劉靜蘭　孫曼莉　陳 娟

（株洲市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 株洲 412099）

72例大子宮切除的臨床研究

劉靜蘭孫曼莉陳 娟

（株洲市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 株洲 412099）

目的 探討＞12孕周的子宮肌瘤或腺肌瘤（癥），行腹腔鏡輔助下子宮全切術(shù)+附件手術(shù)與陰式子宮全切術(shù)+附件手術(shù)的手術(shù)治療結(jié)果。方法 對2008年10月至2014年11月我院收治的72例大于12孕周的子宮肌瘤、腺肌瘤（癥），同時(shí)需要處理附件的患者，按自愿分為兩組：腹腔鏡輔助下陰式子宮全切（輔助組LAVH）37例，陰式子宮全切組（陰式組TVH）35例，比較兩組的手術(shù)時(shí)間丶術(shù)中血量及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 ①輔助組成功率為97.3%（36/37），1例開腹；陰式組為82.9%（29/35），6例改腹腔鏡輔助，無1例開腹。②兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。③并發(fā)癥的發(fā)生：陰式組占14.1%，后腹膜血腫1例；術(shù)后出血致中度貧血1例；膀胱損傷3例。腹腔鏡組均未發(fā)生。兩組均無切口感染。結(jié)論 腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)更能減少創(chuàng)傷，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，在處理附件手術(shù)及盆腔粘連時(shí)優(yōu)越陰式子宮全切術(shù)。

腹腔鏡輔助；陰式子宮全切；大子宮；附件手術(shù)

大于孕周12周的子宮肌瘤或腺肌瘤，行子宮全切傳統(tǒng)治療方法只能開腹。尤其有盆腔粘連、附件囊腫、附件處理，需分離粘連，剝除囊腫，甚至切除附件。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，子宮切除術(shù)巳成為婦科手術(shù)進(jìn)步和發(fā)展的標(biāo)志。近十余年，經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道方式的報(bào)道已有很多，不少陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師甚至在陰道內(nèi)分離部分粘連、處理附件也是得心應(yīng)手。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2008年10月至2014年11月我院收治的72例子宮大于12孕周子宮肌瘤或腺肌瘤（癥）的患者，同時(shí)需切除附件或行附件囊腫剝除術(shù)的患者作為研究對象。子宮肌瘤59例，子宮腺肌瘤（癥）13例，年齡32～51歲，平均年齡（43.2±3.28）歲，均已生育，合并附件囊腫51例（＜6 cm 20例，6～7 cm大小13例），其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫9例，卵巢單純囊腫22例，輸卵管系膜囊腫9例，輸卵管積水11例；附件無異常要求切除一側(cè)或雙側(cè)附件21例。有一次腹部手術(shù)史23例，其中開腹手術(shù)18例，腹腔鏡手術(shù)5例，有2次腹部手術(shù)史6例，所有患者術(shù)前已排除了宮頸、子宮內(nèi)膜的惡性病變，心肝腎功能及凝血功能無異常，髖關(guān)節(jié)及下肢無畸形，婦科檢查子宮能活動或推動，后穹隆未捫及明顯痛性結(jié)節(jié)，術(shù)后均用抗生素靜滴2～3 d，無發(fā)熱則停藥。

1.2特殊儀器：雙極電凝刀，美國威力Ligarsure血管閉合系統(tǒng)。

1.3手術(shù)方法

1.3.1腹腔鏡輔助陰式子宮全切：按腹腔鏡操規(guī)程在患者腹部作3～4個(gè)切口，可根據(jù)子宮大小調(diào)節(jié)位置，如置鏡孔選取在臍與劍突間，進(jìn)腹后探查盆腔、子宮、附件周圍粘連情況進(jìn)一步確定術(shù)式，分離粘連后，Ligarsur夾切雙側(cè)圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，需切除附件者，夾切骨盆漏斗韌帶。合并附件囊腫，術(shù)野暴露淸楚，可先處理，行囊腫剝除，滲血時(shí)鏡下可予縫合。電鉤打開膀胱腹膜反折，稍下推膀胱后轉(zhuǎn)入陰道部分。若是瘢痕子宮，膀胱粘連高，應(yīng)多下推，能暴露出子宮峽部水平為好。陰道部分：電刀打開陰道前后壁，找到膀胱宮頸隙，推開膀胱時(shí)，可用手指在間隙里探查已進(jìn)入前盆腔，找到直腸宮頸間隙，打開直腸子宮反折腹膜，進(jìn)入后盆腔。避開膀胱、直腸，Ligarsure夾切雙側(cè)主韌帶、骶韌帶、子宮動靜脈。子宮大，多合并宮頸延長，造成經(jīng)陰道切斷子宮血管困難，可在推開膀胱、直腸后夾切部分主、骶韌帶使子宮松動牽拉宮頸，使子宮下移，便于暴露，為了使術(shù)野暴露清楚，便于子宮動靜脈的切斷，而不損傷輸尿管，我科采取以下幾種方法處理子宮血管：①經(jīng)腹腔鏡挖出肌瘤，創(chuàng)面Ligarsure止血，經(jīng)陰道也可以挖出暴露清楚的子宮肌瘤。子宮體積縮小，子宮血管易暴露。②盡量經(jīng)陰道夾切子宮血管。處理好子宮血管后，子宮巳完全游離，經(jīng)陰道取出子宮標(biāo)本可釆用園錐形環(huán)形切開、楔形分碎子宮，子宮對半切開［1］等縮小子宮取出。標(biāo)本取出后，可吸收線將圓韌帶、主韌帶、骶韌帶殘端與陰道殘端縫在一起，關(guān)閉陰道。腹腔鏡下檢查創(chuàng)面，無異常則縫合腹部小切口。術(shù)畢。

