米雄飛，伍景平，程宏斌

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

論風(fēng)熱襲肺證與肺經(jīng)風(fēng)熱證的臨床之變

米雄飛，伍景平，程宏斌

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

本文通過對風(fēng)熱襲肺證、肺經(jīng)風(fēng)熱證的病因病機、表現(xiàn)以及兩證提出的背景、選方用藥等方面進行考查，發(fā)現(xiàn)肺經(jīng)風(fēng)熱證無論從臨床表現(xiàn)和病因病機、治療等方面在臨床上均屬一致，只是肺經(jīng)風(fēng)熱證雖產(chǎn)生較晚，但更能概括風(fēng)熱之邪侵襲肺經(jīng)的臨床表現(xiàn)，更符合臨床各科的實際情況，它與風(fēng)熱襲肺證的區(qū)別僅是提出的學(xué)科背景不同，并非獨立關(guān)系，而是相近似或包含的關(guān)系。

風(fēng)熱襲肺證；肺經(jīng)風(fēng)熱證；證型/分析

中醫(yī)證型之間的微小差異，自古有之。而臨床上往往互稱或混為一談，但在不同教科書及某些專業(yè)的書籍里確實又標記成不同的證型，并均分列闡述。對不同專業(yè)?？浦嗅t(yī)來說，并不是很大的障礙，然而對傳統(tǒng)中醫(yī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，卻帶來了概念上的混淆。本文以風(fēng)熱襲肺證和肺經(jīng)風(fēng)熱證為題，分析其臨床之變。風(fēng)熱襲肺證與肺經(jīng)風(fēng)熱證在字面上含義有較大區(qū)別，而對臨床各科本應(yīng)相同證型的有不同稱呼該如何對待？面對越來越多的疑惑以及對中醫(yī)的熱情，筆者研讀了關(guān)于肺經(jīng)風(fēng)熱證與風(fēng)熱襲肺證的相關(guān)文獻和臨床各科的實際情況，有許多新的發(fā)現(xiàn)，敘述如下，望同道指正。

《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標準·證候部分》在肺系證類中將肺經(jīng)風(fēng)熱證與風(fēng)熱襲肺證列為兩個獨立的證型，對其含義、病因病機、臨床表現(xiàn)均進行了注釋，表明這兩個證型是獨立證型。但通過學(xué)習(xí)中醫(yī)相關(guān)學(xué)科后發(fā)現(xiàn)，風(fēng)熱襲肺證的說法產(chǎn)生較早，肺經(jīng)風(fēng)熱證產(chǎn)生較晚，是在風(fēng)熱襲肺的基礎(chǔ)上，由中醫(yī)專科的發(fā)展而成，肺經(jīng)風(fēng)熱證與風(fēng)熱襲肺證之間的區(qū)別僅僅是提出的學(xué)科背景不一致，并非獨立關(guān)系，而是相近似或包含的關(guān)系。下面就從定義的病因病機、表現(xiàn)以及各自提出的背景、選方用藥進行闡述。

1 病因病機不離肺衛(wèi)

首先在病因病機方面：所列兩證病因均為風(fēng)熱，其風(fēng)熱侵襲的部位存在表述上的差異。風(fēng)熱襲肺證為侵襲肺衛(wèi)，而肺經(jīng)風(fēng)熱證表述為肺經(jīng)(系)，這里的肺衛(wèi)與肺經(jīng)(系)究竟有無區(qū)別？有多大差別？通常情況下肺衛(wèi)與肺經(jīng)(系)是有一些差異的，無論風(fēng)熱襲肺證還是肺經(jīng)風(fēng)熱證均必具備風(fēng)熱之衛(wèi)表證，如發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，身痛或咽痛，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等。風(fēng)熱襲肺證中肺衛(wèi)可以理解為肺和衛(wèi)表的證候，肺為咳嗽，氣喘。但中醫(yī)學(xué)認為風(fēng)熱之邪侵犯肺衛(wèi)之肺不能單純理解為肺，而是肺經(jīng)(系)，包含鼻、咽、喉等。只不過在內(nèi)科強調(diào)側(cè)重于風(fēng)熱襲肺后之咳嗽而已，但不能忽略流濁涕、咽痛、喉干、痛等肺系之征。如果均以肺經(jīng)或有癥狀的側(cè)重進行命名，如肺經(jīng)風(fēng)熱證在鼻科鼻淵可改為風(fēng)熱襲鼻證，咽科風(fēng)熱乳蛾肺經(jīng)風(fēng)熱證可改為風(fēng)熱襲咽證，喉科風(fēng)熱喉痹肺經(jīng)風(fēng)熱證可改為風(fēng)熱襲喉證，皮膚科自然就命名為風(fēng)熱襲表證。那么這種命名本身就存在一定問題，因為雖然有所側(cè)重，但不能涵蓋肺經(jīng)所代表的深刻內(nèi)容，且臨床上也是如此，風(fēng)熱侵犯肺系是整個肺系或多或少的具有風(fēng)熱之征。同樣肺經(jīng)風(fēng)熱證也為肺經(jīng)與表衛(wèi)之證，但沒有強調(diào)侵襲肺經(jīng)的具體哪個部位，如鼻、咽、喉、肺等，故在耳鼻喉科、皮膚科均采用肺經(jīng)風(fēng)熱證這個證型，更符合臨床實際情況?？梢婏L(fēng)熱襲肺證只是肺經(jīng)風(fēng)熱證中風(fēng)熱侵襲肺經(jīng)(系)中側(cè)重于肺后，引起以咳嗽氣喘為主要表現(xiàn)的證候，鼻塞、流涕、咽痛、喉痛等是或有之征，勉強可以說兩證型相近似。但是肺經(jīng)風(fēng)熱證更具有適用性和表述的貼切性，至少包含了風(fēng)熱襲肺證的部分內(nèi)容。

