史成梅 賈東林 李 民 岳 峰 鄧 鑫 郭向陽(yáng) 王 軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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·病例報(bào)告·

穿透性胎盤(pán)植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦行剖宮產(chǎn)的麻醉管理(附1例報(bào)告)

史成梅 賈東林①李 民*岳 峰 鄧 鑫 郭向陽(yáng) 王 軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

本文報(bào)道2014年5月我科1例穿透性胎盤(pán)植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的管理過(guò)程。手術(shù)順利，胎兒成功娩出，Apgar評(píng)分1 min 4分，5 min 8分。手術(shù)時(shí)間139 min，術(shù)中出血2000 ml，圍麻醉期平穩(wěn)渡過(guò)。我們認(rèn)為術(shù)前充分評(píng)估患者狀況，充分準(zhǔn)備，術(shù)中合理監(jiān)測(cè)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，參考Snegovskikh的液體復(fù)蘇策略，避免出現(xiàn)“致死性三聯(lián)征”為麻醉管理要點(diǎn)。

穿透性胎盤(pán)植入； 前置胎盤(pán)； 麻醉管理

近年來(lái),國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率一直居高不下，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率高達(dá)57.84%[1]，甚至77.37%[2]。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤(pán)前置合并胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)11%～24%[3，4]，而胎盤(pán)植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率為1.86‰[5]。穿透性胎盤(pán)植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)常發(fā)生嚴(yán)重的大出血，繼發(fā)休克、凝血功能障礙,子宮切除術(shù)發(fā)生率高達(dá)90%以上，產(chǎn)后出血平均5000 ml[6，7]。因此,圍術(shù)期充分的準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)奶幚碛葹殛P(guān)鍵。2014年5月我科對(duì)1例穿透性胎盤(pán)植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者34歲,身高160 cm，體重55 kg，既往體健。6年前因“巨大兒”行剖宮產(chǎn)手術(shù)。此次因孕29周+5，出現(xiàn)陰道出血急診入院。入院后予以地塞米松促胎兒肺部成熟，硫酸鎂抑制宮縮。術(shù)前腹部超聲及核磁均提示：前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入。術(shù)前組織全院多學(xué)科(麻醉科、泌尿科、兒科及血管介入科)聯(lián)合會(huì)診，確定孕30+3周時(shí)行剖宮產(chǎn)。術(shù)前PT:10.0 s,APTT:25.9 s,INR:0.94,FIB:4.41 mg/dl；WBC：3.8×109/L, Hb：118 g/L,PLT：189×109/L。

術(shù)前備血：懸浮紅細(xì)胞14 U(2800 ml)，新鮮冰凍血漿4 U(800 ml)。術(shù)前禁食水時(shí)間充分，留置導(dǎo)尿管，入手術(shù)室后雙上肢各開(kāi)放16G靜脈通路2個(gè)，并連接加溫輸液裝置，使用充氣加溫毯保溫。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，左側(cè)橈動(dòng)脈置入動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。心率80次/min，橈動(dòng)脈有創(chuàng)壓110/60 mm Hg，脈搏血氧飽和度98%，中心靜脈壓3 mm Hg。術(shù)前備阿托品、麻黃素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物，溫箱內(nèi)準(zhǔn)備充足的晶體液及膠體液，取懸浮紅細(xì)胞2 U(400 ml)，新鮮冰凍血漿1 U(200 ml)備用。根據(jù)4-2-1補(bǔ)液原則，補(bǔ)充晶體液約750 ml，中心靜脈壓升至6 mm Hg。

準(zhǔn)備完畢后，左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%布比卡因8 mg，硬膜外留置導(dǎo)管，調(diào)整麻醉平面以滿足手術(shù)需要。同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充晶體液。 泌尿科大夫先行膀胱鏡檢查，未見(jiàn)膀胱內(nèi)明顯異常，后放置輸尿管支架，以防術(shù)中損傷輸尿管。

