崔承志

手術(shù)治療上矢狀竇旁腦膜瘤15例臨床體會(huì)

崔承志

目的總結(jié)手術(shù)治療上矢狀竇旁腦膜瘤的體會(huì)。方法15例患者, 顯微鏡下切除上矢狀竇旁腦膜瘤, 合理處理受累矢狀竇。結(jié)果15例患者均順利完成手術(shù), 術(shù)后肢體偏癱較術(shù)前加重2例,經(jīng)治療后肢體活動(dòng)均恢復(fù)正常。隨訪0.6～3年,3例復(fù)發(fā)。結(jié)論上矢狀竇旁腦膜瘤采用顯微鏡下手術(shù),切除效果良好, 術(shù)后并發(fā)癥較少。

顯微手術(shù)；上矢狀竇旁腦膜瘤；臨床體會(huì)

上矢狀竇旁腦膜瘤(PSM)是指腫瘤基底附著在上矢狀竇(SS)外側(cè)壁及其鄰近硬腦膜, 累及凸面硬腦膜、上矢狀竇外側(cè)壁和大腦鐮形成的上矢狀竇區(qū)的一組腦膜瘤, 約占顱內(nèi)腦膜瘤的1/4[1]。由于矢狀竇旁腦膜瘤緊鄰腦重要功能區(qū), 手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高并且難度較大。顯微技術(shù)在腦外科的應(yīng)用,使得矢狀竇旁腦膜瘤的治療有了極大的進(jìn)步?，F(xiàn)將本院于2011年12月～2014年5月期間顯微手術(shù)治療的矢狀竇旁腦膜瘤患者15例, 分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共患者共15例, 男9例, 女6例；年齡38～68歲, 平均年齡47.6歲。腫瘤位于上矢狀竇單側(cè)者11例,雙側(cè)者4例, 所有患者均侵及上矢狀竇側(cè)壁, 至上矢狀竇阻塞者1例。腫瘤直徑為2.0～5.6 cm, 平均直徑(3.3±1.2)cm。所有患者術(shù)前均行CT、頭磁共振成像 (MRI)及 磁共振靜脈成像(MRV)檢查, 術(shù)前為明確腫瘤與矢狀竇關(guān)系, 必要時(shí)行全腦血管造影(DSA)檢查。

1.2 手術(shù)方法 本組15例患者, 在全身麻醉后取仰臥位,頭架固定頭部。本組患者切口選取跨中線“U”形皮瓣, 皮瓣邊緣超過(guò)腫瘤>1 cm, 骨瓣整塊翻起充分暴露腫瘤及上矢狀竇。顯微鏡下直視切除腫瘤, 首先電凝切開(kāi)大腦表面腫瘤基底周邊硬膜, 斷去腫瘤的血供, 然后分塊逐漸切除腫瘤, 待腫瘤體積減小后再處理包膜。最后處理受累及的矢狀竇以及重要引流靜脈。術(shù)中注意保護(hù)大腦功能區(qū)皮質(zhì)及重要的引流靜脈。術(shù)中矢狀竇的處理方法：如腫瘤侵犯矢狀竇外壁可在腫瘤大部分切除后, 電凝灼燒附著的殘余腫瘤組織；如腫瘤侵犯竇腔內(nèi)或矢狀竇壁全層, 切除腫瘤組織后縫合修補(bǔ)矢狀竇[2]；如矢狀竇完全閉塞, 將受累矢狀竇及腫瘤一并切除。

1.3 腫瘤病理學(xué)結(jié)果 纖維細(xì)胞型6例、砂粒體型5例、內(nèi)皮細(xì)胞型3例、混合型3例、血管型2例。

2 結(jié)果

本組15例患者無(wú)手術(shù)死亡, 均完成手術(shù)并順利出院, 按照Simpson腦膜瘤切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行效果評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)切除10例, Ⅱ級(jí)切除4例, Ⅲ級(jí)切除1例。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月,無(wú)失訪病例,3例術(shù)后1.5～2年復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)后采用γ-刀治療。術(shù)前不全偏癱者9例,7例術(shù)后肢體活動(dòng)有不同程度改善,2例患者術(shù)后肢體癱瘓較術(shù)前加重, 經(jīng)保守治療均2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；術(shù)前5例患者有癲癇發(fā)作, 需藥物控制, 術(shù)后不再服用抗癲癇藥物者4例,1例藥物使用明顯減量；術(shù)前視力障礙表現(xiàn)者術(shù)后均有不同程度恢復(fù)；術(shù)前出現(xiàn)精神癥狀的3 例患者在出院后均再未出現(xiàn)精神癥狀。隨訪 0.6～3年, 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)3例。SimpsonⅠ級(jí)無(wú)復(fù)發(fā), SimpsonⅡ級(jí)復(fù)發(fā)2例、SimpsonⅢ級(jí)復(fù)發(fā)1例。

