劉長賓 張紹華 王瑞久 孟凡強 魯峰

健側(cè)臥位腓骨小頭前路在脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折中的應(yīng)用

劉長賓 張紹華*王瑞久 孟凡強 魯峰

(河北省遵化市人民醫(yī)院骨一科，遵化064200)

目的探討自行設(shè)計的健側(cè)臥位腓骨小頭前路治療脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的效果。方法2011年6月～2013年12月，采用自行設(shè)計的腓骨小頭前路治療脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折11例，按Schatzker分型，Ⅱ型1例，Ⅲ型9例，Ⅴ型1例。采用橈骨遠端斜“T”形鎖定鈦板治療10例，“L”形支撐鈦板治療1例。結(jié)果手術(shù)時間45～120 min，平均58 min。無切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后X線片示所有患者均達到解剖復(fù)位。骨折愈合時間8～14周，平均12周。術(shù)后16周按Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分標準，優(yōu)9例，良2例。11例隨訪4～28個月，平均19個月，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)、復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。結(jié)論健側(cè)臥位腓骨小頭前路顯露清晰，術(shù)中不會出現(xiàn)復(fù)位丟失，是治療脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的理想入路。

脛骨骨折;入路;骨折固定術(shù)

脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折是較少見的骨折，一般為膝關(guān)節(jié)屈曲位受到軸向暴力所致，好發(fā)于年齡偏大的低能量損傷患者，塌陷區(qū)多在脛骨外側(cè)平臺后側(cè)，塌陷較深時可致軸向不穩(wěn)，多需要手術(shù)治療。由于塌陷區(qū)與腓骨頭相對應(yīng)且大部分被其遮擋，以往的切口對骨折的顯露、復(fù)位及固定均存在困難。我院2011年6月～2013年12月采用自行設(shè)計的健側(cè)臥位腓骨小頭前路治療11例脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男5例，女6例。右側(cè)6例，左側(cè)5例。年齡45～62歲，平均53.4歲。主要癥狀:患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、不能負重。主要體征:主動活動受限或部分受限，被動活動患膝疼痛，傷部有壓痛。致傷原因:扭傷5例，摔傷3例，車禍傷3例。受傷至手術(shù)時間3～8 d，平均4.5 d。所有患者均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)MRI、CT水平面掃描及矢狀面、冠狀面二維重建，5例行三維重建，診斷為脛骨平臺骨折。均存在后外側(cè)平臺塌陷，按Schatzker分型，Ⅱ型1例，Ⅲ型9例，Ⅴ型1例。伴內(nèi)側(cè)副韌帶不全損傷1例，外側(cè)半月板后角損傷2例。

病例選擇標準:新鮮閉合的SchatzkerⅡ～Ⅳ型脛骨平臺骨折。排除標準:陳舊脛骨平臺骨折;開放性脛骨平臺骨折;SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折;合并患側(cè)股骨部位骨折和(或)踝足骨折。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉成功后，取健側(cè)臥位，患肢打氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)墊中單。于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙近端2 cm、外側(cè)副韌帶前緣，向遠端縱行切口，至腓骨小頭后向前側(cè)弧形切口，止于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)［1］。依次切開皮膚、皮下、筋膜，骨膜下剝離，切開脛前肌起點后部，縱行向前及遠側(cè)剝離，即可顯露脛骨外側(cè)平臺、腓骨小頭前緣及關(guān)節(jié)囊。打開半月板冠狀韌帶，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，向近端牽拉半月板，屈曲膝關(guān)節(jié)，向后側(cè)牽拉外側(cè)副韌帶，并內(nèi)旋小腿，清晰顯露整個塌陷的后外側(cè)平臺。于脛骨平臺關(guān)節(jié)面遠側(cè)約2 cm、腓骨小頭前側(cè)骨刀開骨窗，頂棒置入后向塌陷區(qū)輕輕擊打，逐漸復(fù)位塌陷區(qū)。在直視及C形臂X線透視下觀察平臺復(fù)位情況，復(fù)位良好后植入2～4 g異體骨，將斜“T”形橈骨遠端鎖定板［創(chuàng)生醫(yī)療器械(中國)有限公司］預(yù)彎后置入，頭端最大限度后置，鉆孔、置入螺釘固定。生理鹽水沖洗切口，放引流管，依次縫合。SchatzkerⅢ型伴外側(cè)平臺無移位骨折1例，因塌陷范圍較大行普通“L”鈦板固定。伴后內(nèi)側(cè)柱劈裂骨折1例，另行后側(cè)倒“L”切口“T”形鈦板固定。伴外側(cè)半月板后角損傷2例觀察治療。1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶不全損傷行膝關(guān)節(jié)支具固定4周，余10例均未行外固定。術(shù)后第1天即行膝關(guān)節(jié)主被動活動，拔引流管后扶雙拐下地不負重行走，4～6周后患肢部分負重，X線片確定骨折愈合后完全負重行走。

