盛 波　楊振華　黃力建　劉方穎　龍建安　李葉枚　商健彪*

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院普外科，廣東 江門 529000）

TACE術(shù)后聯(lián)合二期手術(shù)治療BCLC-B期肝癌的臨床觀察

盛 波楊振華黃力建劉方穎龍建安李葉枚商健彪*

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院普外科，廣東 江門 529000）

目的 探討經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療后聯(lián)合二期手術(shù)切除治療BCLC-B期肝癌的意義。方法以TACE處理已喪失手術(shù)切除機(jī)會(huì)的BCLC-B期肝癌患者，有33例患者腫瘤縮小后獲得二期手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會(huì)，隨訪并分析其術(shù)后并發(fā)癥，復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期生存情況。結(jié)果 33例中18例患者待手術(shù)時(shí)腫瘤縮小50%以上，15例待手術(shù)時(shí)腫瘤縮小30%～50%。聯(lián)合二期手術(shù)切除術(shù)后1、3、5年生存率為83.6%、51.2%、34.7%，中位生存期39個(gè)月。結(jié)論TACE并二期手術(shù)切除對提高BCLC-B期肝癌遠(yuǎn)期生存率具有一定的價(jià)值，是臨床值得應(yīng)用的治療方法。

肝癌；化療栓塞；介入手術(shù)；外科手術(shù)

原發(fā)性肝癌目前的根治性治療手段仍為手術(shù)切除，但我國確診時(shí)已經(jīng)BCLC-B期及以上不能手術(shù)切除的肝癌患者仍占絕大多數(shù)。經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）技術(shù)的應(yīng)用，使其中一部分原先BCLC-B期不能切除的原發(fā)性肝癌縮小后獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，并有可能獲得根治［1-2］。33例獲得二期手術(shù)切除?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：33例患者中，男2 4例，女9例，中位年齡51（23～70）歲。全部病例均經(jīng)臨床檢查、AFP測定、B超及CT或MR檢查或經(jīng)皮肝穿刺活檢診斷為原發(fā)性肝癌。腫瘤中位直徑10.9（7.1～19.4）cm。并發(fā)肝硬化者25例。肝功能Child A級19例，B級14例。腫瘤部位：右肝27例，左肝8例。

1.2二期手術(shù)切除前治療方法：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈置入5F RH或YASHIRO導(dǎo)管至肝動(dòng)脈進(jìn)行造影，了解肝內(nèi)腫瘤血供情況，超選擇性插入靶動(dòng)脈后，以平陽霉素和碘油混合劑化療栓塞。術(shù)后給予保肝、補(bǔ)液及對癥處理，定期復(fù)查肝功能、AFP及CT，觀察腫瘤大小變化及碘油沉積情況。1個(gè)療程栓塞3～5次，每次間隔時(shí)間為28 d左右。治療后獲得二期手術(shù)切除機(jī)會(huì)者，及時(shí)行二期外科手術(shù)切除。

1.3隨訪：所有患者術(shù)后均定期復(fù)查AFP、MR/CT，隨訪統(tǒng)計(jì)其遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及因腫瘤進(jìn)展死亡的情況，其他原因死亡或失訪均按失訪統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，應(yīng)用Kaplan-meier法計(jì)算總生存率，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)　果

本組33例患者，其中22例行1次TACE治療，6例行2次TACE治療，5例行3次以上TACE治療。術(shù)后并發(fā)癥有發(fā)熱、惡心、肝區(qū)疼痛等，均經(jīng)對癥保守治療緩解。18例患者待手術(shù)時(shí)腫瘤縮小50%以上，15例待手術(shù)時(shí)腫瘤縮小30%～50%。最后1次TACE距手術(shù)切除間隔1～3個(gè)月。33例腫瘤均完整切除，術(shù)中出血300～50 mL，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，2例出現(xiàn)腹腔積液，1例出現(xiàn)胸腔少量積液，2例切口皮下脂肪液化，1例術(shù)口感染，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

病理檢查：多數(shù)腫瘤界限清楚，27例有包膜，切面呈灰黃或灰白色。光鏡下25例腫瘤區(qū)癌細(xì)胞大部壞死，見少量殘存癌細(xì)胞，均為肝細(xì)胞肝癌；8例腫瘤區(qū)癌細(xì)胞全部壞死，未見殘存癌細(xì)胞，有纖維組織包裹。

隨訪結(jié)果：聯(lián)合二期手術(shù)切除術(shù)后1、3、5年總體1、3、5年累積生存率為83.6%、51.2%、34.7%，中位生存期39個(gè)月。

