李元軍　易成建　金 威

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析研究

李元軍1易成建1金 威2

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析200例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的診治體會(huì)與臨床意義。方法回顧性分析188例慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、6例急性膽囊積膿、6例膽囊息肉患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除12例。全組術(shù)中無誤損傷，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。2例并發(fā)膽總管殘留結(jié)石、2例并發(fā)膽囊管殘留結(jié)石。結(jié)論第一穿刺孔避免暴力、鈍性解剖Calot三角、靈活處理膽囊動(dòng)脈及術(shù)中出血、專業(yè)培訓(xùn)、嚴(yán)格適應(yīng)證、及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)等是預(yù)防術(shù)中誤損和并發(fā)癥的基本方法。

腹腔鏡；膽囊切除；療效分析

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecysttomy，LC）自1991年在國(guó)內(nèi)施行后，迅速在全國(guó)各醫(yī)院普遍開展，本院自2010年1月至2014年12月完成LC200例。本文就其適應(yīng)證和手術(shù)操作、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的一些診治體會(huì)進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組200例，男50例，女150例，年齡18～75歲，平均年齡44.4歲。其中慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石188例，急性膽囊積膿6例、膽囊息肉6例。存在合并癥者共10例，其中合并糖尿病和高血壓2期2例，高血壓3期和冠心病2例、血吸蟲性肝硬化和類風(fēng)關(guān)2例、混合性肝硬化2例、血吸蟲性肝硬化和心肌病2例。有下腹部手術(shù)史者10例。

1.2方法：中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除12例，中轉(zhuǎn)開腹率為6%。中轉(zhuǎn)開腹原因分別為Calot三角致密的瘢痕粘連使解剖困難8例，解剖Calot三角發(fā)生難以控制出血2例，膽囊廣泛緊密粘連和Calot三角致密粘連2例。全部病例采用全麻方法。LC術(shù)后放置腹腔引流管4例，術(shù)后3～10 d出院，術(shù)后平均住院日為4.8 d。

2　結(jié)　果

本組術(shù)中無意外損傷發(fā)生，術(shù)后亦無并發(fā)癥。術(shù)后隨訪半年以上者90例。隨訪發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石2例，于術(shù)后10個(gè)月再次行膽總管切開取石T管引流術(shù)。另有2例術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)膽囊管殘留結(jié)石1顆，再次行殘留過長(zhǎng)膽囊管切除。其余病例無延遲生膽管或臟器損傷等并發(fā)癥。本組無死亡。

3　討　論

3.1LC的操作體會(huì)

3.1.1第一穿刺孔避免暴力操作：用兩把毛巾鉗向上牽引臍兩側(cè)皮膚，在臍下應(yīng)用有保護(hù)裝置的Trocar以持續(xù)緩慢旋轉(zhuǎn)的方式進(jìn)錐。絕對(duì)不能暴力情況下進(jìn)錐，否則，損傷腸管、腹腔內(nèi)大血管在所難免。本組第一穿刺孔無意外損傷發(fā)生。Champault等調(diào)查103852例腹腔鏡手術(shù)中第一穿刺孔有內(nèi)臟損傷、大血管損傷以致死亡的報(bào)道［1-2］，都是由醫(yī)師粗暴操作所引起。

3.1.2鈍性解剖Calot三角：解剖Calot三角所發(fā)生的損傷比較多且比較嚴(yán)重，我們的常規(guī)操作法是沿膽囊壁找到膽囊壺腹與膽囊管的交界部，不在其他肝外膽管方向過多的解剖，鈍性法分離Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)，常規(guī)分出膽囊管和膽囊動(dòng)脈后應(yīng)用鈦夾，不用或少用電凝電切，只在斷離膽囊動(dòng)脈時(shí)用電鉤切斷。

3.1.3特殊情況的處理：本組未用氣腹針，第一穿刺孔直接用有保護(hù)裝置的Trocar穿刺進(jìn)腹。前100例術(shù)前常規(guī)放置胃管，術(shù)后24 h排拔除，結(jié)果普遍發(fā)生咽喉痛、咳嗽、多痰等不良反應(yīng)。患者難以接受術(shù)前放置胃管。鑒此，后100例改為不放置胃管，術(shù)中及術(shù)后均無不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。其中只有2例術(shù)中出現(xiàn)胃脹氣而影響操作，術(shù)中臨時(shí)置胃管，手術(shù)結(jié)束立即拔除胃管。因此我們認(rèn)為可以不必將術(shù)前放置胃管列入LC的一條常規(guī)。有些患者的膽囊動(dòng)脈解剖不清楚或位置不清，可以在斷離膽囊管后在Calot三角的膽囊系膜處上鈦夾后分離電切膽囊取得較好的止血效果。本組大多數(shù)病例采用該法。膽囊動(dòng)脈與膽囊管緊密粘連時(shí)，不需常規(guī)分出膽囊動(dòng)脈，可以用鈦夾將膽囊動(dòng)脈和膽囊管一起夾閉。本組16例采用此法。遇到術(shù)中出血，例如膽囊動(dòng)脈后支出血，一定要鎮(zhèn)定，在看清出血情況后牽引出血處上鈦夾或電凝法止血，一般都有效。千萬不能在視野不清情況下盲目鉗夾或電凝，以免意外損傷，本組處理上述情況6例，其中2例止血無效，出血量多達(dá)800 mL，因此立即中轉(zhuǎn)改為開腹手術(shù)。結(jié)石嵌頓于膽囊頸部病例，可輕柔地用分離鉗將結(jié)石擠向膽囊內(nèi)后處理膽囊管。本組滿意地處理了6例。另有4例結(jié)石嵌頓于膽囊頸部甚緊，則解剖出膽囊管3～5 mm，在膽總管側(cè)膽囊管只用1枚鈦夾夾閉之，緊貼結(jié)石嵌頓近端剪斷膽囊管［3-4］。

