù)中腹腔鏡監(jiān)視下行內(nèi)鏡手術(shù)切除病灶)7例。 結(jié)果 內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)25例，其中內(nèi)鏡輔助腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)20例，內(nèi)鏡輔助腹腔鏡結(jié)腸腸段切除術(shù)5例。內(nèi)鏡輔助定位成功率100%(25/25)，腹腔鏡下腸段切除、重建和淋巴結(jié)清掃，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。25例隨訪6～48個(gè)月，中位時(shí)間30個(gè)月，1例死于心肌梗死，24例存活，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)7例，其中腹腔鏡輔助內(nèi)鏡結(jié)腸黏膜下剝離術(shù)(ESD)3例，腹腔鏡輔助內(nèi)鏡結(jié)腸黏膜切除術(shù)(EMR)2例，腹腔鏡輔助內(nèi)鏡結(jié)腸息肉切除術(shù)2例，1例ESD術(shù)中并發(fā)穿孔，行腹腔鏡下結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。7例隨訪9～36個(gè)月，中位時(shí)間24個(gè)月，無(wú)死亡，未見(jiàn)復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移征象。 結(jié)論 雙鏡聯(lián)合結(jié)腸手術(shù)可充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，提高手術(shù)安全性，腹腔鏡和內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)良好的協(xié)作與配合有助于提高雙鏡手術(shù)成功率。

腹腔鏡； 內(nèi)鏡； 結(jié)腸手術(shù)

雙鏡聯(lián)合技術(shù)，即腹腔鏡與軟鏡內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的融合雙鏡各自優(yōu)勢(shì)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、擴(kuò)大應(yīng)用領(lǐng)域的微創(chuàng)新技術(shù)[1]。雙鏡聯(lián)合技術(shù)通常需要在腹腔鏡、內(nèi)鏡、麻醉等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)的協(xié)作配合下完成，因此，良好的協(xié)作團(tuán)隊(duì)、優(yōu)化的操作流程和科學(xué)的管理對(duì)雙鏡聯(lián)合技術(shù)的順利開(kāi)展起到重要作用。2011年1月～2014年6月我科施行雙鏡聯(lián)合結(jié)腸手術(shù)32例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男20例，女12例。年齡28～65歲，中位年齡52.5歲。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部不適18例，腹瀉或黏液便8例，黑便6例。術(shù)前經(jīng)腸鏡、超聲內(nèi)鏡和CT評(píng)估，腸鏡通過(guò)順利，可見(jiàn)息肉樣隆起型病變22例，菜花樣病灶5例，平坦型病灶4例，多發(fā)息肉樣病變1例。超聲內(nèi)鏡檢查示腫物均局限于黏膜層、黏膜下層或肌層，未侵犯漿膜層，未見(jiàn)明顯腫大區(qū)域淋巴結(jié)。CT檢查未見(jiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)前內(nèi)鏡活檢病理診斷為高、中分化腺癌15例，癌前病變(上皮內(nèi)瘤變)9例，結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，結(jié)腸腺瘤型息肉3例。病灶最大徑0.6～2.5 cm，平均1.2 cm。病灶位于回盲部4例，升結(jié)腸5例，結(jié)腸肝曲5例，橫結(jié)腸4例，結(jié)腸脾曲6例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸5例。腺癌、癌前病變、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，均為單一病灶，均未侵犯漿膜層；結(jié)腸腺瘤型息肉多發(fā)病灶1例，最大直徑2.0 cm，病灶局限于升結(jié)腸；結(jié)腸腺瘤型息肉單發(fā)病灶2例，位置特殊，位于腸管轉(zhuǎn)彎或黏膜皺襞內(nèi)，單純內(nèi)鏡切除困難，直徑1.0、1.5 cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)主要適用于術(shù)前病理證實(shí)為腺癌、癌前病變(高、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)和最大徑>1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，同時(shí)超聲內(nèi)鏡評(píng)估未侵犯至漿膜層，以及多發(fā)性息肉者。腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)主要適用于最大徑<1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和不適宜在單純內(nèi)鏡下切除的腺瘤性息肉。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù) 取Trendelenburg體位，CO2建立氣腹，四孔法。①腹腔鏡探查：腹腔鏡組手術(shù)人員(腹腔鏡組)先常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查。②內(nèi)鏡輔助定位：腹腔鏡組探查確認(rèn)單純腹腔鏡難以定位病灶時(shí)，先行腸鉗于距回盲瓣15 cm處夾閉末端回腸。隨后腸鏡組手術(shù)人員(內(nèi)鏡組)將電子腸鏡經(jīng)肛門(mén)送至回盲部，行全結(jié)腸內(nèi)探查。內(nèi)鏡組發(fā)現(xiàn)病灶后，通過(guò)腸鏡燈光引導(dǎo)的透照法或?qū)Σ≡钪苓吥c管內(nèi)腔的“頂”、“拉”等指示性動(dòng)作來(lái)輔助腹腔鏡組定位病灶。腹腔鏡組明確病灶位置后借助腹腔鏡器械在病灶處腸壁漿膜層用縫線進(jìn)行標(biāo)記腫瘤近遠(yuǎn)端，或通過(guò)內(nèi)鏡組于病灶周邊腸壁黏膜下注射美藍(lán)、納米炭等有色染料來(lái)定位。③腹腔鏡手術(shù)：游離腸段，進(jìn)行結(jié)腸腸段切除吻合術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[2]。

