劉靜

急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的護(hù)理配合

劉靜

本文總結(jié)了40例急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)護(hù)理配合體會(huì), 包括術(shù)前準(zhǔn)備﹑術(shù)中器械﹑巡回護(hù)士配合及術(shù)中要點(diǎn)的觀察和護(hù)理等。認(rèn)為良好的手術(shù)配合有助于達(dá)到最好的手術(shù)療效。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；術(shù)后護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈上管腔局部擴(kuò)張導(dǎo)致了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的出現(xiàn), 動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣﹑腦內(nèi)血腫﹑腦水腫以及腦缺血等病理改變, 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致殘率和病死率都較高。目前治療這種病的主要辦法是在顯微鏡下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)［1］。本院神經(jīng)科在動(dòng)脈瘤手術(shù)方面已經(jīng)有了十多年的歷史, 已經(jīng)通過手術(shù)治療了200余例動(dòng)脈瘤患者, 選取40例作者參與搶救的急診動(dòng)脈瘤手術(shù)淺談體會(huì), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2012年1月在本院施行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)40例患者, 其中男26例, 女14例；年齡35～60歲, 平均年齡42歲；手術(shù)時(shí)間3～5 h, 平均手術(shù)時(shí)間4 h。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為發(fā)生不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血, 突發(fā)出現(xiàn)劇烈頭痛, 呈爆炸樣或針刺樣疼痛, 頻繁嘔吐呈噴射狀, 意識(shí)模糊, 進(jìn)一步發(fā)展為昏迷狀態(tài)。40例患者均急性發(fā)病, 經(jīng)頭顱CT檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血, 40患者均行CT﹑數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診, 其中前交通動(dòng)脈瘤15例, 后交通動(dòng)脈瘤12例, 大腦中動(dòng)脈瘤13例。

1.2 手術(shù)和護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者經(jīng)氣管內(nèi)麻醉取平臥位, 患側(cè)肩下墊一小墊, 頭向?qū)?cè)傾斜30～45°, 頭架固定。手術(shù)切口翼點(diǎn)入路, 常規(guī)進(jìn)顱打開硬腦膜前行腦脊液引流利于手術(shù)野的暴露, 暴露腫瘤鄰近的血管及神經(jīng)組織, 逐步游離載瘤動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端﹑瘤頸直至整個(gè)瘤體, 動(dòng)脈瘤的夾閉, 瘤體較大者先將血液抽吸一部分, 使其縮小然后再遞動(dòng)脈瘤夾夾閉,瘤頸比較粘連而瘤壁較薄者, 遞臨時(shí)阻斷夾暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈使其縮小, 然后再遞動(dòng)脈瘤夾夾閉, 檢查夾閉效果, 徹底止血, 逐層關(guān)顱。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備手術(shù)器械及物品 接急診電話通知后立即準(zhǔn)備手術(shù)用物, 腦包﹑有創(chuàng)頭架﹑蛇型拉鉤及動(dòng)脈瘤夾閉的特殊器械, 包含型號(hào)不同的動(dòng)脈瘤夾持鉗以及動(dòng)脈瘤夾﹑顯微鏡﹑腦科專用的顯微器械﹑頭夾﹑兩套負(fù)壓吸引器裝置﹑電視顯像系統(tǒng)﹑腦科專用顱電鉆﹑雙極電凝﹑止血紗布﹑明膠海綿。

