薛 源 薛 林 李 偉 張 銘 王 聰 完葉青

(解放軍第三十七醫(yī)院普外科，雅安 625000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

器械打結(jié)和雙極電凝在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

薛 源 薛 林*李 偉 張 銘 王 聰 完葉青

(解放軍第三十七醫(yī)院普外科，雅安 625000)

2012年8月～2014年1月，因急性膽囊炎(病程<72 h)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)42例，應(yīng)用器械打結(jié)結(jié)扎膽囊管，雙極電凝處理膽囊三角。手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間30～86 min，平均43 min，無重大并發(fā)癥發(fā)生。

器械打結(jié)； 雙極電凝； 急性膽囊炎； 腹腔鏡

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，急性膽囊炎已不再是LC的手術(shù)禁忌證[1]，但急性膽囊炎膽囊切除的風(fēng)險(xiǎn)和難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于慢性膽囊炎，由于組織充血水腫、膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清等因素，處理膽囊管斷端及止血均有較大難度，容易出現(xiàn)膽漏、出血、膽道損傷等并發(fā)癥。2012年8月～2014年1月，我院對(duì)42例急性膽囊炎行LC時(shí)應(yīng)用器械打結(jié)結(jié)扎膽囊管，雙極電凝處理膽囊三角，安全可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男14例，女28例。年齡23～69歲，平均36歲。均有右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，無黃疸。發(fā)病72 h以內(nèi)手術(shù)。入院體溫36.2～39.0 ℃。查體右上腹壓痛、肌緊張，Murphy征陽性。彩超或CT檢查提示膽囊結(jié)石，膽囊不同程度腫大，膽囊壁明顯增厚(>0.6 cm)，18例膽囊壁呈“雙軌征”，膽總管和肝內(nèi)膽管均未見明顯異常。血白細(xì)胞(11.8～25.4)×109/L，中性粒細(xì)胞77.8%～90.4%。14例肝功能異常，其中10例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)54～168 U/L，平均64.8 U/L(正常值1～40 U/L)，6例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)52～143 U/L,平均57.6 U/L(正常值1～40 U/L)，8例總膽紅素19.0～49.1 μmol/L，平均28.2 μmol/L(正常值1.7～17.1 μmol/L)，MRCP排除膽總管結(jié)石。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊結(jié)石、急性膽囊炎診斷明確，排除有膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎發(fā)作期、有上腹部手術(shù)史、疑有膽囊癌、有凝血機(jī)制障礙及出血傾向、嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者。

1.2 手術(shù)方法

入院24 h內(nèi)手術(shù)，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲水。全麻。臍上緣穿刺，氣腹針建立CO2氣腹，壓力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，經(jīng)10 mm trocar置入30°腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，頭高腳低位，四孔法。先行膽囊底部減壓。常規(guī)分離膽囊與網(wǎng)膜粘連，提起膽囊壺腹后充分顯露膽囊三角，解剖膽囊管，距膽總管0.5 cm處用7號(hào)絲線雙重結(jié)扎膽囊管。絲線長(zhǎng)約10 cm，穿過膽囊管后一側(cè)留線尾稍長(zhǎng)，另一側(cè)較短，目的是為了長(zhǎng)側(cè)套線后便于夾取短側(cè)。兩分離鉗相對(duì)，先右手分離鉗抓住長(zhǎng)尾末端，沿左手分離鉗繞線后左手分離鉗抓住短側(cè)線尾，收緊；然后用左手分離鉗抓住短尾線末端，右手分離鉗繞線一圈后抓住長(zhǎng)頭線尾，收緊；完成打結(jié)。確認(rèn)結(jié)扎可靠后，靠膽囊側(cè)距線結(jié)0.5 cm處鈦夾夾閉，線結(jié)與鈦夾間剪斷膽囊管。處理膽囊管后不必刻意游離膽囊動(dòng)脈，看清膽總管后，盡可能貼近膽囊壺腹，雙極電凝凝合三角內(nèi)組織成灰白或碳化，原則是每次凝的組織不宜太多(少量多次)，當(dāng)不能離斷時(shí)用剪刀或單極電凝鉤離斷。常規(guī)自膽囊床剝離膽囊，再次用雙極電凝燒灼膽囊床徹底止血。劍突下孔取出膽囊，常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間30～86 min，平均43 min。腹腔引流管于術(shù)后24～72 h無明顯液體引出后拔除。切口均甲級(jí)愈合，無膽漏、胃腸道損傷、膽管損傷、術(shù)后腹腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后住院4～7 d，平均5 d。42例隨訪6～12個(gè)月，無腸粘連、腸梗阻、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽囊管的游離及處理是LC的關(guān)鍵。目前膽囊管常用的處理方法有如下幾種：①鈦夾夾閉；②生物夾夾閉；③絲線結(jié)扎。鈦夾使用方便且經(jīng)濟(jì)，臨床應(yīng)用較為廣泛，但金屬鈦夾亦有其弊端：①容易脫落，尤其在組織水腫的情況下更易脫落而引起并發(fā)癥；②鈦夾系金屬，具有導(dǎo)電特性，在鈦夾夾閉膽囊管后離斷過程中可因?qū)щ姸鴮?dǎo)致膽管壞死、穿孔，引起膽漏等并發(fā)癥；③鈦夾留置體內(nèi)對(duì)周圍組織可能產(chǎn)生有害刺激和不良影響[2]；④鈦夾可干擾超聲、MRI、CT等影像學(xué)檢查。生物夾因其可吸收材質(zhì)、夾閉機(jī)制等優(yōu)勢(shì)在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，但其價(jià)格高，使手術(shù)費(fèi)用明顯增高，在基層醫(yī)院使用受到限制。無論鈦夾還是生物夾均有一定的夾閉范圍，但急性膽囊炎時(shí)常伴隨膽囊管明顯增粗和水腫，可能不能完全夾閉膽囊管，隨著水腫消退而容易脫落，導(dǎo)致膽漏等并發(fā)癥。絲線廣泛用于外科手術(shù)中并被公認(rèn)為是對(duì)人體無損傷、最安全可靠的材料，有較好的組織相容性，且價(jià)格便宜。絲線打結(jié)不受膽囊管水腫、粗細(xì)等因素影響，也不增加手術(shù)費(fèi)用。腹腔鏡下打結(jié)操作對(duì)初學(xué)者來說具有一定難度，我們的體會(huì)是：選擇四孔法充分暴露，最好有打結(jié)鉗；絲線長(zhǎng)8～10 cm，絲線穿過膽囊管后一側(cè)線尾較長(zhǎng)，另一側(cè)較短，短者放在長(zhǎng)者附近，目的是方便套線后夾??；打結(jié)最好打外科結(jié)，確保每個(gè)結(jié)扎實(shí)可靠。