1.3.2陰式子宮全切：操作前常規(guī)作好腹部消毒及準(zhǔn)備，備好中轉(zhuǎn)腹腔鏡輔助或開腹準(zhǔn)備。經(jīng)陰道切開陰道前后壁，至進(jìn)入前、后盆腔同輔腔鏡輔助陰道部分。如子宮下段與前腹壁有粘連（剖宮產(chǎn)），打開膀胱子宮反折腹膜有困難，可先打開子宮直腸陷凹腹膜，用手指指引分離粘連，打開膀胱子宮反折腹膜；宮體后壁與直腸前壁粘連時(shí)，先打開膀胱反折腹膜，進(jìn)腹后探查子宮周圍，確定無粘連，子宮過大暴露困難，可以挖出肌瘤，縮小子宮體積，手指繞到子宮后壁指引，協(xié)助打開子宮直腸陷凹腹膜，靠近子宮夾切血管。切斷血管后可以采取切開松解、分解子宮、子宮對半切開進(jìn)一步縮小體積，使宮底下移，繼續(xù)夾切圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。要進(jìn)行附件切除時(shí)，組織鉗或卵圓鉗夾住卵巢向下牽引，大彎血管鉗鉗夾骨盆漏斗韌帶，切斷并縫扎。或切除積水的輸卵管；剝除囊腫并縫合創(chuàng)面，若附件有粘連，單手剝離，游離出附件后再行處理。子宮離體后，檢查創(chuàng)面無活動性滲血，縫合陰道前后壁同腹腔鏡輔助，中間留置盆腔引流管經(jīng)陰道牽出，術(shù)后24 h無明顯滲出，予拔除。

1.3.3術(shù)后隨訪情況：術(shù)后定期隨訪3個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰道殘端愈合情況，術(shù)后3個(gè)月再復(fù)查陰道殘端是否有息肉，有息肉者進(jìn)行摘除。

1.4統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS17.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)　果

兩組手術(shù)成功率：輔助組為占97.2%（36/37）；1例中轉(zhuǎn)開腹。陰式組成功率為占82.9%（29/35），6例改腹腔鏡輔助，無1例改開腹。6例改腹腔鏡輔助中4例曾有開腹手術(shù)行過卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除，1例合并附件包裹性積液，5例均為分離粘連困難，附件無法完全暴露。1例為宮頸側(cè)后壁巨大肌瘤，術(shù)前B超未能提示，術(shù)中無法進(jìn)腹改腹腔鏡輔助。手術(shù)時(shí)間：腹腔鏡輔助組（81.3±4.5）min，陰式組（78.2±6.1）min，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量：腹腔鏡輔助組（72.6±8.5）mL，陰式組（68.2±5.2）mL，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥發(fā)生：陰式組術(shù)后發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫7 cm×8 cm并高熱1例，予輸血、加強(qiáng)抗感染治療后，血腫減小，發(fā)熱消退出院。出院后每月復(fù)查至術(shù)后3+月，陰道殘端愈合好，血腫消失。木后1 d盆腔引流管引出血液600 mL，致中度貧血1例，積極輸血、止血、抗感染保守治療痊愈出院。膀胱損傷3例，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)即行了修補(bǔ)術(shù)，為子宮妊娠16+周大小，其中1例有1次剖宮產(chǎn)史，另1例術(shù)后近1個(gè)月發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2+月經(jīng)陰道行膀胱修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡輔助組未發(fā)生；兩組均無切口感染；陰道殘端息肉發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討　論