1.2.2.2 手術(shù)配合 主要包括：①巡回護(hù)士配合：a.在急診患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí), 很多患者存在明顯的意識(shí)障礙, 因此,護(hù)士在搬動(dòng)患者過程中需要輕穩(wěn), 麻醉師以及巡回護(hù)士都需要做好患者頭部保護(hù)工作, 避免出血增多, 術(shù)前各種處置如導(dǎo)尿﹑動(dòng)靜脈穿刺需要在麻醉結(jié)束之后進(jìn)行, 避免因?yàn)榇碳?dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂和出血；b.巡回護(hù)士應(yīng)迅速在下肢建立兩條靜脈通路, 同時(shí)做好配血﹑輸血工作, 協(xié)助麻醉師快速﹑平穩(wěn)誘導(dǎo)后行股靜脈雙腔置入和動(dòng)脈穿刺, 術(shù)中根據(jù)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓補(bǔ)充液體, 準(zhǔn)確記錄出入量并協(xié)助醫(yī)生擺放體位,使顴骨突出于最高點(diǎn), 以利于顯微鏡光線進(jìn)入, 便于操作。還可以借助重力作用使腦組織自然下垂, 減少牽拉對(duì)腦組織的損壞, 便于暴露［2］。根據(jù)動(dòng)脈瘤位置選擇轉(zhuǎn)動(dòng)角度, 前交通動(dòng)脈瘤向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15～20°, 大腦中動(dòng)脈瘤向健側(cè)旋轉(zhuǎn)60°,過程中需保證患者頸部平直, 頸部血管和氣管不能受到壓迫﹑扭曲或者牽拉。c.保護(hù)患者的安全, 如男性患者導(dǎo)尿時(shí)涂抹利多卡因乳膏以減少患者術(shù)后躁動(dòng)不適。保護(hù)眼睛, 于眼瞼處涂紅霉素眼膏后貼貼膜封閉眼瞼。保護(hù)受壓部位的皮膚,將賽膚潤(rùn)或凡士林預(yù)先涂于患者受壓的皮膚處, 使之在受壓皮膚上形成一層油性保護(hù)膜, 保護(hù)皮膚正常屏障功能［3］。通過中單將雙上肢固定在患者身體兩側(cè), 患者的身體不能接觸金屬, 在體位擺放正確后, 通過固定帶進(jìn)行固定。d.幫助器械護(hù)士提前套好顯微鏡備用, 根據(jù)需要手術(shù)開始后滴入20%甘露醇250 ml 15～20 min內(nèi)滴完, 準(zhǔn)備好術(shù)中沖洗用慶大霉素(每500毫升加入慶大霉素8萬U)以減少術(shù)中感染的發(fā)生。設(shè)立動(dòng)脈瘤夾專用登記本記錄使用數(shù)量﹑規(guī)格﹑型號(hào)等, 使用后及時(shí)補(bǔ)充, 動(dòng)脈瘤夾屬于植入性產(chǎn)品, 按要求嚴(yán)格管理,每次使用后將標(biāo)簽貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上, 以避免不必要的醫(yī)療糾紛。②器械護(hù)士配合熟悉手術(shù)步驟：根據(jù)手術(shù)部位的深淺傳遞各種規(guī)格的明膠海綿及棉片, 用過的棉片10個(gè)一組按序放置便于清點(diǎn)。嚴(yán)格記錄沖洗鹽水量以便準(zhǔn)確估計(jì)出血量。保證雙極電凝的有效性, 術(shù)中用濕紗布清潔碳化組織和血塊, 隨時(shí)保證鑷子尖端的清潔。通過錄像顯示頻密切觀察手術(shù)步驟, 做好動(dòng)脈瘤出血的應(yīng)急準(zhǔn)備。兩種持夾器需分清楚, 應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好臨時(shí)阻斷夾備用, 對(duì)加持關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查,了解是否有力。選擇動(dòng)脈瘤夾時(shí)需要根據(jù)分離出瘤徑粗細(xì)﹑形狀以及角度進(jìn)行, 進(jìn)行器械物品傳遞時(shí), 需要將其遞到光圈中去, 醫(yī)生的眼睛不需要理考目鏡。使用臨時(shí)阻斷夾夾閉后應(yīng)立即告知巡回護(hù)士及麻醉師記錄夾閉時(shí)間并提醒主刀醫(yī)生1次/5 min, 以免長(zhǎng)時(shí)間夾閉導(dǎo)致缺血壞死等不可逆后果。傳遞各種器械應(yīng)做到穩(wěn)﹑準(zhǔn)﹑輕﹑快, 避免觸碰主刀者及顯微鏡。瘤頸夾閉后準(zhǔn)備含有3%罌粟堿的小腦棉片濕敷載瘤動(dòng)脈5 min, 預(yù)防血管痙攣。

1.2.2.3 術(shù)中觀察要點(diǎn) 主要包括：①通過控制性的降壓能夠控制術(shù)中出血, 確保動(dòng)脈瘤夾放置順利。協(xié)助麻醉師控制好動(dòng)脈壓以減少出血, 在分離動(dòng)脈瘤時(shí), 使平均動(dòng)脈壓降至8.0～9.3 kPa, 持續(xù)時(shí)間≤30 min, 動(dòng)脈瘤夾閉成功后協(xié)助麻醉師及時(shí)恢復(fù)血壓, 以改善腦缺血﹑缺氧。護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)展及生命體征的改變, 特別注意出血量和尿量, 保證靜脈通路暢通。及時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)者平均動(dòng)脈壓及降壓時(shí)間, 以防降壓引起急性腎功能衰竭。②術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血過多導(dǎo)致醫(yī)生術(shù)野不清, 操作粗暴很容易破壞腦血管以及腦組織, 需要通過強(qiáng)力吸引器來將積血清除, 暴露出瘤體, 手術(shù)過程中若是需要臨時(shí)將某個(gè)大動(dòng)脈阻斷, 必須準(zhǔn)確記錄時(shí)間,最多不能超過20 min, 并間隔5 min左右, 需要時(shí)再夾閉, 若是阻斷時(shí)間過長(zhǎng), 會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的損傷, 給治療效果造成嚴(yán)重影響。阻斷載瘤動(dòng)脈過程中, 護(hù)士需要配合麻醉師, 將患者的血壓回升到正常范圍, 這樣能夠改善腦側(cè)支循環(huán), 從而和危險(xiǎn)供血區(qū)的腦缺血對(duì)抗。

2 結(jié)果

40例患者術(shù)中病情穩(wěn)定, 術(shù)后近期無一例發(fā)生出血﹑感染等并發(fā)癥, 遠(yuǎn)期4例并發(fā)腦積水, 其余患者均已出院繼續(xù)康復(fù)治療。

3 小結(jié)

急診腦動(dòng)脈瘤的配合要求醫(yī)護(hù)人員齊心協(xié)力﹑爭(zhēng)分奪秒為患者挽回生命。所以, 手術(shù)室中的護(hù)士本身應(yīng)急能力需要出色, 能夠在較短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)物品﹑了解手術(shù)的步驟以及主任醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣, 手術(shù)過程中應(yīng)該集中精力, 密切配合, 特別是在動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂和出血時(shí), 必須迅速反應(yīng),配合醫(yī)生, 降低術(shù)后并發(fā)癥, 給手術(shù)成功奠定良好基礎(chǔ)。

［1］徐丹, 雷春芳, 梁妮. 顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)配合.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué), 2004, 6(17):841.

［2］楊立惠, 文波, 朱曉燕. 40例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)配合體會(huì).華西醫(yī)學(xué), 2009(24):446-447.

［3］嚴(yán)秀英.術(shù)中壓瘡的相關(guān)因素與預(yù)防護(hù)理.中國(guó)現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志, 2008(3):425-426.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.158

2015-08-31］

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