張亦維　劉 玉*

（重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院兒科，重慶 401121）

手足口病危重型3期臨床治療分析：附60例病例報(bào)道

張亦維1劉 玉2*

（重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院兒科，重慶 401121）

目的 探討手足口病危重型3期的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。方法采用回顧性方法對(duì)60例手足口病危重型3期病例的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果經(jīng)及時(shí)診斷及綜合治療，全部治愈。結(jié)論對(duì)手足口病危重型3期患者早期診斷，有效治療是降低病死率的關(guān)鍵。手足口病危重型3期的治療原則：降顱壓、控制血壓（抑制交感神經(jīng)興奮）、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、限制液體速度以及對(duì)癥治療。

手足口??；危重型3期；臨床治療

手足口病是一種多種腸道病毒所致兒童常見傳染病，以COA16和EV71病毒感染最常見。尤其重癥及危重癥病例多由EV71的感染所致。該病毒隱形感染比例大、傳播途徑廣、傳播速度快［1］，早期癥狀不典型，病情發(fā)展迅猛，短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肺出血、肺水腫、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，轉(zhuǎn)變成危重型手足口病，嚴(yán)重者致死亡［2］。現(xiàn)對(duì)60例手足口病危重型3期患者治療體會(huì)回顧總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年10月至2013年3月收治60例的手足口病危重癥3期患兒為研究對(duì)象，所有患兒均有不同程度的持續(xù)發(fā)熱、手足及口腔皰疹，驚跳、心率、呼吸增快、血壓增高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，血糖增高，均符合2011年專家共識(shí)中關(guān)于手足口病危重型3期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男42例，女18例，年齡10個(gè)月～4.5歲，平均年齡2歲，咽拭子病毒核酸檢測(cè)提示EV71陽(yáng)性者55例。

1.2方法：①抗病毒治療：采用喜炎平注射劑5～10 mg/（kg?d），共5～7 d。②降顱壓：甘露醇5～10 mL/（kg?次），q6h，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停，用藥時(shí)間2～3 d。若血壓過高、心率過快，首選速尿注射劑1～2毫克/次，靜推。③限制液體入量，60～80 mL/（kg?d），勻速泵入。④丙種球蛋白注射劑的應(yīng)用：靜脈泵入丙種球蛋白注射劑1～2 g/kg。分1～2 d。⑤糖皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用地塞米松0.3～0.5 mg/（kg?次），q12h，病情好轉(zhuǎn)后停用，共2～3 d。⑥控制血壓：米力龍，負(fù)荷量0.05～0.075 mg/kg，靜脈推注（10 min內(nèi)），后維持量0.5～0.75 μg/（kg?min）持續(xù)靜脈泵入。時(shí)間不超過72 h。⑦如有肺出血征象，給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.3觀察指標(biāo)：患兒均予床邊心電監(jiān)護(hù)、測(cè)心率、血壓、血糖，觀察患兒治療前后體溫、血壓、心率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間的變化情況

2　結(jié)　果

所有患兒經(jīng)上述積極綜合治療，24～48 h內(nèi)均體溫降至正常，血糖正常，心率、血壓恢復(fù)正常，手足末梢溫暖，60例患者均治愈出院，住院時(shí)間5～7 d。

3　討　論

EV71感染威脅患兒生命的直接原因是腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的發(fā)生。神經(jīng)源性肺水腫（neurologic pulmonary edema，NPE）又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，是指在排除心、肺、腎等其他系統(tǒng)疾病的情況下，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫。沖擊傷理論為其主要的發(fā)生機(jī)制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，機(jī)體大量釋放兒茶酚胺物質(zhì)，導(dǎo)致外周交感受體強(qiáng)烈興奮，繼而阻力血管收縮，動(dòng)脈血壓升高，體循環(huán)內(nèi)血液大量進(jìn)入肺循環(huán)［4］，形成肺水腫，如果極早甄別，積極干預(yù)治療，病情容易在短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展，導(dǎo)致肺出血發(fā)生，肺出血一旦發(fā)生，病死率極高，治療難度極大。手足口病重型2期病例如果出現(xiàn)末梢循環(huán)不良（往往血壓增高）、呼吸增快、心率增快，提示患兒病情己進(jìn)入危重型3期（心肺功能衰竭前期），要盡快給予降顱壓、抑制交感神經(jīng)興奮、控制血壓等治療。