1.3 療效評價

術(shù)后16周根據(jù)Rasmussen評分標準［2］評定膝關(guān)節(jié)功能，包括膝關(guān)節(jié)疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定四項評分，總分30分。分值≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～120 min，平均52 min。無切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后X線片示所有患者均達到解剖復(fù)位。術(shù)后住院時間7～14 d，平均9.5 d。骨折愈合時間8～14周，平均12周。術(shù)后16周按Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分標準，優(yōu)9例，良2例。11例隨訪4～28個月，平均19個月，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)、復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折是較常見的骨折，而單純后外側(cè)塌陷骨折則較少見。因腓骨頭的遮擋，給骨折的顯露及有效固定造成困難。在臨床治療中，我們體會健側(cè)臥位腓骨小頭前路可以較好顯露塌陷區(qū)，且不會出現(xiàn)術(shù)中復(fù)位丟失，因此，設(shè)計了此體位下的切口。

3.1 脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的特點

脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折多為屈膝外翻低能量損傷所致，由于腓骨頭的支撐，通常僅表現(xiàn)為后緣關(guān)節(jié)面的壓縮［3］。按Schatzker分型為Ⅲ型，按AO分型可進一步分為41-B2.1和41-B2.2型。按羅從風等［4］分型，塌陷范圍1/3位于前外側(cè)柱，2/3位于后柱。一般軟組織損傷輕微，腫脹多不明顯，當關(guān)節(jié)面塌陷＞1.5 mm時，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力明顯改變，當＞3 mm時壓力明顯增加，當塌陷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，預(yù)后更差［5］。膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療建議［6］:脛骨平臺塌陷骨折＞2 mm為手術(shù)指征。為避免屈膝位軸向不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，多數(shù)患者需要手術(shù)治療，需要準確對合關(guān)節(jié)面，牢固固定骨折，早期活動，從而最大限度減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，使關(guān)節(jié)功能達到最佳［7］。由于塌陷區(qū)位于后外側(cè)，受前側(cè)及內(nèi)側(cè)骨質(zhì)遮擋，C形臂X線透視很難清晰顯示復(fù)位情況，因此，完全暴露、直視下復(fù)位是手術(shù)效果好壞的關(guān)鍵。

