黃華儀 羅月明 許 茵

(廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科，清遠(yuǎn) 511500)

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·臨床研究·

宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠34例臨床分析

黃華儀*羅月明 許 茵

(廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科，清遠(yuǎn) 511500)

目的 探討宮腔鏡治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 2012年4月～2014年10月，對34例內(nèi)生型CSP采用宮腔鏡手術(shù)治療，其中7例行宮腔鏡下清宮術(shù)，27例行子宮動(dòng)脈栓塞后宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查血β-hCG及B超。 結(jié)果 34例CSP均1次手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間(17.5±3.5)min，術(shù)中出血量(17.5±7.5)ml，總住院時(shí)間4～5 d，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后28天內(nèi)血β-hCG均下降至正常，2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮。 結(jié)論宮腔鏡手術(shù)治療CSP具有可視性好，出血少，操作簡單，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。

瘢痕妊娠； 宮腔鏡手術(shù)； 介入治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。既往臨床少見，但隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，尤其是近10余年其發(fā)生率呈明顯上升趨勢[1]。對CSP進(jìn)行早期診斷較為困難，一旦確診應(yīng)及時(shí)處理，若處理不當(dāng)，可引起子宮破裂以及難以控制的大出血，甚至危及生命。目前對該病的治療尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院2012年4月～2014年10月對34例內(nèi)生型CSP采取宮腔鏡手術(shù)治療，均取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，年齡20～42歲，平均28歲。孕次2～10次，平均3.5次。均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中1次31例(91.2%)，2次3例(8.8%)。距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月～12年，平均3.5年。停經(jīng)時(shí)間41～63 d，平均52 d。均有陰道流血，其中25例僅有少許陰道流血，9例陰道流血如月經(jīng)量。11例伴腹痛。術(shù)前均行經(jīng)陰道三維超聲檢查，示瘢痕處子宮肌層厚度2.0～5.3 mm，平均3.2 mm，27例瘢痕處局部肌層可探及豐富的高速低阻力的環(huán)狀血流。孕囊最長徑2.0～5.5 cm，平均3.5 cm，其中15例僅有部分孕囊附著于瘢痕處，19例孕囊完全附著于瘢痕處。7例未見明顯胚芽及心管搏動(dòng)，6例可見胚芽，21例可見明顯心管搏動(dòng)。血β-hCG 1080～24 000 IU/L，平均5477.5 IU/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)病史；②停經(jīng)后陰道流血，伴或不伴下腹部疼痛；③符合Godin陰道彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；④子宮瘢痕處肌層厚度≥2.0 mm；⑤臨床分型為內(nèi)生型[4]。排除停經(jīng)超過8周、包塊>4 cm、出血多、外生型CSP。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片及常規(guī)婦科檢查，常規(guī)備血，開放靜脈通道，備開腹手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 血β-hCG<2000 IU/L、孕囊<3.0 cm、未見明顯胎心搏動(dòng)、病灶附著處子宮肌層血流不豐富者直接行宮腔鏡下清宮術(shù)，否則術(shù)前先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后48 h內(nèi)行宮腔鏡下清宮術(shù)。①宮腔鏡下清宮術(shù)：丙泊酚靜脈麻醉，采用德國STORZ宮腔檢查鏡首先觀察宮腔形態(tài)及妊娠的部位，明確內(nèi)生型CSP診斷，并了解包塊大小。撤出宮腔檢查鏡。如果為完整的孕囊，先用血管鉗或環(huán)鉤破膜，立即靜滴縮宮素20 U或?qū)m頸注射縮宮素10 U，按常規(guī)負(fù)壓吸引行清宮術(shù)。再次置入宮腔檢查鏡檢查妊娠組織物殘留情況，若存在組織物殘留，則再次搔刮病灶部位，直至完全清除妊娠組織物。若病灶與子宮肌層粘連緊密，可行宮腔鏡電切術(shù)。病灶部位若有出血，可在宮腔鏡下電凝止血，若出血較多，可留置氣囊尿管，注水5～6 ml(根據(jù)宮腔大小)使水囊緊密壓迫出血灶，24～48 h后取出。②子宮動(dòng)脈栓塞后宮腔鏡下清宮術(shù)：先經(jīng)股動(dòng)脈行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后12～24 h復(fù)查B超觀察病灶血流的變化，若復(fù)查B超示病灶處血流減少提示病灶點(diǎn)狀血流或血流減少70%以上，則48 h內(nèi)按上述方法行宮腔鏡下清宮術(shù)。術(shù)后所有清除組織物均送病理檢查，并常規(guī)加強(qiáng)宮縮治療。術(shù)后第1天復(fù)查血β-hCG，若下降幅度較宮腔鏡手術(shù)前水平>50%，陰道流血少，則可在術(shù)后48 h后出院，我院?？崎T診復(fù)診，每周復(fù)查血β-hCG及B超，直至血β-hCG連續(xù)2次正常，B超示子宮恢復(fù)正常及月經(jīng)復(fù)潮。

