鐘亞莉 趙治國

急性胰腺炎合并妊娠5例回顧性臨床分析

鐘亞莉 趙治國

目的探討急性胰腺炎合并妊娠(APIP)的病因、診斷及治療措施。方法回顧分析5例APIP患者的臨床資料。結(jié)果5例APIP患者首先給予保守治療, 其中1例好轉(zhuǎn)繼續(xù)妊娠, 3例同時給予促胎兒成熟治療后適時剖宮產(chǎn), 母嬰恢復(fù)良好, 1例胎死宮內(nèi), 行引產(chǎn)術(shù)并外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論對急性胰腺炎合并妊娠者早期診斷, 盡早治療, 可減少母兒并發(fā)癥；對重癥胰腺炎患者選擇時機盡早終止妊娠。

急性胰腺炎；妊娠；診斷治療

急性胰腺炎合并妊娠 (acute pancreatitis in pregnancy, APIP)可發(fā)生于妊娠的任何時期, 但多見于妊娠晚期, 該病的發(fā)生率不高, 約1/10000～3/100000[1]。APIP雖然在臨床并不常見,但它是一種嚴重的妊娠期消化系統(tǒng)合并癥, 該病發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多, 及早的診斷和合理的處理會減少孕婦和胎兒的死亡率。高脂血癥引起的APIP較膽道因素引起者病情更為嚴重。該病的主要原因為膽道疾病、高脂血癥、先天性胰膽管結(jié)合處畸形。急性重癥胰腺炎合并妊娠者與先兆子癇和HELLP綜合征密切相關(guān)。因此作者將本院消化內(nèi)科收治的5例APIP患者進行回顧性分析和總結(jié), 以探討該病的病因、診斷及防治方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2010年5月本院消化內(nèi)科收治APIP患者5例, 其診斷均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》。年齡24～38歲,平均年齡31歲。體重71～80 kg, 平均體重76 kg。孕周32～34周2例, 孕周37～40周3例。5例患者中, 2例發(fā)病期有高脂餐史, 2例發(fā)病時合并膽石癥, 1無明確誘因。4例患者出現(xiàn)中上腹痛的癥狀, 1例出現(xiàn)左側(cè)背痛, 3例伴有惡心、嘔吐。4例患者具有不同程度的體溫升高, 體溫37.5～38.0℃, 1例患者未發(fā)熱。

1.2 實驗室檢查 5例患者白細胞(WBC)平均值為(15.0± 4.5)×109/L, 中性粒細胞比率(82.7±4.9)%, 血清淀粉酶均值(553±270)U/L, 尿淀粉酶(7047±3658)U/L, 血清甘油三酯(5.67±3.43)mmol/L。B超檢查提示3例胰腺增大回聲減低, 2例并胰腺周圍滲出, 2例膽結(jié)石。

1.3 治療方法 5例患者確診后均先給予保守治療, 包括禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑、第三代頭孢抗感染治療, 抑制胰腺分泌、減脂、補液、補充電解質(zhì)維持水電解質(zhì)平衡。治療期間給予心電監(jiān)護, 監(jiān)測生命體征血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化, 并監(jiān)測血常規(guī), 血、尿淀粉酶,血清電解質(zhì), 并嚴密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài), 并給予促胎肺成熟治療, 如有宮縮給予硫酸鎂抑制宮縮, 4例患者均采用保守治療, 3例胎兒經(jīng)治療順利娩出, 1例胎兒繼續(xù)妊娠, 等待足月分勉, 該4例孕產(chǎn)婦均治愈好轉(zhuǎn)出院；另1例患者保守治療失敗, 病情加重, 胎死宮內(nèi), 改行手術(shù)治療, 行引產(chǎn)術(shù)并外科胰周壞死組織清除加引流術(shù)。

2 結(jié)果

5例患者中, 2例患者孕周＜34周, 1例經(jīng)保守治療病情加重胎死宮內(nèi), 行胰周壞死組織清除術(shù)及引流術(shù)+引產(chǎn)術(shù),產(chǎn)婦住院35 d治愈, 另1例經(jīng)保守治療后腹痛減輕, 體溫穩(wěn)定在37℃以下, 血白細胞＜10×109/L, 血、尿淀粉酶、血脂等均正常, 繼續(xù)妊娠；3例患者孕周37～40周, 經(jīng)保守治療病情好轉(zhuǎn), 檢測胎兒情況良好, 后行剖宮術(shù), 母嬰情況良好,住院10 d治愈。

3 討論

3.1 APIP可發(fā)生于妊娠任何時期, 但以妊娠晚期及產(chǎn)褥期多見。胰腺炎與妊娠的關(guān)系尚不明確, 目前的研究認為APIP的病因及發(fā)病機制與多種因素有關(guān), 主要因素有膽道疾病和高脂血癥[2]；此外先天性胰膽管結(jié)合處畸形、感染、妊娠期高血壓疾病、先兆子癇、氯噻嗪類藥物的使用。另外急性脂肪肝妊娠期間, 增大的子宮壓迫胰管等也是APIP的誘發(fā)因素[3]。

孕婦膽道疾病多發(fā)的原因有：①孕婦外周血中游離和脂化的膽固醇增加, 使膽汁中膽固醇飽和度增加；②妊娠中、晚期婦女, 膽囊的容量增加, 可達孕期的2倍；③妊娠期孕激素水平上升, 使膽囊排空延遲, 膽道平滑肌松弛, 容易形成結(jié)石。

