王敬東 賈 翼 張慶堯

全甲狀腺切除術中甲狀旁腺保護及并發(fā)癥防治

王敬東 賈 翼 張慶堯

當前甲狀腺切除術在臨床上的應用越來越多, 在醫(yī)學界如何有效保護甲狀旁腺及預防并發(fā)癥成為高度關注的問題。在手術中加大對?？漆t(yī)生培養(yǎng)力度, 并建立手術分級管理制度, 精細操作,仔細辨認, 并即刻自體甲狀旁腺移補救措施等, 可有效保護和預防甲狀旁腺及并發(fā)癥, 降低功能減退癥的發(fā)生率。

全甲狀腺切除術；甲狀旁腺；并發(fā)癥；防治

當前, 我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢, 在臨床治療中, 全甲狀腺切除術成為常用的手術類型之一。在手術操作中應采取有效的措施避免損傷甲狀旁腺, 并預防并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中, 作者結合有關的參考文獻及自身臨床實踐, 從三個方面對該命題進行了有益的探索, 旨在保護甲狀旁腺及降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1 手術分級管理制度

減少全甲狀腺切除術中對甲狀旁腺的損傷, 降低手術并發(fā)癥發(fā)生率的最重要保證即是建立手術分級管理制度。全甲狀腺切除術屬三級外科手術, 衛(wèi)計委《手術分級管理制度》對手術操作者的資質作出明確規(guī)定, 低年資副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師［1］。研究證實, 醫(yī)生經驗與手術并發(fā)癥之間存在明顯的相關性, 5年以上經驗, 喉返神經損傷及永久性甲狀旁腺損傷發(fā)生率分別為0.8%、0.6%, 而2年經驗醫(yī)生操作,并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%、2.7%, 差別較為顯著。由此可知, 建立手術分級管理制度可為手術安全提供制度保障。同時, 西方國家的研究認為, 加強對專業(yè)醫(yī)生的培養(yǎng), 提高其手術操作技能, 對于降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率也有重要的作用。

全甲狀腺切除術需醫(yī)生精益求精、全神貫注, 對患者體現(xiàn)出人文關懷, 本著對患者高度負責的態(tài)度進行手術治療。在術中應將患者利益放在首位, 無法辨識或保護甲狀旁腺遇到困難時, 應求助于高年資醫(yī)師。術中操作者應精細操作,防止對組織及血管造成不必要的損傷, 并仔細檢查手術創(chuàng)面及切除組織, 及時發(fā)現(xiàn)誤切離體的甲狀旁腺、存在血運障礙的甲狀旁腺等, 積極做好甲狀旁腺自體移植補救工作［2］。

2 甲狀腺的辨識及保護

2.1 甲狀旁腺辨識 上位甲狀旁腺位置恒定, 大都在甲狀腺上后側或上極后側, 甲狀旁腺及其血供原位保留的難度非常小, 極易保留。中下位甲狀旁腺位置不恒定, 可能位于多個位置, 特別是游離至甲狀腺固定被膜處時, 需要認真、仔細地辨認。在分離前, 甲狀旁腺為偏橙黃色, 淋巴結為粉紅或紅色, 脂肪組織為杏黃色, 分辨的難度不大。而游離開的甲狀旁腺, 由于血供受損, 顏色也出現(xiàn)相應的變化, 通常呈現(xiàn)為棕黑色, 但淋巴結、脂肪組織色澤無變化, 極易與這兩種組織器官分開。

2.2 甲狀旁腺的保護 手術過程中應注意辨認游離的甲狀旁腺, 在分辨出后, 避免與甲狀腺一同游離, 通過精心、精細操作將兩者分開。在對血管進行處理時, 分支水平應緊貼甲狀腺離斷血管, 盡可能保留血管分支, 特別是甲狀腺上動脈、下動脈及靜脈分支, 保證甲狀腺動脈及靜脈血供的完整性。

2.3 補救措施 在手術操作中, 誤切甲狀旁腺或對血供造成嚴重損傷的可能性較大, 出現(xiàn)這種狀況后, 應即刻甲狀旁腺自體移植, 術后, 認真檢查每一枚甲狀旁腺及其血供的完整性, 并對切除的組織進行檢查, 確認是否出現(xiàn)了誤切甲狀旁腺。動脈或靜脈受損后的甲狀旁腺、誤切或完全游離的甲狀旁腺, 有效的補救措施為即刻自體移植［3］。完成移植后,應及時告知患者并做好標記和記錄, 特別是應對甲狀腺癌患者履行告知義務, 防止將來再手術時, 由于切除胸鎖乳突肌損失移植的甲狀旁腺組織；甲狀旁腺功能恢復需2～4周, 功能恢復需8周。

3 并發(fā)癥防治

3.1 術后管理 對于全甲狀腺切除患者來說, 術后可能出現(xiàn)低鈣癥狀, 需進行替代治療, 補充維生素D及補鈣。相關研究認為, 術后, 患者甲狀旁腺激素水平3 h后達到最低值,且血鈣于24 h內開始下降, 并于3 d后達到最低值［4］。可是當前對于如何監(jiān)測低鈣及預測甲旁減尚未有統(tǒng)一的結論, 所以仍需要加大對這方面的研究, 以更好預測低鈣癥狀的發(fā)生,及時進行維生素D和鈣的補充。

3.2 替代治療 在術后并發(fā)癥的治療中, 替代治療是一種常用的方法, 替代治療的試劑通常包括兩種, 即維生素D制劑和鈣劑。相關的研究表明, 給予永久性甲狀旁腺功能減退患者全長PTH及特立帕肽可降低骨化三醇及鈣劑的用量, 同時也能夠增加骨密度, 減少尿鈣的排出量。其中所用的特立帕肽屬合成多肽激素, 在生物學及免疫學特性上, 與內源性PTH、牛甲狀旁腺素的特性相一致, 用法用量皮下注射2次/d。綜上所述, 全甲狀腺切除術中甲狀旁腺的主要并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷, 為了降低和有效預防并發(fā)癥的發(fā)生, 應首先建立手術分級制度, 加強手術管理及?？漆t(yī)生的培養(yǎng), 確保手術醫(yī)生本著對患者生命負責的態(tài)度進行手術操作, 術中仔細辨認甲狀旁腺及其血供, 發(fā)生誤切等緊急狀況后, 即刻采取有效的補救措施, 降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。

［1］ 吳高松, 馬小鵬, 劉捷, 等.甲狀旁腺原位保護技術在甲狀腺全切除術中的應用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(2): 120-123.

［2］ 瞿彩興, 蔣鵬程.197例甲狀腺全切除術甲狀旁腺的保護措施.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17):156-157.

［3］ 劉敬西, 南云廣, 劉大林, 等.甲狀腺全切除術中甲狀旁腺的保護.當代醫(yī)學, 2014, 23(4):112-127.

［4］ 李振東, 劉宏偉, 董慧蕾, 等.甲狀腺全切除術中甲狀旁腺及其功能的保護.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(11):899-903.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.175

2015-03-23］

116000 遼寧省大連大學附屬新華醫(yī)院