傳統(tǒng)陰式子宮全切（TVH）子宮大?。?2孕周，但近十余年，隨著手術(shù)方法、技巧及器械的改進(jìn)，對于子宮增大如孕周14～20周者，行陰式子宮全切也能順利進(jìn)行［2］。甚至陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，經(jīng)陰道行附件切除或囊腫剝離（＞6 cm）也是完全可行的［3］。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)：子宮越大；有盆腔手術(shù)史者；合并附件病變者；手術(shù)時(shí)間及出血量增加；并發(fā)癥增加；術(shù)后感染率也增加。因此，多數(shù)研究者認(rèn)為：對于子宮＞孕周16周以上；或盆腹腔有粘連；附件有較大腫瘤者（＞6 cm），建議行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)（LAVH）。LAVH術(shù)式結(jié)合了腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，靈活多變，使得經(jīng)陰道手術(shù)變得更為簡單、容易。它可以完成：①經(jīng)腹腔鏡診斷，確認(rèn)盆腔有無粘連性包塊，直腸子宮陷凹是否粘連而允許選擇經(jīng)陰道手術(shù)，找出手術(shù)禁忌。②腹腔鏡下處理粘連及附件，甚至處理子宮韌帶，止血。③結(jié)束性腹腔鏡，經(jīng)陰道操作完成子宮切除后，探査腹腔，完成經(jīng)陰道操作無法完成的止血等。國內(nèi)有報(bào)道LAVH并發(fā)癥發(fā)生概率增高。主要為泌尿系損傷［4］。分析其發(fā)生的關(guān)系，多數(shù)研究者一致認(rèn)為，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生與手術(shù)類型、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［5］。腹部手術(shù)史不再是LAVH的禁忌，但是危險(xiǎn)因素。我院72例患者的手術(shù)主刀均由有腹腔鏡和陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副高職稱以上的醫(yī)師完成，并配備了腹腔鏡及陰道操作的特殊設(shè)備，如Ligarsure、超聲刀等，使得術(shù)中對盆腔粘連、附件、子宮血管的處理變得容易，且出血少，所以經(jīng)陰道完成的操作也變得順利，從而減少了術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥。在處理子宮血管時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是縮小子宮體積，經(jīng)陰道處理可以有效的避免輸尿管損傷。特別是經(jīng)陰道Ligarsure鉗的應(yīng)用，直接閉合組織束及血管，不需切開或剝離，不要縫合，熱傳導(dǎo)距離僅1～2 mm，僅有2～3 mm空間即可操作，可以做到事半功倍的效果。兩組的成功率LAVH組高于TVH組。這說明LAVH在處理附件，分離粘連時(shí)，適應(yīng)證方面優(yōu)于TVH，而并發(fā)癥TVH組高于LAVH組，主要是膀胱損傷及出血。分析原因：單純經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)，子宮過大，術(shù)野暴露困難，特別是下段肌瘤，阻擋膀胱宮頸間隙；縮小子宮體積時(shí)，牽拉過度，造成血管斷裂回縮，不宜止血，形成出血、血腫。而LAVH能在腔鏡直視下操作，術(shù)野暴露清楚，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，減少損傷及止血。但LAVH也絕非全能，不能盲目擴(kuò)大，是否行LAVH要根據(jù)自身技術(shù)水平及患者的情況，否則將帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。我院研究中LAVH組1例改開腹，行腹腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)子宮后壁完全臥于子宮直腸陷凹與周圍致密粘連（子宮腺肌癥合并盆腔子宮內(nèi)異癥），逆果斷開腹，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

LAVH依賴腹腔鏡的設(shè)備，設(shè)備的更新能減少出血及手術(shù)時(shí)間，甚至并發(fā)癥。但也給患者帶來了高額的手術(shù)費(fèi)，我院對Ligarsure鉗使用后采取手術(shù)醫(yī)師親自清洗、包裝、專人保管消毒，正確使用可使經(jīng)陰道鉗的一次性電極片使用7～9個(gè)術(shù)式，腹腔鏡10 mm鉗使用效率更大，可以達(dá)到15個(gè)術(shù)式以上，大大降低了成本，可以減少患者的手術(shù)費(fèi)用。

總之，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的微創(chuàng)理念將是我們醫(yī)學(xué)界不斷追求的最終目的。腹腔鏡輔助下陰式子宮全切能體現(xiàn)現(xiàn)代的微創(chuàng)觀念，是我們婦科醫(yī)師必需掌握的一種手術(shù)方式

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1671-8194（2015）16-0092-02