何曉軍 肖 梅 孔亞林 張 輝 李文兵 俆新保 張洪義

(北京空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100036)

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·臨床論著·

腹腔鏡下肝海綿狀血管瘤剝離術(shù)25例報告

何曉軍*肖 梅 孔亞林 張 輝 李文兵 俆新保 張洪義

(北京空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100036)

目的 探討腹腔鏡肝海綿狀血管瘤剝離術(shù)的可行性。 方法 2009年11月～2014年2月對25例肝海綿狀血管瘤行區(qū)域性肝門血流阻斷，使用電凝刀、超聲刀等進行切除，創(chuàng)面采用噴灑止血凝膠。 結(jié)果 25例均成功完成手術(shù)，無術(shù)后并發(fā)癥及死亡。手術(shù)時間(125.2±72.8)min，肝門阻斷時間(40.7±20.2)min。術(shù)前儲備自體血200～400 ml，術(shù)中自體血回收50～700 ml，未輸異體紅細胞，僅3例巨大血管瘤輸血漿400 ml。放置引流管8例，術(shù)后第1天引流量10～200 ml，第3天引流量<50 ml拔出引流管。術(shù)后第2天均可下地活動，術(shù)后住院時間(5.5±2.4)d。[ALT、AST、總膽紅素和前白蛋白術(shù)后第1、3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，即肝功能術(shù)后1周恢復(fù)至正常值范圍之內(nèi)。]25例隨訪6～18個月，平均11個月，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡復(fù)查仍有多發(fā)小血管瘤，余患者無復(fù)發(fā)。 結(jié)論合理應(yīng)用區(qū)域性肝門阻斷技術(shù)，正確處理肝創(chuàng)面，腹腔鏡肝海綿狀血管瘤剝離術(shù)安全、可行。

腹腔鏡； 肝切除術(shù)； 肝血管瘤

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，手術(shù)切除可完全治愈。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和專用器械的發(fā)展，肝血管瘤大多數(shù)采用腹腔鏡規(guī)則性肝切除。2009年11月～2014年2月我們對25例肝血管瘤采用腹腔鏡下肝血管瘤剝離術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男11例，女14例。年齡19～68歲，(48.3±9.5)歲。肝血管瘤單發(fā)21例，多發(fā)4例。8例因上腹部疼痛就診，超聲提示膽囊息肉樣病變合并肝血管瘤5例(膽囊息肉樣病變直徑均>1.0 cm，血管瘤最大直徑分別為6.0、3.5、4.3、4.2、3.8 cm),膽囊結(jié)石合并肝血管瘤3例(膽囊多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑1.2～2.5 cm，血管瘤最大直徑為4.5、3.6、4.0 cm)。1例年輕女性患系統(tǒng)性紅斑狼瘡8年，長期服用潑尼松，4年前常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)肝血管瘤(最大直徑為5.3 cm)合并膽囊息肉樣病變(直徑1.0 cm)。其余16例無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，定期復(fù)查逐漸增大。CT或MRI檢查血管瘤最大直徑3.5～13.8 cm，(7.2±3.0)cm。21例單發(fā)肝血管瘤位于Ⅱ段2例、Ⅲ段2例、Ⅳ段2例、Ⅵ段2例、Ⅴ段1例、Ⅶ段2例、Ⅷ段1例、Ⅱ+Ⅲ段3例、Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段1例、Ⅲ+Ⅳ段2例、Ⅴ+Ⅵ段2例、Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ段1例，4例多發(fā)肝血管瘤位于Ⅱ+Ⅵ 1例、Ⅱ+Ⅳ 1例、Ⅲ+Ⅴ 1例、Ⅲ+Ⅵ 1例。肝功能Child-Pugh分級均為A級。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確診斷，且凸出肝表面者；②肝血管瘤位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段，直徑>5 cm，伴或不伴臨床癥狀者；③Ⅶ、Ⅷ段血管瘤直徑<6 cm，且不累及第一、第二、第三肝門者；④膽囊疾病有手術(shù)指征者，肝血管瘤直徑>3 cm。