積極降顱壓：此期患者大量體循環(huán)血液分布到肺循環(huán)，在脫水劑的選擇上需謹(jǐn)慎，如血壓明顯增高，心率明顯增快，暫緩使用甘露醇，因甘露醇快速推注后易導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷短時(shí)間迅速增加，極易誘發(fā)肺水腫發(fā)生，故此期建議給予速尿1～2 mg/kg靜推降顱壓同時(shí)減輕心臟前負(fù)荷，待血壓有下降趨勢(shì)在給予甘露醇治療。

控制血壓治療：此期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是高排高阻，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，血管活性藥物選擇應(yīng)以使用擴(kuò)血管藥物為主。建議選用磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，分析其原因：①可以選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，提高細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的含量，加速鈣離子內(nèi)流，提高心肌細(xì)胞質(zhì)的鈣離子濃度，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟排血量。②米力農(nóng)直接松弛血管平滑肌，使動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，從而改善大腦、小腦、肺、腎臟的血流，使肺動(dòng)脈楔壓和肺循環(huán)阻力降低，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能。③通過抑制交感神經(jīng)興奮，從發(fā)病機(jī)制的源頭上控制兒茶酚胺風(fēng)暴。推薦劑量負(fù)荷量0.05～0.075 mg/kg，靜脈推注（10 min內(nèi)），后維持量0.5～0.75 μg/（kg?min）持續(xù)靜脈泵入。時(shí)間不超過72 h。

糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用：HFMD患兒存在細(xì)胞免疫功能降低，體液免疫功能亢進(jìn)［5］，以及并發(fā)腦炎的發(fā)病機(jī)制均為糖皮質(zhì)激素提供了理論依據(jù)。糖皮質(zhì)激素通過減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫，從而逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，減輕脫髓鞘的程度，改善脫髓鞘區(qū)的神經(jīng)功能。另外它能降低受損脊髓中的脂質(zhì)過氧化物的含量，減輕細(xì)胞膜和微血管的損傷。此外它具有強(qiáng)烈的非特異性免疫抑制作用，能防止血中免疫活性細(xì)胞和血清中有害因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。對(duì)3 期患兒的使用建議地塞米松0.3～0.5 mg/（kg?次），q12h，病情好轉(zhuǎn)后停用，共2～3 d。

靜脈丙種球蛋白的治療：免疫球蛋白含有病毒性特異性抗體，可與病毒顆粒表面的活性物質(zhì)結(jié)合，使抗原抗體復(fù)合物失去感染力，抑制病毒繁殖與排毒，同時(shí)通過多種途徑下調(diào)免疫應(yīng)答，具有中和抗體、激活補(bǔ)體、促進(jìn)細(xì)胞吞噬的功能，有效抵抗嚴(yán)重感染，對(duì)危重癥患者推薦總劑量2 g/kg，分2次靜脈輸入。

控制液體速度：3期患者處于心肺衰竭前期，心臟前負(fù)荷明顯增加，故降顱壓治療同時(shí)，需控制液體速度，防止短時(shí)間內(nèi)血容量迅速增加，加速肺水腫發(fā)生。建議60～80 mL/（kg?d）（脫水劑不計(jì)），均速泵入。

手足口病從第2期（重型）發(fā)展到第3期（心肺功能衰竭前期）多在1 d內(nèi)，從第3期發(fā)展到第4期（心肺功能衰竭期）有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。臨床醫(yī)師需認(rèn)清病情，控制液體速度，合理選用脫水劑降顱壓，積極給予米力農(nóng)增加心臟輸出量，控制血壓，改善微循環(huán)，減少肺水腫、肺出血，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素、靜脈丙種球蛋白等治療，力爭(zhēng)盡早逆轉(zhuǎn)病情，減少病死率。

［1］衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010年版）［S］.2010.

［2］孫偉.重癥手足口病臨床分析112例［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，25（13）: 286-288.

［3］衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)［J］.中華兒科雜志，2011，49（9）:675-678.

［4］陸國(guó)平.重癥手足病神經(jīng)源性肺水腫的診治［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18（1）:8-10.

［5］石海帆，陳益平，徐志偉，等.手足口病患兒外周血淋巴細(xì)胞亞群變化的臨床研究［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17（1）:48-.49.

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