2 結(jié)果

34例內(nèi)生型CSP手術(shù)均順利完成，其中7例行宮腔鏡下清宮術(shù)，27例行子宮動(dòng)脈栓塞后宮腔鏡下清宮術(shù)。4例因?qū)m腔鏡下見瘢痕凹陷較明顯，行宮腔鏡電切術(shù)對瘢痕予以修整。8例病灶處活動(dòng)性出血，行宮腔鏡下電凝止血，其中2例為術(shù)前未行介入栓塞治療者，術(shù)中出血較多(分別為80 ml及100 ml)，電凝后仍可見活動(dòng)性出血，子宮收縮欠佳，在宮腔內(nèi)放置氣囊尿管，于術(shù)后24 h拔除，未見明顯陰道流血。清除組織物送病理檢查均可見明顯絨毛組織。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間10～45 min，(17.5±3.5)min；術(shù)中出血量10～100 ml，(17.5±7.5)ml；總住院時(shí)間4～5 d。術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)性下腹部疼痛、大出血、再次手術(shù)或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第1天血β-hCG下降幅度較術(shù)前均≥50%，出院后每周復(fù)查血β-hCG及B超，血β-hCG均在28天內(nèi)降至正常，其中28例(85.3%)術(shù)后14天內(nèi)降至正常，6例15～28天降至正常，復(fù)查B超示宮腔內(nèi)未見包塊及異常肌層血流信號(hào)。34例門診隨訪至3個(gè)月，均在2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮。

3 討論

CSP的發(fā)病機(jī)制目前尚不確切，普遍認(rèn)為與子宮內(nèi)膜損傷、子宮切口愈合不良有關(guān)[5]。嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮破裂，病情較為兇險(xiǎn)，故一旦確診為CSP時(shí)必須及時(shí)終止妊娠。CSP患者大多數(shù)有停經(jīng)史，且在停經(jīng)期間出現(xiàn)陰道流血，量可多可少，伴或不伴下腹部疼痛。其發(fā)病隱匿，早期診斷較為困難，主要依靠輔助檢查。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷CSP的主要手段，敏感性可達(dá)84.6%[6]。1997年Godin等[3]提出了CSP的陰道彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)無妊娠依據(jù)；②子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；④孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有凹陷。血β-hCG及孕酮可作為了解滋養(yǎng)細(xì)胞活性、監(jiān)測療效及病情變化和隨訪的重要指標(biāo)。復(fù)雜病例可輔以MRI、宮腔鏡或腹腔鏡輔助診斷。

臨床上CSP分為內(nèi)生型及外生型[1]。內(nèi)生型是指部分或完全種植在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，囊胚整體朝著宮腔方向生長，可妊娠至中、晚期，但常常發(fā)生胎盤植入而導(dǎo)致大出血；而外生型是指完全種植在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，囊胚朝著膀胱及腹腔生長，妊娠早期即可發(fā)生大出血，甚至子宮破裂。

目前尚無針對CSP的規(guī)范化治療方案，主要遵循的原則為：在保障患者生命安全的情況下清除妊娠組織物，盡量保留生殖功能[7]。目前治療CSP的方法有藥物殺胚治療、子宮動(dòng)脈栓塞治療、B超監(jiān)視下或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)、經(jīng)腹或經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡妊娠病灶清除術(shù)、全子宮切除術(shù)及綜合治療。各種方法均有利弊，方法的選擇應(yīng)綜合患者血β-hCG水平、臨床分型、孕囊大小、有無胎心搏動(dòng)、子宮瘢痕處肌層厚度、血流情況以及患者的一般情況。