1.2 方法

平臥位。術(shù)者和持鏡者站在同側(cè)，第一助手站在患者的另一側(cè)。取臍部下緣1.0 cm長弧形切口，Veress針臍部穿刺建立人工氣腹。氣腹壓力定壓維持在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入30°腔鏡探查并引導(dǎo)，于劍突下置入10 mm trocar，左右肋緣下根據(jù)腫瘤部位分別置入10、5 mm trocar，主操作孔置入10 mm trocar，四孔法操作。有膽囊疾病的患者，先常規(guī)行膽囊切除，以便于肝門血管解剖，再根據(jù)腫瘤的位置行左外葉、左肝門或右肝門阻斷，以動脈阻斷為主，分離解剖肝十二指腸韌帶，分離出肝固有動脈各分支，行供應(yīng)血管瘤的動脈支用直角鉗繞過后用7號絲線結(jié)扎。如果血管瘤位于一肝葉內(nèi)，且直徑>8 cm或瘤體跨肝葉，最好分出門靜脈供應(yīng)支，絲線結(jié)扎或血管阻斷夾阻斷，實施區(qū)域性肝門阻斷(圖1A～D)，肝靜脈分支采取肝內(nèi)分離夾閉(圖1E,F)，然后再分離肝周韌帶，電凝鉤或超聲刀沿血管瘤的包膜進行剝離。一般血管瘤都有2～3支主供血管，可用生物夾(Hem-o-lok)或鈦夾夾閉，完整地剝離血管瘤，切除的瘤體裝入取物袋中，從擴大的臍部切口取出。去除血管阻斷線或阻斷夾，再次觀察創(chuàng)面，無活動性出血，創(chuàng)面噴涂蛋白膠即可。如為橫斷性剝離切除，可考慮用3-0血管縫線對攏縫合斷面，或?qū)⒋缶W(wǎng)膜修整后固定于創(chuàng)面。僅肝葉切除或肝斷面處理不滿意時，術(shù)后放置引流管，8例引流管放置在文氏孔或肝斷面，經(jīng)右側(cè)出體外。均采用自體血回收。術(shù)后第1個月復(fù)查肝臟CT和肝功能，此后每6個月復(fù)查肝臟B超。

圖1 腹腔鏡下肝血管瘤區(qū)域血管阻斷 A，B.供應(yīng)瘤體動脈分支阻斷；C，D.門靜脈分支阻斷；E，F(xiàn).肝內(nèi)分離出左肝靜脈阻斷(黃色箭頭為肝左動脈，實心黑箭頭為左肝門靜脈分支，空心黑箭頭為左肝靜脈)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

25例成功完成手術(shù)，手術(shù)時間(125.2±72.8)min，肝門阻斷時間(40.7±20.2)min。術(shù)后無并發(fā)癥，無死亡。術(shù)后病理：肝海綿狀血管瘤。術(shù)前儲備自體血200～400 ml，術(shù)中自體血回收50～700 ml，未輸異體紅細胞，僅3例巨大血管瘤(直徑>10 cm)輸血漿400 ml。放置引流管8例，術(shù)后第1天引流量10～200 ml，逐漸減少，無膽漏發(fā)生，第3天引流量<50 ml拔出引流管。術(shù)后第2天均可下地活動，術(shù)后住院時間(5.5±2.4) d。ALT、AST、總膽紅素和前白蛋白術(shù)后第1、3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周后與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，即肝功能術(shù)后1周恢復(fù)至正常值范圍之內(nèi)，見表1。25例隨訪6～18個月，平均11個月，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡復(fù)查仍有多發(fā)小血管瘤，余無肝斷面積液、肝功能不全、血管瘤復(fù)發(fā)。

時間ALT(U/ml)AST(U/ml)總膽紅素(μmol/L)前白蛋白(mg/L)術(shù)前①13．5±3．018．3±3．411．0±4．6262．9±43．4術(shù)后第1天②322．0±73．0306．0±43．618．6±7．2107．5±40．1術(shù)后第3天③124．1±36．137．6±10．214．6±3．3152．4±24．3術(shù)后1周④27．5±6．026．0±3．012．6±2．4123．0±26．2F，P值q，P值 303．05，0．000q1-2=37．754，P<0．05q1-3=13．535，P<0．05q1-4=1．713，P>0．05q2-3=24．219，P<0．05q2-4=36．040，P<0．05q3-4=11．822，P<0．05 961．78，0．000q1-2=63．924，P<0．05q1-3=4．288，P<0．05q1-4=1．711，P>0．05q2-3=59．636，P<0．05q2-4=62．214，P<0．05q3-4=2．577，P>0．05 12．02，0．000q1-2=8．027，P<0．05q1-3=3．802，P<0．05q1-4=1．690，P>0．05q2-3=4．225，P<0．05q2-4=6．337，P<0．05q3-4=2．112，P>0．05 103．2，0．000q1-2=22．504，P<0．05q1-3=16．002，P<0．05q1-4=20．259，P>0．05q2-3=6．502，P<0．05q2-4=2．245，P>0．05q3-4=4．258，P<0．05