2 臨床表現(xiàn)均含肺系與表衛(wèi)

其次在臨床表現(xiàn)方面，注釋中所列風(fēng)熱襲肺證以發(fā)熱微惡風(fēng)寒，身痛或咽痛，咳嗽，氣喘，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等為常見癥表現(xiàn)，與肺經(jīng)風(fēng)熱證以發(fā)熱惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽喉腫痛，咳嗽氣喘，脈浮數(shù)等為常見癥表現(xiàn)相比，除后者有鼻的癥狀外基本無差異。而值得一提的是，表衛(wèi)癥狀為兩證必有之征，而肺系為或有之征，或有之征是根據(jù)不同的科室病種，不同的側(cè)重部位有所不同，如皮膚科側(cè)重風(fēng)熱郁結(jié)皮膚，因肺合皮毛，故還稱為肺經(jīng)風(fēng)熱證。鼻科之鼻淵側(cè)重于鼻的癥狀，因肺開竅于鼻，鼻也屬于肺系，故也稱為肺經(jīng)風(fēng)熱證。故這種不同的側(cè)重對肺經(jīng)風(fēng)熱證來說均屬一體，正如內(nèi)科之咳嗽，風(fēng)熱襲肺證宜可描述為肺經(jīng)風(fēng)熱證，側(cè)重于肺而已[1]，兩者在臨床表現(xiàn)方面均有高度的相似性，而肺經(jīng)風(fēng)熱證更具概括性，至少涵蓋了風(fēng)熱襲肺的內(nèi)容。

3 產(chǎn)生背景不斷深化

再次，在各自產(chǎn)生的背景方面，提出肺經(jīng)風(fēng)熱證的背景，風(fēng)熱侵襲肺經(jīng)(系)，肺衛(wèi)同病。衛(wèi)者表也，表衛(wèi)之證為肺經(jīng)風(fēng)熱的必見之證。肺合皮毛，肺開竅于鼻，故風(fēng)熱侵襲肺經(jīng)，或皮毛、或鼻、或咽、或喉為肺經(jīng)(系)或有之征。故中醫(yī)提出肺經(jīng)風(fēng)熱證主要在于去描述或皮毛、或鼻、或咽喉等肺經(jīng)(系)風(fēng)熱疾病。而在不同的臨床科室病種中，依據(jù)其?？铺攸c有特殊的臨床表現(xiàn)內(nèi)容，對肺經(jīng)風(fēng)熱證的表現(xiàn)進行了更側(cè)重于本學(xué)科的表達。如在皮膚的表現(xiàn)以突發(fā)風(fēng)團、丘疹、瘙癢等風(fēng)熱郁滯肌膚為主的表現(xiàn)，也列入了肺經(jīng)風(fēng)熱證的范疇。故由于不同的專科特點以及認識問題不斷深入，肺經(jīng)風(fēng)熱證將有更新的更豐富的內(nèi)容。風(fēng)熱襲肺證顯然不能與肺經(jīng)風(fēng)熱證等同或近似，肺經(jīng)風(fēng)熱證更具生命力?？上ζ涞恼J識或尚停留在經(jīng)驗證型和局限在某個局部，沒有全局性，尤其是在臨床，證型多而繁雜，本應(yīng)相同證型稱呼，卻有不同的提法，使得后學(xué)者更難領(lǐng)略其全貌。