3 討論

對(duì)于矢狀竇旁腦膜瘤, 如何盡可能多的切除竇旁腫瘤,同時(shí)減少對(duì)中央?yún)^(qū)腦組織損傷, 特別是對(duì)中央溝靜脈、引流靜脈的保護(hù)和受累矢狀竇的妥善處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。

3.1 術(shù)前影像學(xué)檢查的重要性 術(shù)前完善相關(guān)神經(jīng)影像學(xué)檢查, 是保證手術(shù)可以成功的重要環(huán)節(jié)?？梢栽谑中g(shù)前對(duì)腫瘤的大小及位置有一個(gè)客觀、正確的判斷, 對(duì)于術(shù)前手術(shù)方式選擇起到至關(guān)重要的作用。通過(guò)對(duì)MRV、DSA等影像檢查的判讀, 可以明確腫瘤與矢狀竇的關(guān)系, 明確矢狀竇是否閉塞及閉塞程度, 有助于手術(shù)方案的制定減少術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 控制出血, 保護(hù)矢狀竇 由于頸內(nèi)、外動(dòng)脈雙重對(duì)矢狀竇旁腦膜瘤供血, 使得血管變得粗大；使得在開(kāi)顱及硬腦膜切開(kāi)時(shí)可能會(huì)大出血。因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)控制出血：①頭高位； ②避免使用線鋸及導(dǎo)板, 銑刀開(kāi)顱, 以免損傷矢狀竇；③ 骨瓣翻起前用剝離子小心分離矢狀竇、硬腦膜, 避免強(qiáng)力撕扯；④如矢狀竇損傷, 若破口小時(shí), 以明膠海綿壓迫并電凝止血, 破口大時(shí)應(yīng)予以縫合, 有較大缺損者以筋膜填塞修補(bǔ)縫合。

3.3 術(shù)中注意對(duì)腦、靜脈的保護(hù) 處理矢狀竇旁腦膜瘤時(shí),應(yīng)先處理供血?jiǎng)用}然后分塊切除腫瘤, 最后處理包膜及引流靜脈。術(shù)中尤其要注意保護(hù)腦組織表面的靜脈, 特別是粗大的靜脈更要避免損傷, 以免術(shù)后惡性腦水腫的發(fā)生。

3.4 受累矢狀竇的處理 對(duì)受累的上矢狀窶未加處理, 是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因[5]。①僅矢狀竇外壁受腫瘤侵犯,切除腫瘤后電凝灼燒腫瘤附著處并生理鹽水沖洗降溫；②如腫瘤侵人竇腔內(nèi)或侵犯窶壁全層, 應(yīng)切除受累竇壁及竇腔內(nèi)腫瘤組織。切除后竇壁缺口小予以直接縫合；竇壁缺口較大時(shí)取筋膜重建竇壁；③竇腔若完全閉塞且引流靜脈代償良好,將腫瘤和矢狀竇一并切除。

綜上所述, 上矢狀竇旁腦膜瘤采用顯微鏡下手術(shù)治療,切除效果良好好, 術(shù)后并發(fā)癥較少。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:464-466.

[2]趙鵬來(lái), 陳永嚴(yán), 胡波, 等.矢狀竇旁腦膜瘤的外科治療.臨床神經(jīng)外科雜志,2005,2(1):14-15.

[3]Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1957,20(1):22-39.

[4]Kondziolka D, Mathieu D, Lunsford LD, et al. Radiosurgery as definitive management of intracranial meningiomas. Neurosurgery,2008,62(1):53-60.

[5]倪鳴山, 潘昕. 矢狀竇旁腦膜瘤切除時(shí)上矢狀竇處理.中華神經(jīng)外科雜志,1994,10(4):209-210.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.058

2014-12-03]

116033 大連市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科