王燁芳

（河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）脊柱外一科，河南 洛陽 471002）

脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

王燁芳

（河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）脊柱外一科，河南 洛陽 471002）

目的對(duì)DVT發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估、脊柱手術(shù)后DVT癥狀的觀察、脊柱圍手術(shù)期DVT預(yù)防與護(hù)理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。方法對(duì)2014月1月至2014年12月在我科行脊柱手術(shù)患者843例，進(jìn)行手術(shù)后DVT癥狀的觀察和護(hù)理的系統(tǒng)回顧。結(jié)果脊柱術(shù)后5例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，行下腔靜脈濾器植入溶栓治療后均痊愈出院。結(jié)論護(hù)理人員要掌握DVT的發(fā)生機(jī)制及高危因素，并對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期健康教育，使各項(xiàng)預(yù)防措施嚴(yán)格落實(shí)，在發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床癥狀后能及時(shí)進(jìn)行護(hù)理等，尤其是及早正確的肢體功能鍛煉，對(duì)深靜脈血栓形成的預(yù)防起到重要作用。

脊柱手術(shù)；深靜脈血栓；護(hù)理

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬下肢靜脈回流障礙性疾病，是脊柱手術(shù)患者常見并發(fā)癥之一［1］。通過對(duì)我科2014年1月至2014年12月5例脊柱手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓患者的護(hù)理干預(yù)，分析患者深靜脈血栓形成與脊柱手術(shù)等關(guān)系，提出對(duì)于患者脊柱手術(shù)后深靜脈血栓的觀察和護(hù)理可有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，提高脊柱患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

1　臨床資料

2014年1月至2014年12月脊柱手術(shù)患者843例，術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓病例5例，女性2例，男性3例，年齡45～85歲。深靜脈血栓發(fā)生時(shí)間：術(shù)后3～5 d，均為下肢靜脈血栓，于術(shù)后3 d常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查，彩超提示有下肢深靜脈血栓、無臨床癥狀4例，僅有臨床癥狀1例。治療方法：行靜脈溶栓治療，5例患者經(jīng)介入科置濾器、溶栓，給予積極治療后均痊愈出院，均未發(fā)生肺栓塞。

2　護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1首先進(jìn)行全面入院檢查、評(píng)估、宣教。有研究證實(shí)，約50%的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天［2］。因此，在圍術(shù)期就開始進(jìn)行各種護(hù)理措施應(yīng)用，結(jié)合患者術(shù)前血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等檢查結(jié)果，對(duì)于高齡、肥胖、吸煙、惡性腫瘤、糖尿病、下肢靜脈曲張、心功能不全患者，并且合并有脊髓損傷、大血管損傷、骨盆損傷及擬行大手術(shù)治療患者列為高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)引起高度重視，必須讓患者了解潛在的危險(xiǎn)因素，引起高度重視主動(dòng)配合治療和護(hù)理，采取針對(duì)性預(yù)防護(hù)理。

2.1.2術(shù)前預(yù)防DVT的護(hù)理措施。①加強(qiáng)患者心理護(hù)理，要重視患者心理反應(yīng)，給予關(guān)心及心理支持。詳細(xì)講解術(shù)后易發(fā)生DVT的因素及嚴(yán)重后果，引起患者高度重視，促使其主動(dòng)配合治療護(hù)理。②在飲食方面講解飲食與DVT的關(guān)系，囑其宜進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高纖維素、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，并且要多飲水，定時(shí)排便預(yù)防便秘，避免因便秘致使腹壓增加影響下肢靜脈血回流，還要避免因用力排便導(dǎo)致血栓脫落。禁忌進(jìn)食富含維生素K的食物，如花生油等，患者術(shù)前必須戒煙酒。③患者早期進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防DVT的最佳措施，有研究證明，患者適當(dāng)功能鍛煉可減少靜脈血栓發(fā)病的75%～77%，因此患者入院后即指導(dǎo)其進(jìn)行趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)屈伸及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，行雙下肢股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮及臀肌收縮鍛煉，以促進(jìn)下肢靜脈回流，每次鍛煉以患者不感到疲勞為度。講解術(shù)前鍛煉的重要性，使患者掌握正確的鍛煉方法。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理：患者術(shù)后常規(guī)給予平臥位，采取保暖措施，室溫控制在20～22 ℃，防止因寒冷刺激引起靜脈痙攣，使血行緩慢而淤滯。采用軸線翻身法，協(xié)助患者每2 h翻身1次，使肢體置于功能位，避免膝下墊枕、過度屈髖體位，以免影響下肢靜脈回流。給予雙下肢抬高20～30 cm，督促患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

2.2.2脊柱手術(shù)后DVT的預(yù)防：①早期肢體功能鍛煉：及早進(jìn)行肢體功能鍛煉可促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕血液淤滯，能有效預(yù)防DVT。術(shù)后麻醉清醒后即開始做趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行雙下肢股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮及臀肌收縮鍛煉，術(shù)后6 h內(nèi)1～2次/小時(shí)，10～20下/次，并與術(shù)前對(duì)比，每次鍛煉以患者不感到疲勞為度。對(duì)于完全截癱患者，由于下肢靜脈失去肌肉泵的主動(dòng)作用以及血管舒縮反射減弱，因此導(dǎo)致血流緩慢，外周靜脈的擴(kuò)張，很容易誘發(fā)血栓形成。對(duì)于此類患者要進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)下肢，同時(shí)采用向心性肌肉按摩。術(shù)后第1天繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及雙下肢股四頭肌和腓腸肌等長(zhǎng)收縮，臀肌收縮及直腿抬高30°～60°，被動(dòng)肌肉按摩，逐漸增加活動(dòng)次數(shù)，以上方法能有效地加速下肢靜脈回流，防止DVT發(fā)生。②氣壓治療是在臥床患者及脊柱手術(shù)后預(yù)防DVT重要的護(hù)理措施。采取方法為雙下肢均行氣壓治療，早期使用2～3次/天，每次30～40 min，強(qiáng)度以患者能夠承受、感覺舒適為宜。氣壓治療是一種非侵入性預(yù)防DVT的方法，通過間歇充氣來模仿骨骼肌的泵血功能，該操作不但可以減輕患者靜脈血液淤滯，而且還可以增加患者血液中纖溶酶原的活性。外周動(dòng)脈性疾病和DVT急性期患者禁忌氣壓治療。