3　討　論

巴塞羅那分期［3］（Barcelona Clinic Liver Cancer）是一種肝癌臨床分期系統(tǒng)，這種系統(tǒng)的引入將有助于評估患者的患病情況，提供準(zhǔn)確治療方案和預(yù)測患者預(yù)后。BCLC分期系統(tǒng)被認(rèn)為是最好的分期系統(tǒng)而且在大量的臨床研究中得到證實(shí)。BCLC肝癌臨床分期可以分成最早期、早期、中期、晚期和終末期五類，其中早期又可以分成四個(gè)亞組，具有較強(qiáng)的分類和預(yù)測預(yù)后的能力，通過對高危人群的監(jiān)測能夠鑒別出早期的肝癌患者進(jìn)行診治，最重要的是BCLC提出了針對不同患者采取不同的治療方法，這是其他分期系統(tǒng)所無法比擬的。BCLC臨床分期系統(tǒng)的手術(shù)指征在一些國家已經(jīng)被認(rèn)可［4］。本文主要涉及BCLC-B期：行為狀態(tài)0，腫瘤狀態(tài)：多個(gè)或單個(gè)＞5 cm，肝功能狀態(tài)CP：A-B。

對于BCLC-B期不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌，TACE是首選的治療方法［5］。TACE治療后肝臟腫瘤受控并能延長患者生存期，但由于肝癌發(fā)生后尤其是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的肝癌，肝癌實(shí)質(zhì)內(nèi)及周邊組織大量小動(dòng)脈新生和門靜脈分支的萎縮或受壓，肝癌中央?yún)^(qū)血供90%～95%來源于肝動(dòng)脈，而其周邊小肝癌及子結(jié)節(jié)則以門靜脈供血為主。向昕［6］等認(rèn)為TACE術(shù)后腫瘤組織VEGF陽性表達(dá)明顯高于一期切除腫瘤組織，這無疑促進(jìn)新生血管的生成，從而出現(xiàn)供應(yīng)殘存腫瘤細(xì)胞的大量側(cè)支。國外亦有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)栓塞化療不利于可切除肝細(xì)胞癌患者預(yù)后［7］。因此，聯(lián)合二期手術(shù)切除非常必要。

3.1二期手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)的選擇：關(guān)于對難以切除的BCLC-B期肝癌進(jìn)行TACE后，二期切除的手術(shù)時(shí)機(jī)問題，原則上均主張一旦條件具備，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)。但在選擇時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)節(jié)上還不盡一致。一般主張經(jīng)過TACE后腫瘤需要縮小50%，方可進(jìn)行手術(shù)。而多數(shù)外科醫(yī)師認(rèn)為TACE后，腫瘤雖無明顯縮小，但如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤中栓塞劑沉積良好，而且腫瘤與正常肝組織之間已有較清楚的界限形成，甚至類似假性包膜，門靜脈及肝靜脈內(nèi)無癌栓，肝內(nèi)及遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移，肝功能及全身情況允許手術(shù)，即應(yīng)盡快手術(shù)，爭取切除腫瘤，以免腫瘤再次發(fā)展。關(guān)于二期切除術(shù)距離術(shù)前TACE的時(shí)間，一般主張以2～6個(gè)月為適宜。主要是取決于TACE后腫瘤壞死縮小情況，腫瘤的壞死縮小與當(dāng)時(shí)栓塞的徹底性及腫瘤本身有關(guān)，而與TACE后距離手術(shù)的時(shí)間以及栓塞的次數(shù)多少關(guān)系不大。如TACE后至二期切除的時(shí)間過長，腫瘤的側(cè)支循環(huán)可能重新建立，使腫瘤再次增長，則可能喪失手術(shù)切除腫瘤機(jī)會(huì)。在本組觀察病例中，首次TACE后腫瘤縮小的比例最大，其次是第2次行TACE治療，而后再多次行TACE縮小則不明顯。所以第一次行TACE時(shí)根據(jù)造影顯示腫瘤血供情況，爭取使栓塞物質(zhì)要盡可能地充填于腫瘤血管網(wǎng)中，必要時(shí)加用明膠海綿顆?；騊VA充填加固。

3.2綜合全身治療的重要性：肝癌的治療仍然是臨床治療的難點(diǎn)，單一的治療方法對于BCLC-B期肝癌通常無法取得理想療效，如何合理應(yīng)用各種綜合治療［8］非常重要。需要根據(jù)病情，綜合使用包括RFA、放療、靶向治療、抗乙肝病毒等治療。

