張振英

肝硬化性腎小球疾病的臨床分析

張振英

目的探討肝硬化性腎小球疾病的臨床治療方法及效果。方法對(duì)10例肝硬化性腎小球疾病患者的臨床治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果10例膜增生性腎小球腎炎患者,8例應(yīng)用強(qiáng)的松,3例同時(shí)應(yīng)用血漿置換, 經(jīng)過(guò)治療患者臨床癥狀均改善,5例腎功能恢復(fù)正常,1例進(jìn)步,2例無(wú)效,2例未治療而惡化。結(jié)論肝硬化性腎小球疾病為肝硬化的一個(gè)并發(fā)癥, 多數(shù)腎功能保持正常而不進(jìn)展至終末期腎衰, 可能與病程短有關(guān)。

肝硬化；腎小球疾??；臨床分析

肝硬化患者, 可伴有腎小球的病變, 該研究開(kāi)始于肝硬化患者的尸體解剖。最初發(fā)現(xiàn)肝硬化患者腎小球可有硬化,稱之為肝硬化性腎小球硬化癥。隨后研究發(fā)現(xiàn), 肝炎后肝硬化、乙醇性肝炎、膽汁性肝硬化及血吸蟲(chóng)病性肝硬化均可引起腎臟病變, 腎臟病變中腎小球腎炎多見(jiàn), 有學(xué)者稱之為肝硬化性腎小球腎炎?，F(xiàn)對(duì)2010年1月～2013年12月收治的肝硬化性腎小球疾病的臨床病因表現(xiàn)及治療進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨床收治的肝硬化性腎小球疾病患者10例, 均為膜增生性腎小球腎炎患者, 其中男6例, 女4例。年齡29～68歲, 平均年齡43歲。

1.2 治療方法 對(duì)癥支持與護(hù)肝治療是本病的基本治療原則。針對(duì)基礎(chǔ)肝臟疾病進(jìn)行治療, 同時(shí)保護(hù)肝功能, 避免肝毒性因素。若臨床出現(xiàn)腎功能急驟惡化或腎病綜合征者, 可予以適當(dāng)治療。

2 結(jié)果

10例膜增生性腎小球腎炎患者,8例應(yīng)用強(qiáng)的松,3例同時(shí)應(yīng)用血漿置換, 經(jīng)過(guò)治療患者臨床癥狀均改善,5例腎功能恢復(fù)正常,1例進(jìn)步,2例無(wú)效,2例未治療而惡化。

3 討論

腎在血液動(dòng)力學(xué)和免疫機(jī)制方面有密切聯(lián)系, 因而肝硬化時(shí)可激發(fā)多種腎臟病變, 肝硬化是一個(gè)慢性病理過(guò)程, 臨床分為代償期與失代償期, 在任何一期均可出現(xiàn)腎臟病變,包括肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎、肝硬化性腎小球疾病、腎小管酸中毒、肝腎綜合征以及膽汁性腎病等[1]。目前肝硬化性腎小球疾病的病因和發(fā)病機(jī)制, 尚未完全闡明, 一般認(rèn)為與門(mén)脈高壓、免疫球蛋白A(IgA)腸肝循環(huán)異常及免疫復(fù)合物清除障礙有關(guān)。門(mén)脈性肝硬化存在門(mén)脈高壓與側(cè)支循環(huán)的建立, 致使腸道分泌分泌型IgA(sIgA)減少, 局部的黏膜免疫屏障受到破壞, 大量毒素與抗原可能繞過(guò)肝臟枯否氏細(xì)胞的吞噬、處理而直接入血, 刺激免疫應(yīng)答, 出現(xiàn)廣泛的免疫反應(yīng), 致使血清中的IgA及其他免疫球蛋白、補(bǔ)體增加, 同時(shí),由于肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減弱, 多聚IgA及循環(huán)免疫復(fù)合物清除減少, 在循環(huán)中持續(xù)存在, 沉積于腎小球系膜, 激活補(bǔ)體產(chǎn)生免疫損傷, 形成腎小球病變。終末期肝病患者常伴有血免疫球蛋白G(IgG)、IgA及免疫球蛋白M(IgM)與循環(huán)免疫復(fù)合物的升高, 補(bǔ)體水平的降低, 可能與腎臟內(nèi)Ⅲ型超敏反應(yīng)導(dǎo)致補(bǔ)體消耗有關(guān), 這是免疫性腎損傷的基本環(huán)節(jié)。四氯化碳誘導(dǎo)的肝硬化大鼠模型中, 可發(fā)現(xiàn)腎臟IgA腎病樣改變；其他如結(jié)扎膽管或肝葉切除甚至血吸蟲(chóng)性肝硬化動(dòng)物模型也可誘導(dǎo)IgA腎病, 這也提示肝臟對(duì)免疫性物質(zhì)尤其IgA及循環(huán)免疫復(fù)合物的處理有重要意義。另有研究證實(shí), 肝葉切除大鼠注射同位素標(biāo)記的多聚IgA后, 腎臟的沉積明顯增加。引起肝硬化的病因很多, 我國(guó)以病毒性肝炎為主, 因此,肝炎病毒相關(guān)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫過(guò)程也與該病有關(guān),腎小球基底膜內(nèi)病毒顆粒抗原碎片直接沉積, 引起局部免疫復(fù)合物形成而導(dǎo)致腎臟損傷。病毒抗原也可與其相應(yīng)抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物, 在腎小球基底膜內(nèi)被捕獲而沉積, 誘發(fā)炎癥過(guò)程, 由此引起不同程度的腎臟病變。