3.2預(yù)防LC并發(fā)癥的體會(huì)：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，LC重要并發(fā)癥發(fā)為2%～5.1%，其膽道損傷約為0.6%［5］。因此預(yù)防LC并發(fā)癥對(duì)于剛開展LC的醫(yī)院至關(guān)重要，我們的做法是：

3.2.1專業(yè)培訓(xùn)，成立腹腔鏡組。我院開展LC尚屬起步階段，借鑒他人經(jīng)驗(yàn)，在開展LC前選派具有開腹膽囊切除經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師組成腹腔鏡手術(shù)組，接受第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院腹腔鏡培訓(xùn)中心的正規(guī)訓(xùn)練，免走了不少“學(xué)習(xí)曲線”的彎路。手術(shù)均固定在腹腔鏡組人員完成。

3.2.2嚴(yán)格LC適應(yīng)證。為減少中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除機(jī)會(huì)，術(shù)前例患者作手術(shù)難度預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)內(nèi)容包括病史、上腹部手術(shù)史、合并疾病、B超結(jié)果、口服膽囊造影結(jié)果、血常規(guī)和肝腎功能檢驗(yàn)及心肺功能檢查。綜合分析上述預(yù)測(cè)內(nèi)容得出每一例LC手術(shù)的難度，從而確定該病例屬于手術(shù)指征還是禁忌證。目前選擇的手術(shù)指征是：①單純性膽囊結(jié)石；②無結(jié)石膽囊炎；③膽囊良性意肉。手術(shù)禁忌證為：①急性膽囊炎；②萎縮性膽囊炎；③術(shù)前B超膽囊壁厚度＞6 mm者；④B超示近端膽囊管結(jié)石嵌頓同時(shí)口服膽囊造影不顯影者；⑤B超示膽總管管徑＞7 mm合并有黃疸者；⑥心肺功能嚴(yán)重障礙不能耐受氣腹者；⑦有上腹部手術(shù)史者。我們的手術(shù)適應(yīng)證屬陳訓(xùn)如所指的第一階段適應(yīng)證［6］。因此LC不能完全代替開腹膽囊切除術(shù)是有月共緒的事實(shí)。

3.2.3及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)前的膽囊B超檢查或口服膽囊造影對(duì)LC手術(shù)難度的估計(jì)有時(shí)可能與術(shù)中實(shí)際情況不相符合。本組10例Calot三角解剖緊密粘連、膽囊廣泛緊密粘連術(shù)前B超均未能查出。假如一味為了追求LC完成的例數(shù)，在手術(shù)有較大難度下仍強(qiáng)行完成LC，其惡果勢(shì)必是手術(shù)損傷。本組對(duì)以上10例立即改為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，事實(shí)上該10例在開腹情況下仍屬困難的膽囊切除術(shù)?？梢韵胂螅偃绮恢修D(zhuǎn)手術(shù)，損傷一定會(huì)接踵而來。我們認(rèn)為以下情況可作為中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的指征：①Calot三角嚴(yán)重粘連；②術(shù)中發(fā)生難以控制的出血；③膽囊與周圍臟器緊密粘連，尤其可疑有內(nèi)瘺情況者；④術(shù)中發(fā)生損傷；⑤膽囊管長(zhǎng)度≤5 mm或膽囊管缺如者；⑥大部肝內(nèi)膽囊者；⑦萎縮性膽囊炎；⑧疑為膽囊癌者［7-8］。

3.2.4防止膽管殘留結(jié)石并發(fā)癥。本組隨訪病例中發(fā)生膽總塔殘留結(jié)石2例、膽囊管殘留結(jié)石2例，均經(jīng)過再手術(shù)解除，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膽總管殘留結(jié)石發(fā)生原因可能是術(shù)前B超未能查出或者術(shù)中膽囊管結(jié)石被擠入膽總管。膽囊管殘留結(jié)石發(fā)生的原因是術(shù)前未仔細(xì)觀察口服膽囊造影片和B超中的膽囊管內(nèi)結(jié)石，術(shù)中一味為防止膽總管損傷而太遠(yuǎn)離膽總管斷離膽囊管，使膽囊管過長(zhǎng)將膽囊管近端結(jié)石殘留。因此凡術(shù)前口膽造影或B超示膽囊管內(nèi)有結(jié)石的患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析并記住膽囊管內(nèi)結(jié)石數(shù)目和位置，術(shù)中用分離鉗輕柔地將結(jié)石擠向膽囊內(nèi)，術(shù)后核對(duì)膽囊管內(nèi)結(jié)石數(shù)目，應(yīng)該同術(shù)前數(shù)目相符合。如果結(jié)石嵌頓在膽囊管近端又無法擠向膽囊，或者取下標(biāo)本的膽囊管內(nèi)結(jié)石數(shù)目與術(shù)前不符，應(yīng)想到有膽囊管殘留結(jié)石的可能，必須中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不能有絲毫僥幸心理，否則會(huì)發(fā)生膽管殘留結(jié)石［9-10］。

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