分離膽囊三角是LC的又一個(gè)難點(diǎn)，分離過程中常因出血及粘連導(dǎo)致膽道損傷或中轉(zhuǎn)開腹。急性膽囊炎的Calot三角區(qū)及膽囊床充血、水腫，質(zhì)脆，結(jié)構(gòu)不清，膽囊動(dòng)脈與條索樣纖維組織無法區(qū)分，很容易離斷大出血[3]。超聲刀或LigaSure離斷法止血、離斷效果好，熱損傷小[4]；但超聲刀或LigaSure費(fèi)用較為昂貴[5]。雙極電凝處理膽囊動(dòng)脈直接、方便，無異物，無耗材。楊振德等[6]報(bào)道167例LC中單用雙極電凝行膽囊動(dòng)脈止血，無中轉(zhuǎn)開腹及出血等并發(fā)癥發(fā)生。總結(jié)本組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為雙極電凝具有以下優(yōu)點(diǎn)：①不需游離膽囊動(dòng)脈，從而有效降低了在分離過程中出血、膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)簡(jiǎn)化手術(shù)步驟；②遇有多支變異動(dòng)脈時(shí)一并處理，不增加手術(shù)步驟；③游離膽囊管或剝離膽囊過程中如遇出血，雙極電凝可直接鉗夾出血點(diǎn)行精確止血，較之單極電凝鉤或分離鉗止血具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；④雙極電凝在有液體如生理鹽水、腹腔滲液或血液等的情況下，同樣起電凝止血作用，這也是單極電凝所不及的；⑤分離組織時(shí)選擇少量多次，可以保證止血效果，避免損傷變異膽管。

總之，急性膽囊炎行LC風(fēng)險(xiǎn)及難度較大，手術(shù)成功的關(guān)鍵是把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)者具備熟練的鏡下操作技巧，掌握正確的處理方法。采用器械打結(jié)處理膽囊管和雙極電凝處理膽囊三角是安全、可行的，風(fēng)險(xiǎn)低，操作簡(jiǎn)便，節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，特別在基層醫(yī)院有其優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。

1 王小軍,陳大偉,費(fèi)哲為，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):236-239．

2 胡三元,張光永,于文濱，等.腹腔內(nèi)留置鈦夾轉(zhuǎn)歸的實(shí)驗(yàn)研究.中華普通外科雜志，2004,19(7):428-429.

3 余同輝,黃峻松,黃奕江，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防及處理.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1082-1084．

4 丁宏文,畢曉晨.LigaSure血管閉合系統(tǒng)、超聲刀及電刀在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比分析.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2001,4(4):393-394.

5 司徒升,余建雄,周佩華，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)中闌尾系膜的不同處理方式.中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(1):29-32.

6 楊振德,周 檎,梁廷華.腹腔鏡下單用雙極電凝行膽囊動(dòng)脈止血167例報(bào)告.四川醫(yī)學(xué),2010,31(12):1822-1823.

(修回日期：2015-05-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)08-0759-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.026

2014-11-17)

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