3 討論

肝血管瘤手術(shù)切除是首選治療方法。隨著腹腔鏡肝臟手術(shù)技術(shù)和安全性的提高，近年來對肝臟良性腫瘤越來越多地施行腹腔鏡下切除。為確保手術(shù)安全，合理選擇手術(shù)病例仍是十分重要的[1]。本組25例均術(shù)前診斷明確，血管瘤位于肝臟表面，直徑3.5～13.8 cm，伴或不伴臨床癥狀者。對于直徑<5 cm 血管瘤存在爭議：Toro 等[2]認為由于腹腔鏡創(chuàng)傷小，可提高肝血管瘤等良性腫瘤的切除率；Borzellino 等[3]認為對不能明確診斷或合并膽石疾病才考慮行腹腔鏡手術(shù)。本組8例因膽囊疾病就診，有手術(shù)切除指征，同時發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，一并切除，無并發(fā)癥發(fā)生。但對肝小血管瘤切除的適應(yīng)證仍有一定的爭論，特別是沒有臨床癥狀者，需要在手術(shù)前充分溝通，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

腹腔鏡下切除肝血管瘤，控制術(shù)中出血是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。開展腹腔鏡肝血管瘤切除早期，可選擇相對較容易切除部位如Ⅱ、Ⅲ或Ⅴ段血管瘤，出血能較好控制。我們認為術(shù)中解剖第一肝門行區(qū)域性肝門阻斷能更有效控制出血，特別是對巨大或跨段血管瘤。結(jié)扎或夾閉血管瘤的動脈供應(yīng)分支，對于較大腫瘤特別是肝葉腫瘤最好分離出門靜脈分支并阻斷，可使血管瘤明顯縮小，使瘤體與周圍肝組織的分界清楚，并能明顯減少出血，本組1例Ⅲ段突出表面的血管瘤，未阻斷肝門分離瘤體，滲血較多，剝離困難，壓迫止血后立即分離出肝左動脈外側(cè)支阻斷，順利切除。采用區(qū)域性肝門阻斷(葉間阻斷)是安全的(圖1A～D)，解剖葉間動脈并不困難，術(shù)前充分閱讀CT等影像學(xué)檢查，了解肝葉動脈及門靜脈分支的走向，應(yīng)用電鉤和超聲刀即可，對于肝靜脈分支，采用肝內(nèi)分離離斷更安全(圖1E、F)。本組阻斷時間平均時間40 min，ALT、AST、總膽紅素和前白蛋白術(shù)后第1、3天與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周后與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，即肝功能術(shù)后1周恢復(fù)至正常值范圍之內(nèi)。可見，區(qū)域性肝門阻斷時間長短對肝功能A級患者影響不大。

張志波等[5]認為腹腔鏡下肝血管瘤切除與開腹下切除不同，不宜沿瘤體包膜行肝血管剔除術(shù)，主張在距瘤體0.5～1.0 cm的肝實質(zhì)中操作更安全。我們在總結(jié)開腹下肝血管瘤剝離術(shù)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，采取在阻斷肝門后沿瘤體行包膜外剝除，即血管瘤剜除術(shù)，這樣操作不但可減少出血，降低膽漏風(fēng)險，而且可保留更多的正常肝組織。在區(qū)域性阻斷肝門后瘤體變軟，與正常肝組織間有一定界限，先用超聲刀距瘤體1.0 cm切開，能迅速找到假包膜層，超聲刀和電凝鉤相結(jié)合剝離，小的血管分支可直接用超聲刀或電凝鉤切斷。找到正確的假包膜后還可應(yīng)用吸引器剝離，可能更有利于血管和膽管判定,特別是血管瘤體與門靜脈或肝靜脈主支關(guān)系密切時。供應(yīng)血管瘤的主要分支用Hem-o-lok或鈦夾夾閉后切斷。一般有2～3支主供血管，腔鏡下清晰可辨，較容易處理。本組25例無膽漏發(fā)生，因剝離血管瘤體時可避開膽管，只要可靠地夾閉供應(yīng)瘤體的主要血管分支，肝創(chuàng)面一般不需要縫合，但肝創(chuàng)面較大或肝斷面處理不滿意時，可放置腹腔引流管，有利于術(shù)后觀察；部分血管瘤剝離后創(chuàng)面呈盆地式，放置引流管意義不大，術(shù)中徹底止血是關(guān)鍵，并適當(dāng)放入止血材料即可。術(shù)前儲備自體血和術(shù)中自體血回收可明顯減少輸異體血。

總之，選擇合適的病例，在肝門阻斷下行腹腔鏡肝血管瘤剝離切除安全可行，具有切除更少的肝組織，出血少，恢復(fù)快，預(yù)后好的特點。

1 鄭樹國，田 駒.腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)癥再探討.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013,20(4)：352-355.