宮腔鏡主要的優(yōu)點(diǎn)有：①可清楚地觀察到整個(gè)宮腔的情況，明確妊娠囊大小、附著部位及其附近血流情況，以便選擇合適的手術(shù)方法，準(zhǔn)確剝離妊娠囊，減少出血，若出血多，亦可鏡下電凝止血；②能夠成功清除妊娠組織物，避免組織物殘留、持續(xù)性瘢痕妊娠；③避免盲目清宮造成的其他部位損傷、穿孔；④同時(shí)可在宮腔鏡下對子宮切口瘢痕進(jìn)行修整，減少同一部位再次瘢痕妊娠幾率[8]；⑤操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短。本組采用宮腔鏡手術(shù)治療的34例內(nèi)生型CSP均取得成功，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，提示宮腔鏡治療內(nèi)生型CSP是可行的。

但CSP本身危險(xiǎn)性高，若處理不當(dāng)，可引起子宮破裂、難以控制的大出血，甚至切除子宮。我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。患者生命體征平穩(wěn)，無其他嚴(yán)重合并癥，無宮腔鏡操作禁忌證，臨床分型為內(nèi)生型，妊娠囊附著處子宮肌層厚度≥2.0 mm。如果考慮滋養(yǎng)細(xì)胞活性大，如β-hCG≥2000 IU/L，或孕囊≥3.0 cm，或可見明顯胎心搏動(dòng)，或病灶附著處子宮肌層血流豐富，術(shù)前宜先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或藥物殺胚治療。本組27例術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，使瘢痕病灶缺血缺氧造成妊娠囊及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮，避免清宮術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血，從而降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，有效保證手術(shù)安全性。②術(shù)前應(yīng)備血、開放靜脈通道及備開腹手術(shù)，由宮腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，動(dòng)作輕柔。③避免直接使用電切鏡。因電切鏡管徑大，在充分?jǐn)U宮、置鏡過程中可造成瘢痕位置破裂、大出血，故應(yīng)首先使用宮腔檢查鏡。④如孕囊完整，在清宮前可先破膜，立即靜滴或?qū)m頸注射縮宮素，加強(qiáng)子宮收縮，以減少術(shù)中出血。⑤徹底止血。清宮術(shù)后若妊娠組織物附著處有活動(dòng)性出血，可在宮腔鏡下進(jìn)行電凝止血；若出血多，可宮腔放置氣囊尿管，注水使水囊緊密壓迫出血灶，24～48 h后取出。⑥術(shù)后嚴(yán)密隨訪。注意有無持續(xù)性腹痛及陰道流血，每周復(fù)查血β-hCG直至連續(xù)2次正常，并行陰道彩超檢查了解子宮瘢痕處情況。

隨著剖宮產(chǎn)率的攀升，CSP的發(fā)生率亦逐漸增加，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對CSP的認(rèn)識(shí)，提高警惕，以爭取早期診斷，并根據(jù)患者的具體情況，采取安全、有效的治療方式，盡量減少子宮損傷及出血。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)宣教，鼓勵(lì)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，積極維護(hù)女性生殖健康與生命安全。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP具有可視性好，出血少，操作簡單，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。子宮動(dòng)脈栓塞后的卵巢功能尚需長期隨訪觀察。

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(修回日期：2015-05-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Hysteroscopic Surgery for Endogenous Cesarean Scar Pregnancy: Clinical Analysis of 34 Cases

HuangHuayi,LuoYueming,XuYin.

DepartmentofGynaecology,People’sHospitalofQingyuan,Qingyuan511500,China

Correspondingauthor:HuangHuayi,E-mail:hhyi1633@126.com

Objective To investigate the applicative value of hysteroscopic surgery in the treatment of endogenous cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A total of 34 patients with CSP in this hospital from April 2012 to October 2014 were treated by hysteroscopic surgery. Seven patients received uterine curettage under hysteroscopy and 27 patients got uterine artery embolization therapy before hysteroscopic surgery. All of them were regularly reviewed of β-hCG levels and ultrasound examinations. ResultsThe surgical procedure was successfully completed in all the 34 cases. The operation time was (17.5±3.5) min, the intraoperative blood loss was (17.5±7.5) ml, and the hospitalization stay was 4-5 days. All of them had no serious complications. Their β-hCG levels were dropped to normal range within 28 days after operation, and all the patients had menstruation within 2 months after surgery.Conclusion Hysteroscopic surgery for CSP has advantages of good visibility, less bleeding, simple performance, high success rate, less postoperative complications, and shorter hospitalization time, being worthy of clinical utilization.

Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopic surgery; Interventional treatment

R713.8

A

1009-6604(2015)08-0720-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.015

2015-01-22)

* 通訊作者，E-mail:hhyi1633@126.com