行剖宮產(chǎn)時(shí)已補(bǔ)充晶體液1500 ml，中心靜脈壓12 mm Hg，有創(chuàng)動(dòng)脈壓132/68 mm Hg。開(kāi)腹順利，胎兒成功娩出，Apgar評(píng)分1 min 4分，5 min 8分。胎兒娩出后見(jiàn)子宮下段血管異常充盈，胎盤(pán)植入面積大，5 min內(nèi)出血約700 ml，動(dòng)脈壓降至100/40 mm Hg。立即使用加溫輸血儀快速輸注懸浮紅細(xì)胞2 U，同時(shí)快速補(bǔ)充晶體液、膠體液，聯(lián)合使用血管活性藥物，維持患者的有創(chuàng)動(dòng)脈壓不低于100/50 mm Hg。動(dòng)脈血?dú)夥治鯤b 101 g/L，HCT 30%。胎兒娩出后即刻雙側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)打洞，置入止血帶，壓迫雙側(cè)子宮動(dòng)脈減少出血?？p扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支后解除止血帶，手術(shù)創(chuàng)面出血明顯緩解，估計(jì)出血量已有1650 ml。此時(shí)患者已輸注懸浮紅細(xì)胞4 U(800 ml)，開(kāi)始輸注新鮮冰凍血漿2 U(400 ml)。術(shù)者小心分離胎盤(pán)，見(jiàn)宮體前部及下段前后壁均有植入，后壁植入淺肌層，前壁植入深肌層，下方至宮頸內(nèi)口水平，剝離創(chuàng)面持續(xù)出血。邊紗布?jí)浩冗吙p合止血，子宮前壁，后壁縫合，宮頸鉗夾止血后，出血明顯緩解，無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)腹。手術(shù)過(guò)程中維持患者有創(chuàng)動(dòng)脈壓維持100/50 mm Hg以上，心率<100 次/min，患者無(wú)不適主訴。手術(shù)結(jié)束時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉t蛋白111 g/L，HCT 33%。手術(shù)出血量2000 ml，尿量200 ml，輸注晶體液1950 ml，膠體液500 ml，懸浮紅細(xì)胞4 U(800 ml)，血漿2 U(400 ml)，手術(shù)時(shí)間139 min。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者神志清晰，麻醉平面T10～S5。考慮到術(shù)后創(chuàng)面可能持續(xù)滲血，術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU繼續(xù)治療。入SICU后再次輸注懸浮紅細(xì)胞2 U(400 ml)，血漿1 U(200 ml)，病情平穩(wěn)，1 d后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第6天順利出院，出院時(shí)WBC:10.49×109/L,Hb:103 g/L,PLT:200×109/L。術(shù)后1個(gè)月取出雙側(cè)輸尿管支架，術(shù)后復(fù)查無(wú)特殊情況。

2 討論

目前，臨床推薦的穿透性胎盤(pán)植入的處理方案仍是待胎兒娩出后，直接行子宮切除術(shù)。Clausen等[8]認(rèn)為可將胎盤(pán)滯留宮腔內(nèi)，但之后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。剖宮產(chǎn)同時(shí)切除子宮，產(chǎn)婦將失去生育功能，將胎盤(pán)滯留于宮腔內(nèi)，可能繼發(fā)嚴(yán)重感染和大出血[9]。

在產(chǎn)婦和胎兒情況良好的狀態(tài)下，技術(shù)熟練的全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對(duì)胎兒的影響幾乎相同。如果行全身麻醉，將切皮至胎兒娩出時(shí)間控制在10 min內(nèi)，切子宮至胎兒娩出時(shí)間控制在3 min內(nèi)[10]，對(duì)胎兒的影響最小。綜合考慮到此例產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，合并胎盤(pán)植入，腹腔粘連可能性大，若直接行全身麻醉恐難以將切皮至胎兒娩出時(shí)間控制在10 min內(nèi)，切子宮至胎兒娩出時(shí)間控制在3 min內(nèi)，決定先行椎管內(nèi)麻醉，待胎兒娩出后根據(jù)術(shù)中情況決定是否更改麻醉方式。一旦胎兒娩出后產(chǎn)婦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)即刻改為全身麻醉。由于此例產(chǎn)婦前期處理得當(dāng)，胎兒娩出后并未出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，椎管內(nèi)麻醉下順利完成手術(shù)。