1.2.2 腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù) 取Trendelenburg體位。先建立CO2氣腹，經(jīng)臍單孔法置入腹腔鏡，再經(jīng)肛門(mén)置入腸鏡。①腹腔鏡探查：再次明確有無(wú)肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶周?chē)袩o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②腹腔鏡下內(nèi)鏡手術(shù)：腹腔鏡探查后，先行腸鉗于距回盲瓣15 cm處夾閉末端回腸。隨后腸鏡組將電子腸鏡經(jīng)肛門(mén)快速送至回盲部，行全結(jié)腸內(nèi)探查。尋找并確認(rèn)病灶后，采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submueosal dissection, ESD)完整切除病灶(標(biāo)記、黏膜下注射、切開(kāi)病變外側(cè)緣黏膜、剝離病變、創(chuàng)面處理)[3]。腹腔鏡下監(jiān)視內(nèi)鏡操作處腸管漿膜層是否完好，一旦出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，及時(shí)在腸壁薄弱處予以縫合、加固等補(bǔ)救性處理。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)25例，其中內(nèi)鏡輔助腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)20例，內(nèi)鏡輔助腹腔鏡結(jié)腸腸段切除術(shù)5例。內(nèi)鏡輔助定位成功率100%(25/25)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。20例內(nèi)鏡輔助腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間75～180 min，平均96 min；術(shù)中出血量30～150 ml，平均55 ml。術(shù)后病理證實(shí)切緣均陰性，淋巴結(jié)清掃12～24個(gè)，平均17個(gè)，18例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)，2例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1，1/15和2/18)。5例內(nèi)鏡輔助腹腔鏡結(jié)腸腸段切除術(shù)手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均66 min；術(shù)中出血量20～50 ml，平均30 ml。均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理：浸潤(rùn)性腺癌20例(8例T1N0M0，10例T2N0M0，2例T2N1M0)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變4例(TisN0M0)和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例(G2級(jí))。25例隨訪6～48個(gè)月，中位時(shí)間30個(gè)月，1例死于心肌梗塞，24例存活，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。

腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)7例，包括腹腔鏡輔助ESD 3例，腹腔鏡輔助EMR 2例，腹腔鏡輔助內(nèi)鏡結(jié)腸息肉切除術(shù)2例。腹腔鏡輔助ESD手術(shù)時(shí)間分別為60、70、90 min；術(shù)中出血量分別20、20、50 ml。腹腔鏡輔助EMR手術(shù)時(shí)間分別為45、55 min，術(shù)中出血量均為10 ml。腹腔鏡輔助內(nèi)鏡結(jié)腸息肉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間分別為30、35 min，術(shù)中出血量均為5 ml。6例腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)程順利，1例ESD術(shù)中并發(fā)穿孔，行腹腔鏡下結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后病理：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例(G1級(jí))，腺瘤性息肉3例(1～2級(jí))，標(biāo)本完整、切緣陰性，均未發(fā)生病灶殘留情況。7例隨訪9～36個(gè)月，中位時(shí)間24個(gè)月，無(wú)死亡，未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