4 治法選方各有側(cè)重

最后，在治法、選方方面，風(fēng)熱襲肺證與肺經(jīng)風(fēng)熱證在風(fēng)熱這個層面均宜疏風(fēng)清熱解表，選桑菊飲、銀翹散為主。桑菊飲以側(cè)重襲肺之咳嗽，銀翹散側(cè)重表衛(wèi)、鼻咽喉之征，這在內(nèi)科均止于此，而由于學(xué)科的發(fā)展，在不同的學(xué)科賦予了新的表現(xiàn)內(nèi)容和病機，添加了許多?？频奶厣?。如皮膚科之肺經(jīng)風(fēng)熱證[2]，除表之風(fēng)熱證選銀翹散之外，針對其皮膚以突發(fā)風(fēng)團、丘疹、瘙癢等風(fēng)熱郁滯肌膚，肺經(jīng)郁熱，熱盛肉腐為膿等情況，選擇透表之銀翹，清肺之枇杷清肺飲。在鼻科肺經(jīng)風(fēng)熱證針對涕黃或黏白而量多，間歇或持續(xù)鼻塞，嗅覺減退，鼻內(nèi)肌膜紅腫眉間或顴部有扣壓痛等癥，認為風(fēng)熱邪毒蒸灼竇內(nèi)肌膜，肌腐為涕的病機，治宜疏風(fēng)清熱，芳香通竅，選蒼耳子散加黃芩葛根菊花連翹[3]。咽科肺經(jīng)風(fēng)熱證針對咽部疼痛逐漸加劇，吞咽不便，咽喉干燥灼熱感的咽喉部情況，提出風(fēng)熱搏結(jié)于咽喉，以疏風(fēng)清熱，消腫利咽為治療大法，選用含牛蒡子、桔梗、甘草、玄參的疏風(fēng)清熱湯。我們可以看出治療風(fēng)熱襲肺證之咳嗽與肺經(jīng)風(fēng)熱證之鼻淵、乳蛾、喉痹等,還是以辛涼解表，疏風(fēng)清熱為宗旨，選用桑菊飲、銀翹散之類。同時鼻、咽、喉、皮膚各科針對肺經(jīng)風(fēng)熱證的選方差別迥異，但均還以肺經(jīng)風(fēng)熱證命名。這種現(xiàn)象并未違背中醫(yī)辨證要求，恰恰符合辨證施治精神，沒有因證同而選方同，也沒因證異而選方不同，而是緊扣具體病機而施治。從這個層面來講，肺經(jīng)風(fēng)熱證與風(fēng)熱襲肺證在稱呼上是沒有鴻溝的，有相互包含之意，并非獨立的兩個證型，同時肺經(jīng)風(fēng)熱證更符合臨床各科的實際，否則就可產(chǎn)生風(fēng)熱襲咽、風(fēng)熱襲皮膚的不同證型了。

綜上，肺經(jīng)風(fēng)熱證無論從臨床表現(xiàn)和病因病機、治療等方面在臨床上均屬一致，只是肺經(jīng)風(fēng)熱證雖產(chǎn)生較晚，但更能概括風(fēng)熱之邪侵襲肺經(jīng)的臨床表現(xiàn)，更符合臨床各科的實際情況，它與風(fēng)熱襲肺證比僅是提出的學(xué)科背景不同，并非獨立關(guān)系，而是相近似或包含的關(guān)系，筆者覺得應(yīng)取消其兩證型獨立的關(guān)系，將風(fēng)熱襲肺證作為內(nèi)科肺經(jīng)風(fēng)熱證的特征性稱呼。以上觀點如有不妥，望同道指正。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：36

[2]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010:166

[3]王德鑒.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1983：73-84

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)07-0001-02 ·學(xué)術(shù)探討·

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.07.01

米雄飛，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，副主任醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科。

程宏斌，副主任醫(yī)師，Hongbincheng2007@126.com

四川省中醫(yī)藥管理局課題：滋陰清熱法對女性陰虛質(zhì)青青后痤瘡者白細胞雄激素受體基因調(diào)控研究(2012-E-049)；成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：滋陰清熱法治療肺風(fēng)粉刺后證候變化規(guī)律研究，(2012-D-YY-28)

2015-03-07