廖運(yùn)宏　張卓杰　李川平　郎學(xué)聰　羅 蘭

（四川省宜賓市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 宜賓 644000）

頭靜脈橈動(dòng)脈內(nèi)瘺重建術(shù)12例

廖運(yùn)宏張卓杰李川平郎學(xué)聰羅 蘭

（四川省宜賓市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 宜賓 644000）

目的 觀察頭靜脈橈動(dòng)脈內(nèi)瘺（AVF）重建術(shù)的效果。方法12例慢性腎功能不全（終末期））維持性血液透析伴AVF血栓形成的患者。首次建立AVF全部采用的是頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，使用時(shí)間6～48個(gè)月。再次手術(shù)采用患肢前臂近心端頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合重建AVF。結(jié)果12例手術(shù)全部一次性成功，隨訪6～48個(gè)月。內(nèi)瘺使用良好。結(jié)論頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺重建手術(shù)成功率高，臨床療效好。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血栓；頭靜脈

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前應(yīng)用最多、最安全的血管通路，但在使用中常出現(xiàn)穿刺部位感染及出血、血管瘤樣擴(kuò)張、血栓形成等并發(fā)癥。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是內(nèi)瘺最常見并發(fā)癥，在永久性血管通路喪失功能的原因中占90%［1］動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成時(shí)應(yīng)重建，重建時(shí)盡量節(jié)約患者的淺靜脈。2010年3月至2014年3月，我院腎病內(nèi)科對(duì)12例慢性腎功能不全（尿毒癥期）維持性血液透析伴動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者，利用已擴(kuò)張的頭靜脈，全部采用患肢前臂近心端頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合重建AVF，取得良好效果。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1慢性腎功能不全（尿毒癥期）維持性血液透析伴動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者12例，男6例，女6例；年齡32～56歲。均采用彩色多普勒超聲檢查，明確診斷為AVF吻合口血栓形成。AVF血栓形成原因，透析低血壓4例，腹瀉1例，高凝狀態(tài)2例，過緊包壓時(shí)間過長2例，其他3例。

1.2橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺重建方法：0.5%利多卡因局部麻醉。在原吻合口近心端1～2 cm處做縱切口，游離頭靜脈長度2～3 cm，游離橈動(dòng)脈1～1.5 cm穿兩根粗絲線。剪斷頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。如有血栓，用血管鉗或血管鑷夾出取栓，然后用1∶1肝素鹽水（肝素100 mg：生理鹽水100 mL）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血栓及血液，至血管通暢。將橈動(dòng)脈控制線提起，用眼科彎鑷置于橈動(dòng)脈下方，阻斷橈動(dòng)脈血流。在橈動(dòng)脈上方或偏靜脈側(cè)做約6 mm切口，肝素鹽水沖洗血管腔，用7-0無創(chuàng)傷血管縫合線，采用連續(xù)外翻縫合，行橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合［2］。如天氣寒冷，術(shù)后常規(guī)用紅外線烤燈局部照射。術(shù)后24 h患者空手反復(fù)握拳鍛煉，術(shù)后48 h進(jìn)行捏橡皮圈鍛煉。隨訪觀察內(nèi)瘺情況。

2　結(jié)　果

12例患者橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺重建全部成功。內(nèi)瘺泵控血流量200～300 mL/min。最早1周使用內(nèi)瘺。隨訪觀察6～48個(gè)月，再建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺其中1例，于術(shù)后40個(gè)月再次血栓形成，給予同側(cè)上肢貴要靜脈-肱動(dòng)脈端側(cè)內(nèi)瘺吻合術(shù)。全部病例均無術(shù)肢感染、肢體運(yùn)動(dòng)喪失、感覺減退、發(fā)冷、心力衰竭等癥狀。

3　討　論

血栓形成是內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥，在永久性血管通路喪失的原因中占90%［1］。血栓形成的處理，可以采取Fogarty導(dǎo)管取栓、藥物溶栓、內(nèi)瘺重建等方法。Fogarty導(dǎo)管取栓由于技術(shù)含量較高，操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大，成本較高等原因尚不能普遍開展。我們醫(yī)院腎病內(nèi)科對(duì)內(nèi)瘺血栓形成的處理，如無活動(dòng)性出血或出血傾向，且血栓形成時(shí)間不超過72 h，首先進(jìn)行尿激酶溶栓。上述12例內(nèi)瘺血栓形成的患者，2例有出血傾向，3例因血栓形成時(shí)間已超過72 h，未行溶栓治療。有7例血栓形成時(shí)間超過24 h，經(jīng)過尿激酶溶栓治療失敗。溶栓治療對(duì)血栓形成時(shí)間要求很高，通常溶栓在6 h以內(nèi)的早期血栓形成療效較好［3］。

利用原來的內(nèi)瘺血管，直接手術(shù)取栓治療，也是內(nèi)瘺再通的較好方法之一［4］。本方法利用原來內(nèi)瘺的血管，節(jié)約了有限的表淺靜脈血管資源。并且，原來內(nèi)瘺血管已經(jīng)動(dòng)脈化，術(shù)后短時(shí)間即可使用，不用等待新建內(nèi)瘺6～8周的成熟時(shí)間。給患者減少了因?yàn)殚L時(shí)間帶管帶來的諸多不便，也減少了因?yàn)榱糁脤?dǎo)管時(shí)間過長增加的導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)。我們所做的1例重建內(nèi)瘺因?yàn)樵摶颊吲R時(shí)股靜脈置管有血栓形成，1周即開始使用內(nèi)瘺。所有病例均在2～3周內(nèi)即開始使用重建內(nèi)瘺。

用原來的已經(jīng)動(dòng)脈化的頭靜脈和橈動(dòng)脈重建AVF要注意以下幾點(diǎn)：①因?yàn)殚L期穿刺的原因，頭靜脈血管周圍軟組織已部分纖維化，游離動(dòng)脈化的頭靜脈時(shí)，動(dòng)作必需輕柔，否則容易損傷血管。②動(dòng)脈化的頭靜脈血管壁厚，為了使吻合口血管內(nèi)壁光滑，縫合時(shí)使用7-0無創(chuàng)傷血管縫線做連續(xù)外翻縫合，注意從靜脈外膜穿入，內(nèi)膜穿出，再從動(dòng)脈內(nèi)膜穿入，外膜穿出。③動(dòng)脈化的頭靜脈血管彈性較差，縫合時(shí)針間距比初次做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要密，大概在0.6 mm，否則可能出現(xiàn)漏血。

［1］王玉柱.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:98-100.

［2］王玉柱.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:81-84.

［3］薛志強(qiáng)，曾石養(yǎng)，蔣充和，等.不同方法治療維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）:1123-1125.

［4］方一卿，郭晶，周建芬，等.血透患者內(nèi)瘺閉塞后的處理方法［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（6）:496-497.

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1671-8194（2015）16-0180-01