肝硬化性腎小球病變歸納為：系膜區(qū)基質(zhì)增多；系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁有電子致密物沉積；系膜區(qū)及某些沉淀物中出現(xiàn)圓形稀疏區(qū)域；系膜區(qū)有IgA、補(bǔ)體C3的沉積, 也可伴有IgM。不同時(shí)期可有不同改變, 早期可只有腎小球硬化而無(wú)沉積物, 后期可出現(xiàn)典型改變[2]。根據(jù)腎小球內(nèi)有無(wú)增殖性損害, 將肝硬化性腎小球腎炎分成量型：凡無(wú)明顯增生性病變者, 多無(wú)蛋白尿, 少數(shù)可出現(xiàn)鏡下血尿；若出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性病變者, 臨床可出現(xiàn)急性腎炎的表現(xiàn),如明顯的蛋白尿、血尿與高血壓, 嚴(yán)重者出現(xiàn)低蛋白血癥與水腫, 甚至逐漸進(jìn)入慢性腎功能不全。

肝硬化以酒精性為主, 我國(guó)以病毒性肝炎后為主, 故免疫機(jī)制在后者發(fā)病中作用更重要。肝硬化性腎小球硬化占50％左右, 光鏡下見(jiàn)系膜區(qū)輕度擴(kuò)張, 系膜細(xì)胞增多, 基膜分層雙軌樣改變, 可有足突融合與破壞, 系膜基質(zhì)中出現(xiàn)嗜鋨性顆粒、蛋白樣物質(zhì)或不規(guī)則黑色顆粒；電鏡下系膜區(qū)可見(jiàn)電子致密物, 系膜細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞肥大、系膜插入, 內(nèi)皮下區(qū)域增寬, 致密物顆粒狀沉積；熒光檢測(cè)以IgM為主, 可有IgG、IgA, 補(bǔ)體C3、Clq常見(jiàn)。近端小管內(nèi)有玻璃樣小滴。肝硬化性腎小球硬化與肝硬化性IgA腎病(IgAN)之間的關(guān)系未明, 有學(xué)者認(rèn)為是同一機(jī)制的不同環(huán)節(jié)。除了肝硬化性IgAN、肝硬化性腎小球硬化外, 膜性腎炎、新月體腎炎、膜增生性腎炎及毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎也可出現(xiàn), 但病變可互相轉(zhuǎn)變。

大約10％肝硬化患者可出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿, 兒童肝移植患者可出現(xiàn)100％腎臟受累。本病75％為隱匿性, 無(wú)臨床腎病表現(xiàn)；25％出現(xiàn)腎炎或腎病范圍的蛋白尿。腎功能可出現(xiàn)減退, 但多由血流動(dòng)力學(xué)異常所致, 非肝硬化性腎小球病變直接導(dǎo)致。輕度高血壓不少見(jiàn)。肝硬化病例9.2％的患者出現(xiàn)尿異常, 腎病綜合征者為1.6％。肝硬化患者多有免疫球蛋白升高, 部分患者伴有補(bǔ)體下降, 冷球蛋白血癥不少見(jiàn)。血尿以鏡下血尿?yàn)橹鳌Ｔ摬≡谂R床上大多呈隱匿經(jīng)過(guò),故診斷較難, 而且該病又隨病程遷延而進(jìn)展, 故早期診斷十分必要。因此, 肝硬化者一旦出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿時(shí)應(yīng)該考慮該病[3]。肝硬化性腎小球疾病診斷以臨床為主, 必要時(shí)可行腎穿刺活檢, 但有時(shí)腎穿病理無(wú)特異性改變。

肝硬化性腎小球疾病為肝硬化的一個(gè)并發(fā)癥, 多數(shù)腎功能保持正常而不進(jìn)展至終末期腎臟衰竭, 可能與病程短有關(guān)。肝硬化作為內(nèi)科重癥疾病, 其預(yù)后與并發(fā)癥有關(guān)。

[1]王海燕.腎臟病學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996:457.

[2]Nochy D, 沈潔.肝臟疾病過(guò)程中的腎小球腎病.國(guó)外醫(yī)學(xué)(內(nèi)科學(xué)分冊(cè)),1980(4):151.

[3]李延青, 王凱.肝硬化性腎小球病變.山東醫(yī)藥,1992(5):48-49.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.030

2014-12-02]

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