目前，雙鏡聯(lián)合胃腸道手術(shù)主要有2種形式，即內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)。前者是在術(shù)中內(nèi)鏡輔助定位病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，后者是在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，同時(shí)腹腔鏡還能對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥如穿孔、出血等進(jìn)行補(bǔ)救性處理，或進(jìn)行必要追加手術(shù)如胃腸切除和(或)淋巴結(jié)清掃。臨床實(shí)踐已證實(shí)雙鏡聯(lián)合技術(shù)可聯(lián)合腹腔鏡和內(nèi)鏡兩者的優(yōu)勢(shì)，增加治療的安全性和適用范圍，提供“合理而有效”的治療，又能最大程度地減小創(chuàng)傷[1]。但多數(shù)文獻(xiàn)[4～7]只側(cè)重于適應(yīng)證選擇和臨床療效的報(bào)道，較少涉及技術(shù)方法和配合技巧，本文從多學(xué)科協(xié)作配合的角度，闡述雙鏡聯(lián)合手術(shù)的配合與技巧。

雙鏡聯(lián)合技術(shù)通常先建立氣腹并行腹腔鏡探查，應(yīng)避免先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以防內(nèi)鏡檢查后胃腸管脹氣，影響腹腔鏡穿刺的安全性及后續(xù)操作術(shù)野，甚至造成腹腔內(nèi)組織臟器的損傷。內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為主，內(nèi)鏡輔助定位病灶，必要時(shí)輔助腹腔鏡對(duì)腸段的游離，如開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)初期，或病灶位于結(jié)腸肝曲或脾曲，術(shù)中內(nèi)鏡組可通過(guò)對(duì)腸管的反向牽拉來(lái)暴露術(shù)野，以便腹腔鏡下游離周?chē)鼓藕透綄夙g帶組織，并可減少分離過(guò)程中損傷肝脾等周邊臟器的風(fēng)險(xiǎn)[2]。腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)以內(nèi)鏡手術(shù)為主，腹腔鏡輔助監(jiān)視內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行補(bǔ)救性處理。同時(shí)，腹腔鏡可適當(dāng)游離內(nèi)鏡手術(shù)區(qū)域所在的部分腸段，以利于內(nèi)鏡下手術(shù)操作，腹腔鏡組也可通過(guò)器械“頂”、“拉”所在腸管予以輔助暴露內(nèi)鏡術(shù)野。另外，必要時(shí)腹腔鏡也可以進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或追加腸段切除術(shù)[3]。

內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)主要適用于術(shù)前病理證實(shí)為腺癌、癌前病變(高、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)和最大徑超過(guò)1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，同時(shí)超聲內(nèi)鏡評(píng)估未侵犯至漿膜層者，以及多發(fā)性息肉局限于某個(gè)腸段者。由于腹腔鏡下缺乏手的觸覺(jué)，對(duì)于漿膜面完好的病灶定位困難，通過(guò)借助于內(nèi)鏡的輔助定位，可以提高腹腔鏡手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性，避免手術(shù)切除的盲目性，同時(shí)相對(duì)以往開(kāi)放手術(shù)而言，又達(dá)到了微創(chuàng)效果。我們臨床實(shí)踐體會(huì)，對(duì)于術(shù)前診斷為癌前病變或早期癌的部分結(jié)腸病變，術(shù)后病理分期往往超出術(shù)前的分期級(jí)別，因此，對(duì)于術(shù)前評(píng)估為癌前病變特別是早期癌的患者，更適宜進(jìn)行以腹腔鏡為主的雙鏡聯(lián)合手術(shù)，盡量避免內(nèi)鏡下切除，以避免出現(xiàn)因手術(shù)范圍過(guò)小而術(shù)后再次追加手術(shù)的尷尬局面。

腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)主要適用于基底較寬、直徑較大或無(wú)蒂的息肉，單純內(nèi)鏡下手術(shù)存在較高出血、穿孔或腫瘤殘留等風(fēng)險(xiǎn)[8]；或者最大徑未超過(guò)1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[9]，但因位置特殊如位于結(jié)腸黏膜皺褶處(結(jié)腸肝曲、脾曲和回盲部)單純內(nèi)鏡視角不佳、無(wú)法完整暴露而不適宜單純內(nèi)鏡下切除者，以及EMR、ESD初學(xué)階段的保駕護(hù)航。通過(guò)腹腔鏡的監(jiān)視和輔助暴露，保證了內(nèi)鏡手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)對(duì)于一旦出現(xiàn)的內(nèi)鏡并發(fā)癥，如出血、穿孔和癌殘留，腹腔鏡還可以進(jìn)行補(bǔ)救性追加手術(shù)，包括對(duì)漿肌層的縫合加固，以及必要時(shí)的腸段切除和區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。我們體會(huì)無(wú)蒂或亞蒂息肉的處理，難以圈套，同時(shí)電凝時(shí)間過(guò)久容易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥，EMR和ESD技術(shù)相對(duì)安全有效，在EMR和ESD初學(xué)階段可以通過(guò)術(shù)中聯(lián)合腹腔鏡來(lái)保駕護(hù)航，增加內(nèi)鏡操作的安全性。

