胡長(zhǎng)軍 張明敏 郭永忠 王 鵬 丁木拉提 克依木 肖克來提 黃 偉 趙 鷹

(新疆伊犁州友誼醫(yī)院普外科，伊寧 835000)

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·臨床研究·

腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)*

胡長(zhǎng)軍 張明敏 郭永忠**王 鵬 丁木拉提 克依木 肖克來提 黃 偉 趙 鷹

(新疆伊犁州友誼醫(yī)院普外科，伊寧 835000)

目的 探討腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)。 方法 2010年7月～2013年6月，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)64例，術(shù)中解剖頸段喉返神經(jīng)42條(右側(cè)31條，左側(cè)11條)，觀察并記錄與喉返神經(jīng)相關(guān)的解剖標(biāo)志和特點(diǎn)。 結(jié)果除1例因甲狀腺乳頭狀癌(腫塊直徑2.5 cm)突破包膜中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，余63例均獲成功。腔鏡下用超聲刀在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行分離，在甲狀腺下動(dòng)脈深面發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺(40/42，95%)，在下甲狀旁腺深面可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)(37/42，88%)，下甲狀旁腺可作為尋找喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志；喉返神經(jīng)在甲狀軟骨后下角恒定入喉(42/42，100%)，在喉返神經(jīng)入喉前走行較淺(似有出溝抬頭入喉之勢(shì))緊貼著甲狀腺，其上有一條與該神經(jīng)垂直的血管(V1)位于其表面(42/42，100%)，在氣管食管溝疏松結(jié)締組織內(nèi)有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)一條與喉返神經(jīng)走行平行的血管(V2)(25/42，60%)，該血管深面可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，V1和V2可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。 結(jié)論 喉返神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖應(yīng)注重頸部解剖層次，遵循其與甲狀腺下動(dòng)脈、上下甲狀旁腺、甲狀腺中靜脈、無名血管(V1、V2)及環(huán)甲關(guān)節(jié)處等毗鄰的關(guān)系，由淺入深、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由一般到特殊進(jìn)行解剖。

腔鏡甲狀腺手術(shù)； 喉返神經(jīng)； 解剖

2001年7月仇明等[1]報(bào)道我國(guó)首例腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)。我院2010年7月開展該術(shù)式，取得良好的臨床效果。甲狀腺手術(shù)的瓶頸在于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的解剖和保留。截至2013年6月我院共開展腔鏡甲狀腺手術(shù)64例，術(shù)中根據(jù)病變情況解剖頸段喉返神經(jīng)，現(xiàn)對(duì)手術(shù)錄像進(jìn)行回顧性分析，探討腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組64例，女48例，男16例。年齡19～72歲，中位年齡43歲。均無意間發(fā)現(xiàn)頸部腫物，無疼痛、呼吸氣憋，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，偶有頸部壓迫感。術(shù)前B超提示：35例腫物為單發(fā)的低回聲占位，其中3例有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，最大直徑3.0 cm×2.6 cm；23例為混合型占位，其中2例有強(qiáng)回聲斑，實(shí)性包塊最大直徑為3.0 cm×3.0 cm，囊性為4.0 cm×3.0 cm；6例為囊性占位，最大直徑5.0 cm×4.0 cm。2例B超提示鈣化者行穿刺活檢，提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)前診斷甲狀腺腺瘤51例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例。

腔鏡下甲狀腺手術(shù)的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①需要手術(shù)治療的甲狀腺良性疾病，如甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等；②腫塊直徑以實(shí)性不超過3 cm、囊性不超過5 cm為宜；③惡性疾病為相對(duì)禁忌證，如甲狀腺微小癌，對(duì)于其他惡性腫瘤，原發(fā)灶位于腺體內(nèi)，腫塊大小不超過2 cm，頸部無腫大淋巴結(jié)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可以考慮；④術(shù)前行彩超、CT、甲狀腺功能，必要時(shí)行ECT檢查并結(jié)合臨床特點(diǎn)予以評(píng)估，鑒別良惡性病變和判斷手術(shù)難易；⑤排除有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等主要臟器功能不全，不能耐受全麻，及有嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.2 方法

氣管插管全麻。仰臥位，肩部墊高，頸部后伸，兩腿分開，術(shù)者站在病人兩腿之間。在兩乳頭連線與胸骨交叉處正中做1.0 cm縱行切口，左右鎖骨下約2～3肋間與目的甲狀腺病變構(gòu)成的相對(duì)等邊三角形的胸壁處各做左側(cè)胸壁1.0 cm，右側(cè)胸壁0.5 cm橫行切口，腎上腺素鹽水皮下浸潤(rùn)手術(shù)隧道區(qū)域，分離棒沿皮下淺、深筋膜間隙穿刺分離，上達(dá)胸骨上窩，置入相應(yīng)trocar、30°腔鏡及分離鉗、超聲刀，CO2壓力調(diào)至6～7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直視下用超聲刀建立手術(shù)操作空間，上達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。