3.3預(yù)后情況：本組患者術(shù)后出現(xiàn)部分并發(fā)癥，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，而遠(yuǎn)期預(yù)后則主要通過總生存率來體現(xiàn)，對于BCLC-B期肝癌任何治療方法都面臨腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，定期復(fù)查及時(shí)治療非常關(guān)鍵的。本組患者術(shù)后同樣出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，采用再次TACE、手術(shù)、射頻消融等多種方法綜合治療，控制腫瘤進(jìn)展，而最初的TACE聯(lián)合手術(shù)切除無疑是有效而必要的。在肝癌的治療上TACE不能替代外科手術(shù)，卻可以作為外科手術(shù)的輔助手段。TACE可使腫瘤體積縮小，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)并能提高手術(shù)切除率，尤其是在患者并發(fā)肝硬化的情況下［9］。俞武生等［10］報(bào)道68例難以根治性切除中晚期肝癌經(jīng)TACE治療后二期切除效果，1、3、5年生存率和無瘤生存率為88.2%、53.0%、36.1%和65.7%、37.7%、30.4%，而75例未行術(shù)前TACE治療僅單純切除術(shù)后1、3、5年生存率和無瘤生存率分別為68.8%、36.9%、25.1%和46.2%、24.4%、9.7%，顯示對于此類中晚期肝癌行TACE后再二期切除可以提高生存率。本組患者1、3、5年總體1、3、5年累積生存率為83.6%、51.2%、34.7%。與以上報(bào)道相近。

綜上所述，TACE對于BCLC-B期肝癌不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌療效肯定，部分腫瘤縮小可獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，從而可改善肝癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

［1］王悅?cè)A，劉永雄，馮玉泉，等.經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞后肝癌二期切除33例臨床、病理與術(shù)后病程觀察［J］.肝膽胰脾外科雜志，1997，3（2）:68-73.

［2］元云飛，李錦清.原發(fā)性肝癌的二步切除（附13例報(bào)告）［J］.癌癥，1997，16（5）:358-361.

［3］Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma［J］. Hepatology，2005，42（5）:1208-1236.

［4］郝曉翼.巴塞羅那肝癌臨床分期的手術(shù)指征是否合理？結(jié)果和修改意見［D］.武漢:華中科技大學(xué)碩士論文，2011

［5］Goidberg SN，Ahmed M.Minimally invasive image-guided therapies for hepatocel|ular carcinoma［J］.J Clin Gastronterol，2002，35（2）: S115-S129.

［6］向昕，劉志偉，顧萬清，等.TACE后肝癌微血管密度及血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)與二期手術(shù)的相關(guān)性研究［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10（6）:389-391.

［7］葉伯根摘譯.術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療不利于可切除肝細(xì)胞癌患者預(yù)后［J］.肝膽外科雜志，2008，16（4）:243.

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［10］俞武生，郭榮平，石明，等.難以根治性切除大肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后二期切除的療效分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2007，28（6）:709-713.

Clinical Observation of Combined Two Stage after TACE Operation for the Treatment of Stage BCLC-B Hepatocellular Carcinoma

SHENG Bo， YANG Zhen-hua， HUANG Li-jian， LIU Fang-ying， LONG Jian-an， LI Ye-mei， SHANG Jian-biao
（Department of Common Surgery， Wuyi TCM Hospital， Jiangmen 529000， China）

Objective To study the value of percutaneous transcatheter hepatic artery chemoembolization （TACE） in the treatment of stage BCLC-B hepatocellular carcinomaafter operation excision combined with second-stage operation. MethodsThe patients with HCC in stage BCLC-B who had lost the opporunity of surgical therapy been given TACE treatment.33 patients whose tumor shrink than before had the opportunity to have two stage operation. Follow-up and analysis of the postoperative complications，recurrence and long-term survival. ResultsIn 18 patients of 30 patients participated in the experiment the tumor volume decreased more than 50% before operation.In the other 15 patients before operation the tumor volume was reduced from 30% to 50%. Combined with two postoperatively， 1， 3， 5 year survival rate was 83.6%， 51.2% and 34.7%， the median survival time was 39 months. Conclusion Combined two stage after TACE operation has certain value to improve the long-term survival rate of stage BCLC-B hepatocellular carcinoma， treatment method is worth of clinical application.

Liver carcinoma； Chemoembolization； Interventional operation； Surgical operation

R735.7

B

1671-8194（2015）16-0049-02

E-mail：13702585958@163.com