3.2 其他手術(shù)入路的優(yōu)缺點

傳統(tǒng)前外側(cè)入路為仰臥位，切口偏前，后側(cè)最多顯露到腓骨小頭前側(cè)，更不能顯露腓骨小頭近端，只能暴露塌陷的前側(cè)部分，顯露不充分，對骨折的復(fù)位和鋼板的放置都帶來不便［8］。依靠傳統(tǒng)空心螺釘、“L”鋼板或高爾夫板自前向后固定或自外向內(nèi)固定，均無法對塌陷的骨塊進行有效的支撐，后期易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。經(jīng)腓骨截骨入路雖然能對骨折進行滿意的復(fù)位及固定，但術(shù)中需要解剖腓總神經(jīng)、腓骨截斷及固定，手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，后期內(nèi)固定物取出困難，且可能對上脛腓聯(lián)合微動關(guān)節(jié)造成影響［9］。為顯露骨折或為固定而采取的腓骨小頭完全或部分切除，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)直向不穩(wěn)［10］，實不可取。Carlson［11］采用后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)切口治療脛骨平臺雙髁骨折，取得良好效果，之后在國內(nèi)得到較廣泛應(yīng)用，對于后柱單純劈裂骨折效果良好。我們也采用后側(cè)入路治療后側(cè)柱骨折，但體會后外側(cè)入路涉及的解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，包括腓總神經(jīng)、膝下外側(cè)血管、腘肌腱及腘動脈分叉等［3］，顯露關(guān)節(jié)腔有限，在行后側(cè)髁骨折復(fù)位時，無法完整地觀察脛骨平臺的連續(xù)性，無法評價是否達到解剖復(fù)位要求［1］，容易導(dǎo)致復(fù)位不良［9］。而內(nèi)固定問題更大，與脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折相關(guān)的文獻［8，12，13］術(shù)后X線片顯示，螺釘均未通過塌陷區(qū)，且均未提供術(shù)后CT證實螺釘能夠通過并支撐塌陷區(qū)。俞光榮等［8］術(shù)后用石膏固定4～6周，從另一個側(cè)面證實了內(nèi)固定效果的不確定性。后外側(cè)入路解剖復(fù)雜、創(chuàng)傷大、安全性差，術(shù)中不能直視下復(fù)位塌陷區(qū)，且沒有證據(jù)證明螺釘通過塌陷區(qū)起支撐作用，我們認為此入路對脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的治療有待商榷。

3.3 健側(cè)臥位腓骨小頭前路的優(yōu)缺點

腓骨小頭前路相對于前外側(cè)入路靠后，切口淺在，無血管神經(jīng)組織通過，降低手術(shù)風險，明顯縮短手術(shù)時間，創(chuàng)傷小。將外側(cè)半月板牽向近端，通過輕度屈膝關(guān)節(jié)、向后側(cè)牽拉外側(cè)副韌帶及內(nèi)旋小腿，使腓骨小頭近端的平臺部分得以暴露，整個塌陷區(qū)完全顯露，達到腓骨小頭截骨入路的顯露范圍，避免其他入路顯露不全的缺點。直視下復(fù)位使復(fù)位效果確實可信，避免因暴露不全所致的復(fù)位不確定性，避免C形臂X線對醫(yī)患的人身傷害。橈骨遠端板窄且薄，可將頭端后置于腓骨小頭近端，不影響外側(cè)副韌帶功能，頭端3枚平行螺釘恰恰位于塌陷區(qū)下方，使塌陷區(qū)得到完美支撐，避免其他入路因鋼板螺釘大小及位置不合適所致的支撐效果不確切的缺點。健側(cè)臥位患肢在上，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)墊墊，利用肢體自身重力加大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，能夠較好的直視后外側(cè)平臺塌陷區(qū)，術(shù)者與助手均可見，不會因復(fù)位需要助手較長時間維持患肢體位，且避免仰臥位因透視及肢體搬動等原因造成的復(fù)位丟失。該入路主要缺點是操作空間?。?］，因解剖特性限制鋼板等的使用。