用超聲刀切開頸白線，必要時(shí)切斷帶狀肌，顯露甲狀腺，以術(shù)前CT檢查作為腫塊定位的依據(jù)之一。39例腫塊位于氣管食管溝的甲狀腺部分切除及腺葉全切除時(shí)，需要解剖喉返神經(jīng)。先用條狀三角拉鉤(或頸外用絲線縫吊)拉開帶狀肌和部分胸鎖乳突肌，頸外絲線縫吊腺體，充分暴露甲狀腺及其周圍疏松結(jié)締組織，也可先切斷甲狀腺峽部及Berry韌帶，再緊貼包膜處理下極血管，在甲狀腺真假被膜之間(帶狀肌與甲狀腺之間)進(jìn)行分離，甲狀腺下動(dòng)脈及中靜脈位于此層面內(nèi)，下甲狀旁腺位于甲狀腺下動(dòng)脈深面，在下甲狀旁腺深面可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)；甲狀腺中靜脈與上甲狀旁腺鄰近，上甲狀旁腺與喉返神經(jīng)入喉位置處于相同的平面；喉返神經(jīng)在甲狀軟骨后下角恒定入喉，在喉返神經(jīng)入喉前1～2 cm內(nèi)有一條與該神經(jīng)垂直的血管位于其表面，在氣管食管溝疏松結(jié)締組織內(nèi)有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)一條與喉返神經(jīng)走行平行的血管，該血管深面可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。暴露甲狀旁腺及頸段喉返神經(jīng)并加以保護(hù)，用超聲刀凝切甲狀腺病變組織及血管，超聲刀操縱桿距離喉返神經(jīng)>5 mm，切除的標(biāo)本放在標(biāo)本袋中取出。生理鹽水沖洗手術(shù)野，3-0可吸收線縫合頸白線和帶狀肌，甲狀腺殘葉(或殘腔)留置負(fù)壓引流管一根從左側(cè)trocar孔引出。

2 結(jié)果

術(shù)中解剖39例的喉返神經(jīng)共42條，其中右側(cè)31條，左側(cè)11條。

腔鏡下用超聲刀在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行分離，在甲狀腺下動(dòng)脈深面可發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺(40/42，95%)，在下甲狀旁腺深面可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)(37/42，88%)，下甲狀旁腺可作為尋找喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志；甲狀腺中靜脈與上甲狀旁腺鄰近，上甲狀旁腺與喉返神經(jīng)入喉位置處于相同的平面；喉返神經(jīng)在甲狀軟骨后下角恒定入喉(42/42，100%)，在喉返神經(jīng)入喉前1～2 cm內(nèi)有一條與該神經(jīng)垂直的血管(V1)位于其表面(42/42，100%)，在氣管食管溝疏松結(jié)締組織內(nèi)有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)一條與喉返神經(jīng)走行平行的血管(V2)(25/42，60%)，該血管深面可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，V1和V2可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。

除1例因甲狀腺乳頭狀癌(直徑2.5 cm)突破包膜中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，余63例均獲成功。手術(shù)時(shí)間70～160 min，平均115 min，術(shù)中出血量5～50 ml，平均20 ml。術(shù)后未出現(xiàn)大出血，術(shù)后24小時(shí)切口引流量20～100 ml，平均50 ml。術(shù)后住院時(shí)間4～8 d，平均6 d。1例右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌行右側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)后，輕度喉返神經(jīng)麻痹癥狀，行激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3個(gè)月后恢復(fù)，無永久性損傷。聲帶麻痹發(fā)生率2.4%(1/42)。術(shù)后病理檢查：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例，甲狀腺腺瘤27例，甲狀腺乳頭狀癌3例(其中2例為微小癌，1例為甲狀腺乳頭狀癌，6區(qū)淋巴結(jié)0/6轉(zhuǎn)移，分期為T2N0M0)。

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)因頸部無瘢痕和美容效果，在臨床上已較廣泛開展。組織結(jié)構(gòu)特殊的位置關(guān)系可以指導(dǎo)手術(shù)安全施行，避免損傷重要的結(jié)構(gòu)。手術(shù)空間為人工所建，解剖需遵循頸部自然的層面和解剖標(biāo)志。我們采取經(jīng)胸入路腔鏡下解剖喉返神經(jīng)42條，體會(huì)如下：

