劉曉捷 ，鄒夏禹，李冬妹，楊志瀅，黃志偉(佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是患者對(duì)麻醉最為擔(dān)心的問(wèn)題之一［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率為30%，高危患者術(shù)后惡心的發(fā)生率為50%，PONV 的發(fā)生率更高達(dá)80%。本研究觀察了氟哌利多穴位注射對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2014 年1—4 月擬行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者60 例(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～50 歲)，排除吸煙史、暈動(dòng)病史和PONV 史、心臟傳導(dǎo)阻滯或心電圖QT 間期延長(zhǎng)的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成穴位注射組(A 組)和靜脈注射組(I 組)，每組各30 例。2 組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè)方法

監(jiān)測(cè)患者心電圖、脈搏、血氧飽和度、心率。A 組患者于誘導(dǎo)前10 min 使用1 mg/ml 氟哌利多穴位注射，于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴以2 ml 注射器快速刺入皮下組織，然后緩慢推進(jìn)或上下提插，探得酸脹等“得氣”感應(yīng)，回抽無(wú)血后推入氟哌利多1 ml;I 組患者于誘導(dǎo)前10 min 靜脈注射相同劑量的氟哌利多。麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚3 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg 快速誘導(dǎo)，術(shù)中以靶控輸注瑞芬太尼、吸入七氟醚維持。拔管后患者進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室(post-anesthesia care unit，PACU)。如果患者訴中度惡心或出現(xiàn)嘔吐，給予靜脈注射格拉司瓊3 mg，如未能緩解，給予靜脈注射地塞米松5 mg;如果患者訴疼痛，給予舒芬太尼5 μg，總量不超過(guò)10 μg。至少觀察60 min，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中入液量和出血量;(2)術(shù)畢至拔氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)畢至聽從指令時(shí)間;(3)患者麻醉恢復(fù)期間呼吸抑制、躁動(dòng)、心律失常等不良反應(yīng);(4)患者在PACU 心律失常發(fā)生情況;(5)術(shù)后24 h 內(nèi)(分為0～1、1～2、2～4、4～12、12～24 h 等5 個(gè)時(shí)間段)惡心嘔吐發(fā)生的嚴(yán)重程度、在PACU 停留時(shí)間及給予止吐藥的次數(shù)。惡心嘔吐的嚴(yán)重程度根據(jù)惡心嘔吐評(píng)分表(NVS)評(píng)定，無(wú)惡心嘔吐至嚴(yán)重嘔吐，依次評(píng)為0～4 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示、采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis Test)，取α=0.05 的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。術(shù)后24 h 內(nèi)使用止吐藥病例數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中入液量和出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

A 組患者術(shù)后0～1、1～2、2～4、4～12 h 的NVS 評(píng)分分別為(0.50 ± 0.57)、(0.50 ± 0.57)、(0.47 ± 0.57)、(0.07 ±0.25)分，I 組分別為(1.47 ±0.68)、(1.13 ±0.78)、(0.97 ±0.81)、(0.27 ±0.45)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A 組患者術(shù)后12～24 h 的NVS 評(píng)分為(0.14 ±0.35)分，I 組為(0.20 ±0.41)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A 組PACU內(nèi)給予止吐藥患者1 例(占3.33%)，明顯少于I 組的6 例(占20.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2 組患者拔管時(shí)間、聽從指令時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A 組患者PACU 內(nèi)停留時(shí)間為(71.63 ±2.83)min，I 組為(71.70 ±2.41)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 組患者麻醉恢復(fù)期均未觀察到呼吸抑制、躁動(dòng)、錐體外系癥狀、心電圖QT 間期延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等情況。

3 討論

影響PONV 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素有很多，如性別、暈動(dòng)病史、年齡(＜50 歲)、揮發(fā)性麻醉藥、阿片類藥、手術(shù)類型等。有研究證據(jù)表明，膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)及腹腔鏡檢查與PONV 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)［2］。吸入麻醉藥是最強(qiáng)的引起PONV 的麻醉相關(guān)因素［3］。

穴位注射是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，選用中、西藥注射入有關(guān)俞穴，以治療疾病的方法［4］。穴位注射發(fā)揮的是針、穴和藥的協(xié)同作用［5-6］。內(nèi)關(guān)穴具有定驚止悸、滌痰開竅、寬胸理氣、和胃降逆的作用，對(duì)于嘔吐有很好的治療效果。當(dāng)穴位主治作用與穴位注射藥物的藥理作用一致時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)穴效、藥效的“疊加效應(yīng)”［7］。氟哌利多具有強(qiáng)效安定、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)吐作用。氟哌利多最嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)是延長(zhǎng)心電圖QT 間期，且呈劑量依賴性［8］。因此，探討氟哌利多的給藥方式以減少其有效劑量，具有臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，與靜脈注射比較，穴位注射相同劑量的氟哌利多，患者術(shù)后早期PONV 發(fā)生率更低，作用一直持續(xù)到術(shù)后4～12 h，且在PACU 內(nèi)使用鎮(zhèn)吐藥的機(jī)率更低，同時(shí)，不影響麻醉恢復(fù)，未觀察到氟哌利多相關(guān)的不良反應(yīng)。這證實(shí)了穴位注射可以起到放大藥物治療作用的效果，優(yōu)于靜脈注射。由此推論，氟哌利多穴位注射，可減少氟哌利多的劑量，該推論有待后續(xù)研究予以證實(shí)。另外，穴位注射是否影響氟哌利多的起效時(shí)間、作用時(shí)間，也有待進(jìn)一步的研究。本研究樣本量較小，為隨機(jī)對(duì)照臨床研究，未能做到雙盲，且NVS 評(píng)分存在一定主觀因素，只初步證實(shí)穴位注射可以放大氟哌利多的治療作用，其他的效應(yīng)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，氟哌利多穴位注射用于預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)PONV，效果優(yōu)于靜脈注射氟哌利多，且不影響麻醉恢復(fù)，有效、安全。

［1］ 吳新民，于布為，葉鐵虎，等.術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)快捷指南［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，3(10):139-140.

［2］ Gan TJ，Diemunsch P，Habib AS，et al.Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting［J］. Anesth Analg，2014，118(1):85-113.

［3］ Apfel CC，Kranke P，Katz MH，et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting:a randomized controlled trial of factorial design［J］. Br J Anaesth，2002，88(5):659-668

［4］ 張慧芳，陳華德.穴位注射臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2010，26(12):883-884.

［5］ 陳佳娟，李劍勇，楊亞軍，等.穴位注射的研究進(jìn)展［J］. 湖北農(nóng)業(yè)科學(xué)，2009，48(12):3180-3184.

［6］ 陳玉華，王海萍，洪秀瑜，等. 穴位注射療法的機(jī)制研究進(jìn)展［J］.上海針灸雜志，2005，24(11):44-46.

［7］ 肖繼成.內(nèi)關(guān)穴注射氟哌利多預(yù)防靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)惡心嘔吐的觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2010，34(12):11-12.

［8］ 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.4 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:516-518.