關(guān)于血脂與APIP之間的研究甚多, 但二者之間關(guān)系目前尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn), 妊娠期婦女血脂水平從第2個月開始逐漸升高, 至妊娠末期達最高峰, 而以甘油三酯的升高最為明顯, 分娩后血脂水平迅速下降[4]。妊娠期血脂水平的升高與雌、孕激素及胎盤催乳素和胰島素的升高呈正相關(guān),在此基礎(chǔ)上若孕婦常吃高脂、高蛋白飲食, 易刺激膽囊收縮,胰腺過度分泌, 甘油三酯釋放出大量游離脂肪酸, 可引起胰腺細胞的急性脂肪浸潤, 造成胰腺小動脈和小靜脈的急性脂肪栓塞, 引起胰腺壞死。

3.2 盡早診斷可以改善APIP患者母體和胎兒的預(yù)后。APIP典型的臨床癥狀包括上腹部或左側(cè)腹部疼痛, 伴有或不伴有惡性、嘔吐；患者可能有膽石癥病史或發(fā)病前有食用高脂餐史。由于妊娠期子宮增大, 使母體腹腔臟器位置發(fā)生變化,胰腺居后, 一般觸診癥狀不明顯。該病常與妊娠合并膽囊炎、膽石癥、妊娠合并闌尾炎以及胃炎相混淆。因此孕期如有原因不明的中上腹疼痛伴有或不伴有惡心、嘔吐以及體溫升高者應(yīng)注意把胰腺炎作為鑒別診斷的疾病之一。5例患者中1例胎死宮內(nèi), 患者在發(fā)生死胎時, 有持續(xù)的心動過速和血壓升高, 引產(chǎn)后好轉(zhuǎn), 提示應(yīng)注意與妊娠期高血壓相鑒別。實驗室診斷中, 動態(tài)監(jiān)測血尿淀粉酶是做出APIP診斷的重要依據(jù), 但在部分患者淀粉酶僅輕度升高或正常, 而且淀粉酶升高的幅度與病情輕重不成正比。

3.3 APIP的治療對輕癥患者可以采取保守的傳統(tǒng)胰腺炎的治療措施, 包括禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌以及抑肽酶的應(yīng)用、抗感染治療(應(yīng)用抗生素時要兼顧對胎兒的影響)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、補充水、電解質(zhì), 維持水電解質(zhì)平衡, 以及營養(yǎng)支持治療等。胎兒未成熟者有早產(chǎn)征象時給予保胎治療,促肺成熟治療, 并可應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮。重癥胰腺炎患者發(fā)生胰腺壞死, 應(yīng)盡早終止妊娠, 考慮進行外科治療, 清除胰腺周圍壞死組織及腹腔引流術(shù)。

3.4 對于輕型患者孕婦及胎兒各項監(jiān)護指標顯示正常, 胎兒尚未成熟, 但有存活希望者可以繼續(xù)妊娠, 并可促胎肺成熟治療。但目前我國的計劃生育政策使得每個家庭對孕期的健康格外重視。盡管關(guān)于胰腺炎的內(nèi)科治療對輕型胰腺炎合并妊娠者效果佳, 但治療中較長時間的禁食及后期的低脂飲食可能不能滿足胎兒的發(fā)育要求。而且胰腺炎發(fā)病期間的炎癥因子對胎盤的血液供應(yīng)和胎兒發(fā)育都可能產(chǎn)生影響。研究證明早期的營養(yǎng)支持可以改善預(yù)后[4]。視病情情況, 盡早恢復(fù)足夠的營養(yǎng)支持對孕婦的病情恢復(fù)以及胎兒的發(fā)育均有著積極的意義。而且在后續(xù)的孕期中應(yīng)加強對胎兒的定期檢查。

對于重癥胰腺炎合并妊娠者, 應(yīng)及時進行外科手術(shù)治療,關(guān)于是否繼續(xù)妊娠, 一直存在爭議, 目前認為該病死亡率較高, 對胎兒影響極大, 為保證孕婦的生命安全應(yīng)適時終止妊娠。胎兒已經(jīng)足月, 或經(jīng)過24～48 h的治療病情惡化者, 發(fā)生麻痹性腸梗阻者應(yīng)盡早終止妊娠。如發(fā)生死胎, 及時行引產(chǎn)術(shù), 以免造成嚴重后果。

綜上所述, 對急性胰腺炎合并妊娠者早期診斷, 盡早治療, 可減少母兒并發(fā)癥, 對重癥胰腺炎患者選擇時機盡早終止妊娠。

[1]McKay AJ, O'Neill J , Imrie CW. Pancreatitis, pregnancy and gallstones. Br J Obstet Gynaecol, 1980, 87(1):47-50.

[2]Ramin KD, Ramin SM, Richey SD, et al. Acute pancreatitis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173(1):187-191.

[3]Stimac D , Stimac T. Acute pancreatitis during pregnancy. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(10):839-844.

[4]Saravanan P, Blumenthal S, Anderson C, et al. Plasma exchange for dramatic gestational hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 1996, 22(4):295-298.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.146

2015-07-23]

450000 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科