(1)胸前壁淺筋膜與胸大肌筋膜之間有一疏松的筋膜間隙，胸前壁操作層面位于此間隙內(nèi)。頸闊肌與頸前深筋膜淺層之間有一疏松間隙，頸前操作位于此間隙，胸前壁的胸大肌筋膜與頸前的深筋膜淺層為一連續(xù)的筋膜層面，我們將胸前和頸前的操作空間分開后，在壓力為6～7 mm Hg CO2輔助下，將甲狀腺區(qū)域的操作空間完全暴露。

(2)腔鏡下正確使用超聲刀在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行分離，利用內(nèi)鏡的放大效果和清晰的手術(shù)視野，戒急戒躁，認(rèn)真仔細(xì)地解剖甲狀腺組織周圍重要的結(jié)構(gòu)，如甲狀腺下動(dòng)脈，下甲狀旁腺，甲狀腺中靜脈，上甲狀旁腺及無名血管(V1、V2)。下甲狀旁腺及無名血管(V1、V2)可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志，與秦建武等[2]報(bào)道的一致。

(3)甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)，目前仍有爭(zhēng)論[3，4]。Jatzko等[5]報(bào)道解剖分離喉返神經(jīng)，聲帶麻痹發(fā)生率為2.7%，未解剖該神經(jīng)組的發(fā)生率為7.9%。本組解剖喉返神經(jīng)42條，聲帶麻痹發(fā)生率2.4%。腔鏡甲狀腺手術(shù)雖缺乏手的觸覺指導(dǎo)作用，但具有腔鏡的放大作用和清晰的術(shù)野，腔鏡下顯露喉返神經(jīng)才能更好地進(jìn)行保護(hù)，所以我們認(rèn)為術(shù)前通過影像資料評(píng)估，病變位于氣管食管溝與喉返神經(jīng)關(guān)系密切的病例主張術(shù)中顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)以降低損傷率，術(shù)中顯露該神經(jīng)不僅可以保護(hù)，而且對(duì)于多發(fā)腫物、較大腫物或惡性腫物切除范圍的完整性均具有重要的意義，同時(shí)解剖喉返神經(jīng)后可了解該神經(jīng)有無損傷，對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)聲嘶的原因判斷具有較直接的意義。

(4)熟練腔鏡下的操作技巧，正確使用超聲刀，保持組織結(jié)構(gòu)清晰，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。與開放甲狀腺手術(shù)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷相似，應(yīng)注意術(shù)野的良好暴露、辨認(rèn)正確的解剖層次、預(yù)防出血和出血時(shí)正確處理。在喉返神經(jīng)區(qū)域使用超聲刀時(shí)，選擇鈍性剝離為主并保持與神經(jīng)的距離>5 mm，同時(shí)保持超聲刀操縱桿的清潔和低溫。對(duì)于粘連較重、腫瘤和腺體較大、出血難以控制、解剖層次不清、操作空間小等增大喉返神經(jīng)及甲狀旁腺解剖的復(fù)雜性時(shí)，應(yīng)以預(yù)防并發(fā)癥為重，及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[5，6]。

開放手術(shù)解剖學(xué)研究已較深入和透徹，而腔鏡下手術(shù)方法[7]及解剖學(xué)研究剛剛開始，在手術(shù)中應(yīng)重視對(duì)解剖的觀察，避免并發(fā)癥發(fā)生。

1 仇 明,丁爾迅.頸部無疤痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)一例.中華普通外科雜志,2002,17(2):127.

2 秦建武,黑 虎,張松濤,等.腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及保護(hù).腫瘤研究與臨床雜志,2010,12(22):804-805.

3 張海添,陸云飛,廖清華,等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析.中華普通外科雜志,2005,20(4)：204-206.

4 李明忠，田 夫，黃 強(qiáng)，等.經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)30例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(5)：468-469.

5 Jatzko GR,Lisborg PH,Muller MG,et al.Recurrent nervepalsy after throid operations: principal nerve identificate and a literature review.Surgery,1994,115(2):139-144.

6 徐德龍,許家鵬,劉寧青,等.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù).醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(10):43-44.

7 劉池拽，師天雄，鄧建偉，等.腔鏡下治療甲狀腺癌17例隨訪分析.廣東醫(yī)學(xué)，2010,31(17)：2282-2283.

(修回日期：2015-01-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

新疆伊犁哈薩克自治州科技計(jì)劃課題(編號(hào)：YLZkj2012-02)

R653

A

1009-6604(2015)05-0438-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.016

2014-12-08)

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