2 Toro A，Gagener M，Di Carlo，et al. Has laparoscopy increased surgical indications for benign tumors of the liver? Langenbecks Arch Surg,2013,398(2):195-210.

3 Borzellino G, Ruzzenente A, Minicozzi M, et al. Laparoscopic hepatic resection. Surg Endosc, 2006, 20(5):787-790.

4 袁春輝，修典榮，蔣 斌，等.腹腔鏡肝切除術(shù)在治療肝血管瘤中的價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(12)：1072-1074.

5 張志波，鄭樹國，李建偉，等．腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝血管瘤22例臨床分析．中華肝膽外科雜志，2009，15(9)：686-688．

(修回日期：2015-02-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

·消息·

“東方減重與代謝外科論壇”會議通知

上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院與強生、奧林巴斯(北京)銷售服務(wù)有限公司擬于2015年6月12～14日在上海共同舉辦國家級繼續(xù)教育項目“東方減重與代謝外科論壇”[項目編號：2015-04-01-097(國)]。此次會議將邀請我國著名減重與代謝外科專家講授該學(xué)科最新進展，會議形式包括專家中心發(fā)言、代表發(fā)言與交流以及錄像展播。通過這次活動，將為各位同道搭建交流減重與代謝外科技術(shù)的平臺，也為期盼開展這項工作的同道奠定良好的基礎(chǔ)。有意在會上發(fā)言的同道請于2015年4月30日前發(fā)論文摘要至?xí)h郵箱。希望錄像展播的同道請準(zhǔn)備10分鐘錄像資料，并告知展播錄像題目。會議將頒發(fā)發(fā)言或錄像展播證書。參會代表將授予Ⅰ類學(xué)分8分。免注冊費，食宿自理，住宿由會議安排酒店。

聯(lián)系人：同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院減重與代謝病外科 陸佳軍醫(yī)師。會議郵箱：dfjzluntan@163.com；手機：13023226540。

《中國微創(chuàng)外科雜志》已開通微信公眾號

我刊2015年1月開通微信公眾號：wcwkzazhi_010,將及時上傳當(dāng)期雜志目錄、文章摘要，以及各科名家精彩手術(shù)視頻，歡迎關(guān)注，歡迎提供視頻，歡迎投稿。

《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部

Laparoscopic Decollement of Hepatic Cavernous Hemangioma: a Report of 25 Cases

HeXiaojun,XiaoMei,KongYalin,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,GeneralHospitalofAirForce,Beijing100036,China

Correspondingauthor:HeXiaojun,E-mail:hexiaojun1967@sina.com

Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic decollement of hepatic cavernous hemangioma. Methods Clinical data of 25 cases of laparoscopic decollement of hepatic cavernous hemangioma from November 2009 to February 2014 were analyzed. After regional portal blood stream block, an electronic knife and an ultrasound knife were used for resection of hemangioma and hemostatic gel was spayed on the surgical wound. Results The surgery was successful in all the 25 cases, without postoperative complications or death. The operative time was (125.2±72.8) min. The time of block was (40.7±20.2) min. Preoperative autologous blood reserve was 200-400 ml. Intraoperative autologous blood harvesting was 50-700 ml. The whole group had no allogeneic red blood cells transfusion, and 3 cases of giant hemangioma were given 400 ml plasma transfusion. The volume of postoperative drainage was 10-200 ml on the first postoperative day. In the second day after operation, all the patients could ambulate and the length of stay after operation was (5.5±2.4) d. Compared with preoperation, there were significant differences in ALT, AST, TBIL and prealbumin in 1 and 3 days after surgery (P<0.05), but there was no difference in 7 days after surgery (P>0.05). Liver function recovered to normal in 7 days after surgery. All the patients were followed for 6-18 months (mean, 11 months), during which, one patient complicated with systemic lupus erythematosus was found multiple small hemangioma, and the remaining patients had no relapse. Conclusion Laparoscopic decollement of hepatic cavernous hemangioma is safe and feasible if hepatic portal blood block technique is well used and the bleeding wound is treated correctly.

Laparoscope; Liver resection; Hemangioma

R735.7

A

1009-6604(2015)05-0385-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.001

2014-12-10)

*通訊作者，E-mail：hexiaojun1967@sina.com