目前，國(guó)內(nèi)消化內(nèi)鏡技術(shù)通常掌握在消化內(nèi)科醫(yī)師手中，腹腔鏡技術(shù)歸屬于普通外科和胃腸外科醫(yī)師。因此，開(kāi)展雙鏡聯(lián)合技術(shù)必須依賴于消化內(nèi)鏡和腹腔鏡團(tuán)隊(duì)的協(xié)作完成，同時(shí)也離不開(kāi)麻醉科、手術(shù)室的密切配合[10，11]。我們?cè)谇捌趯?shí)踐過(guò)程中，切身體會(huì)到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的良好協(xié)作對(duì)于雙鏡聯(lián)合技術(shù)的開(kāi)展和順利實(shí)施具有極其重要的意義，任何一方配合上出現(xiàn)問(wèn)題，都有可能影響到手術(shù)順利進(jìn)行和手術(shù)質(zhì)量。在理念和管理方面，我們有以下兩點(diǎn)體會(huì)：首先，一體化手術(shù)室的建立可以為雙鏡聯(lián)合技術(shù)的開(kāi)展提供便利條件，包括有內(nèi)鏡、腹腔鏡設(shè)備和器械配備齊全的一體化手術(shù)室，有利于雙鏡聯(lián)合技術(shù)有序、高效的開(kāi)展；另外，組建固定的協(xié)作團(tuán)隊(duì)有助于提高手術(shù)安全性并保障手術(shù)質(zhì)量。由技術(shù)嫻熟的消化內(nèi)鏡、腹腔鏡和麻醉科組成多學(xué)科之間固定的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，可以縮短學(xué)習(xí)曲線，加快配合上默契感的形成，進(jìn)而提高雙鏡聯(lián)合技術(shù)的安全性和高效性。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.雙鏡聯(lián)合胃腸道手術(shù)技術(shù)專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(8):667-668.

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(修回日期：2015-06-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Combined Laparoscopic-endoscopic Procedure for Colon Tumor：Report of 32 Cases

LinYan,ZhangFaqin,HouZhongquan.

DepartmentofGastroenterology,FuzhouSecondAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Fuzhou350007,China

Correspondingauthor:ZhangFaqin,E-mail: 150606025@qq.com

Objective To investigate the experience of combined laparoscopic-endoscopic procedure for colon tumor. Methods Clinical data of 32 cases of colon tumor receiving combined laparoscopic-endoscopic procedure from January 2011 to June 2014 were analyzed retrospectively, including 25 cases of endoscopic assisted laparoscopic operation (laparoscopic resection of colon segment or laparoscopic radical resection of colon cancer with positioning of colonic lesions by endoscopy) and 7 cases of laparoscopic assisted endoscopic operation (intraoperative endoscopic resection under the monitor of laparoscopy). Results Twenty-five cases were performed endoscopic-assisted laparoscopic surgery, including endoscopic-assisted laparoscopic radical resection for colon cancer in 20 cases and endoscopic-assisted laparoscopic segmental resection of colon in 5 cases. The combined procedure contained endoscopic-assisted positioning lesions, laparoscopic bowel resection and reconstruction, and lymph node dissection. The success rate of endoscopic-assisted positioning was 100% (25/25). No conversion to laparotomy was required. No surgical complications occurred. Follow-up for 6-48 months (median, 30 months) in 25 cases found no signs of recurrence and metastasis. One patient died of myocardial infarction and the remaining 24 patients survived. Seven cases were performed laparoscopic-assisted endoscopic surgery, including laparoscopic-assisted endoscopic submucosal dissection colon (ESD) in 3 cases, laparoscopic-assisted endoscopic mucosal resection (EMR) in 2 cases, and laparoscopic-assisted endoscopic polypectomy in 2 cases. Intestinal perforation occurred during the operation in 1 case of ESD, which was given a laparoscopic colon perforation repair. Follow-up for 9-36 months (median, 24 months) in 7 cases showed no deaths or signs of recurrence and metastasis. Conclusion Combined laparoscopic-endoscopic procedure has advantages of both laparoscopy and endoscopy to improve surgical safety, on the basis of good cooperation of laparoscopic and endoscopic teams.

Laparoscopy; Endoscopy; Colon surgery

R656.9

A

1009-6604(2015)08-0714-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.013

2014-11-18)

* 通訊作者，E-mail: 150606025@qq.com