3.4 內(nèi)固定物的選擇

此部位的骨折目前尚沒有標準的內(nèi)固定物。為塌陷區(qū)全部獲得螺釘支撐，腓骨小頭近端部位也需要擰入螺釘，而腓骨小頭近端至外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面距離有限，且存在外側(cè)副韌帶，因此，不能放置寬且厚的鋼板。目前，國產(chǎn)“L”形板，因頭端較寬，不能置于腓骨小頭近端，塌陷區(qū)后側(cè)2/3不能得到支撐，術(shù)后存在復(fù)位丟失的可能性較大。本組應(yīng)用國產(chǎn)橈骨遠端斜“T”鎖定板10例，其頭端窄且薄，經(jīng)塑形后置入此部位恰恰合適，近排3枚平行螺釘由外而內(nèi)于軟骨下骨中擰入，完全位于塌陷區(qū)下方，此為“竹筏”效應(yīng)，完美支撐塌陷區(qū);螺釘宜稍長，穿過塌陷區(qū)后進入正常骨質(zhì)約3 cm以上，使螺釘內(nèi)側(cè)以正常骨質(zhì)為支撐，外側(cè)以鈦板成角穩(wěn)定或鈦板加外側(cè)骨壁為支撐，此為“橫梁”效應(yīng)［14］，雙側(cè)的支撐對近排螺釘形成良好支撐，為膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供保障，復(fù)診中未發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失現(xiàn)象。但橈骨遠端板畢竟較單薄，且未經(jīng)力學(xué)測試，因此，我們采取術(shù)后4～6周內(nèi)不負重關(guān)節(jié)功能鍛煉，4～6周后部分負重，骨折愈合后完全負重相對保守的策略。對于塌陷型骨折，解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和填塞植骨是取得滿意療效的三要素，我們的病例雖未達到堅強內(nèi)固定，但通過早鍛煉、晚負重，同樣取得良好效果。儲旭東等［1］用脛骨遠端前側(cè)“L”板固定，鋼板雖較堅強，但頭端可能會寬，且也需要塑形。希望能及早設(shè)計出適合此部位的解剖板，讓患者更早的恢復(fù)肢體功能。

綜上所述，腓骨小頭前路淺在、簡單安全、創(chuàng)傷小，腓骨小頭近端的顯露使整個塌陷區(qū)暴露清晰，可以直視下復(fù)位，避免X線對醫(yī)患的傷害。健側(cè)臥位視野開闊，術(shù)中不會出現(xiàn)復(fù)位丟失。選擇小型內(nèi)植物可后置到腓骨小頭近端，使整個塌陷區(qū)獲得良好支撐，近排3枚平行螺釘獲得內(nèi)外側(cè)雙向支撐是膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的保障，值得推廣應(yīng)用。

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14王學(xué)謙，婁思權(quán)，侯莜魁，等主譯.創(chuàng)傷骨科學(xué).天津:天津科技翻譯出版公司，2007.2051-2058.

(修回日期:2015-08-04)

(責任編輯:李賀瓊)

Application of Healthy Lateral Position and Fibula Capitulum Anterior Approach for Posterolateral Collapse of Tibial Plateau Fractures

LiuChangbin，ZhangShaohua，WangRuijiu，etal.
DepartmentofOrthopaedics，ZunhuaPeople'sHospital，Zunhua064200，China

:ZhangShaohua，E-mail:zsh822@163.com

ObjectiveTo introduce a self-designed surgical treatment for posterolateral collapse of tibial plateau fractures by using the healthy lateral position and fibula capitulum anterior approach.MethodsFrom June 2011 to December 2013，11 cases of posterolateral collapse tibial plateau fractures were treated by using the fibula capitulum anterior approach surgery.According to the Schatzker classification，9 cases were SchatzkerⅢtype，1 case was SchatzkerⅢtype with lateral platform undisplaced fracture，and 1 case was SchatzkerⅢtype with medial column splitting fractures.Ten cases were operated by using oblique T-type distal radius titanium plate，and 1 case was operated by using L-shaped supporttitanium plate.ResultsThe operation time was 45-120 minutes (mean，58 minutes).No wound infection，nerve damage and other complications occurred.Postoperative X-ray showed that all cases reached anatomical reduction.Time of the bone healing was 8-14 weeks，with a mean of 12 weeks.The function of the knee was evaluated 16 weeks after operation according to the Rasmussen's scores，showing the results of excellent in 9 cases and good in 2 cases.All the cases were followed up from 4-28 months(mean，19 months).No joint instability，loss of reduction，internal fixation loosening and other complications occurred.ConclusionThe healthy lateral position and fibula capitulum anterior approach obtains a clear surgical vision，without influence to fracture reduction，being an effective surgical method in the treatment of posterolateral collapse tibial plateau fractures.

Tibial fracture;Approach;Fracture fixation

R683.42

A

:1009-6604(2015)10-0929-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.019

2015-06-21)

*通訊作者，E-mail:zsh822@163.com