本例穿透性胎盤(pán)植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，病情兇險(xiǎn)，手術(shù)順利，既保留了子宮，又避免了胎盤(pán)滯留宮腔內(nèi)所帶來(lái)的產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)感染、敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)。本例的成功處理一方面源于產(chǎn)科醫(yī)師的手術(shù)快速果斷，另一方面源于麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期及時(shí)有效的管理，體會(huì)如下。①術(shù)前充分評(píng)估產(chǎn)婦情況，對(duì)產(chǎn)婦胎盤(pán)植入的情況有充分的了解。②做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前開(kāi)放2條16G靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓，備好加溫輸液裝置，并使用醫(yī)用保溫毯，提前取血制品置于手術(shù)室內(nèi)。③手術(shù)開(kāi)始前根據(jù)4-2-1原則補(bǔ)充容量，保證患者容量充分。④整個(gè)手術(shù)過(guò)程遵循“防患于未然”的原則，手術(shù)開(kāi)始前保證容量充分，失血即刻開(kāi)始補(bǔ)血補(bǔ)液，血壓開(kāi)始下降即給予血管活性藥物。⑤在胎兒娩出后，創(chuàng)面大量失血時(shí)，參考Snegovskikh提出的孕產(chǎn)婦大量出血的液體復(fù)蘇策略[11]，減少晶體液和膠體液的使用量，降低稀釋性凝血病的發(fā)生，避免大量輸注膠體液加劇凝血因子活性異常。提高新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞輸注比值(提高比值可以降低凝血異常的發(fā)生)，積極補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿。由于子宮血管壁缺乏肌性組織，主要通過(guò)子宮肌層收縮止血，胎盤(pán)娩出后宮縮乏力會(huì)導(dǎo)致出血，產(chǎn)科醫(yī)生主張維持孕產(chǎn)婦血紅蛋白濃度在一較高濃度，提供足夠氧合，從而達(dá)到收縮止血的目的。我院產(chǎn)科患者紅細(xì)胞與血漿輸注比約為2∶1，早期積極補(bǔ)充凝血因子以降低凝血病的發(fā)生。⑥胎盤(pán)娩出后，由于植入部位子宮收縮不良，合并胎盤(pán)植入的孕產(chǎn)婦常出現(xiàn)難以控制的大出血，最終導(dǎo)致低體溫、凝血病、酸中毒的形成，三者互相作用，也稱作“致死性三聯(lián)征(the deadly triad of hypothermia, metabolic acidosis and coagulopathy)”[12]。此例產(chǎn)婦的麻醉管理中，以避免出現(xiàn)“致死性三聯(lián)征”為管理中心，聯(lián)合使用加溫輸血儀、保溫毯維持產(chǎn)婦體溫，提高濃縮紅細(xì)胞與血漿輸注比例，補(bǔ)足循環(huán)容量,監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境，防止出現(xiàn)酸中毒。

總之，穿透性胎盤(pán)植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)圍術(shù)期發(fā)生“致死性三聯(lián)征”的風(fēng)險(xiǎn)極高。圍術(shù)期正確有效及時(shí)的麻醉處理能防患于未然，保證圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，從而改善產(chǎn)婦及胎兒的預(yù)后。

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4 Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol,2006,107(6):1226-1232.

5 林 靚,余艷紅,楊 茵,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊阻斷治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):608-610.

6 Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management. Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

7 Nagy PS. Spontaneous rupture of the uterus caused by placenta percreta at 28 weeks of twin pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,111(2):207-209.

8 Clausen C, L?nn L, Langhoff-Roos J. Management of placenta percreta: a review of published cases. Acta Obstet Gynecol Scand,2014,93(2):138-143.

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10 柴小青，陳昆洲.瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與麻醉處理.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(12):1020-1022.

11 Snegovskikh D, Clebone A, Norwitz E. Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol,2011,24(3):274-281.

12 Simmons JW, Pittet JF, Pierce B.Trauma-induced coagulopathy. Curr Anesthesiol Rep,2014,4(3):189-199.

(修回日期：2015-04-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Anesthesia Management in Cesarean Section for Placenta Percreta Combined with Placenta Previa: Case Report

ShiChengmei*,JiaDonglin,LiMin*,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:LiMin,E-mail:liminanesth@aliyun.com

【Summary】 In this paper, we reported a patient with placenta percreta combined with placenta previa who received cesarean section under intrathecal anesthesia. The fetus was delivered successfully. The Apgar scores at 1 min and 5 min were 4 and 8, respectively. The period of perianesthesia was stable, and the operation lasted for 139 min. The total blood loss was 2000 ml. The sufficient preoperative evaluation and preparation and rational monitoring during the operation were critical in order to maintain the stable hemodynamics. We followed the liquid recovery strategy of Snegovskikh for avoiding the deadly triad of hypothermia, metabolic acidosis, and coagulopathy.

Placenta accreta; Placenta previa; Anesthesia management

R614.4

D

1009-6604(2015)08-0763-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.028

2014-10-31)

* 通訊作者，E-mail：liminanesth@aliyun.com

① 疼痛科