2.2.3脊柱術(shù)后DVT癥狀的觀察：應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的主訴，細(xì)心的觀察雙下肢皮膚有無色澤的改變、水腫、淺靜脈怒張及有無肌肉深壓痛癥狀，術(shù)后3 d患者要重點(diǎn)床邊交接班。下肢遠(yuǎn)端發(fā)生DVT無自覺癥狀，或者僅有患肢輕度的疼痛和沉重感，以后逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌的深壓痛或Homan試驗(yàn)陽性，需要引起高度重視。急性期的患者患肢近端DVT可出現(xiàn)高熱，下肢出現(xiàn)明顯的疼痛、腫脹，皮膚輕度的發(fā)紺、皮下靜脈擴(kuò)張及皮下瘀點(diǎn)癥狀。股靜脈、髂靜脈發(fā)生的近端DVT致使下肢靜脈回流嚴(yán)重受限，伴有動(dòng)脈的痙攣，患肢出現(xiàn)劇烈痛、嚴(yán)重的腫脹、蒼白或發(fā)紺現(xiàn)象。行雙下肢周徑比較相差0.5 cm以上，需要通知醫(yī)師及時(shí)處理。

2.2.4溶栓治療術(shù)后護(hù)理：①溶栓術(shù)后的患者要絕對(duì)臥床休息，抬高患肢要高于心臟水平20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)。②加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，宜進(jìn)清淡、易消化、低脂、高纖維素等健脾和胃、潤腸通便食物，忌食煎炸、油膩、辛辣等刺激性食物，宜多飲水，每日2000～2500 mL，保持二便通利。③要防止出血，治療期間應(yīng)盡量避免或減少各種有創(chuàng)操作，給予集中采血以減少穿刺次數(shù)。穿刺后靜脈局部需要壓迫5 min，動(dòng)脈穿刺后需要壓迫10～15 min。④患者溶栓期間使用尿激酶、低分子肝素等治療，致使機(jī)體處于低凝狀態(tài)，患者極容易出現(xiàn)皮下出血、內(nèi)出血現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察患者有無咳血、血尿、牙齦及皮膚黏膜出血等現(xiàn)象，尤其要注意患者傷口周圍皮下出血、傷口負(fù)壓引流量及性質(zhì)，注意有無劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血的征兆，發(fā)現(xiàn)異常變化需要及時(shí)通知醫(yī)師，給予及早處理。溶栓治療期間還要注意患肢的溫度、皮膚色澤及腫脹的程度。每日需要定時(shí)測(cè)量雙下肢不同平面的周徑，與術(shù)前做比較，以評(píng)判療效。

3　結(jié)　果

843例脊柱手術(shù)患者中，有5例患者發(fā)生了下肢深靜脈血栓，其中1例患者胸12椎體壓縮骨折、并右脛腓骨骨折，均行下腔靜脈濾器植入溶栓治療后痊愈出院。

4　討　論

脊柱手術(shù)后有下肢深靜脈血栓形成甚至發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低［3］，因此使醫(yī)護(hù)人員放松警惕心理。脊柱患者術(shù)后肢體活動(dòng)量較術(shù)前明顯減少，致使下肢血液循環(huán)相對(duì)緩慢。脊柱骨折合并神經(jīng)損傷患者，導(dǎo)致下肢靜脈失去了肌肉泵作用和血管舒縮反射，致使血液循環(huán)更加緩慢。行脊柱手術(shù)時(shí)患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥于支撐架上，容易壓迫股靜脈、髂靜脈；同時(shí)腹壓的增加使腹、盆腔靜脈回流受阻，血流運(yùn)行變緩慢。腰椎前路手術(shù)中還需要暴露、牽拉腹腔的靜脈，極容易損傷血管內(nèi)膜。手術(shù)的創(chuàng)傷使患者的血液處于高凝的狀態(tài)?；颊咦陨淼囊蛩厝绺啐g、肥胖、吸煙、既往患有糖尿病、心功能不全等，均可使機(jī)體處于一種高凝的狀態(tài)。靜脈瘀滯、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)是公認(rèn)的DVT形成三大要素［4］。其中任何一個(gè)因素均有可能引起DVT。因此，在脊柱手術(shù)后預(yù)防DVT的護(hù)理工作中，護(hù)理人員一定要掌握DVT發(fā)生的高危因素；加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的健康教育，使其充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的重要性，掌握預(yù)防DVT的方法，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施；尤其是掌握正確功能鍛煉方法，確保早期主、被動(dòng)肢體鍛煉的嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓能起到積極作用，從而有效的防止深靜脈血栓的形成；及早發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀及時(shí)進(jìn)行處理，并嚴(yán)密觀察溶栓期間不良反應(yīng)及早干預(yù)，以提高患者生活質(zhì)量，促使患者早日康復(fù)。

［1］閔桂虹，張培紅.脊柱骨折并發(fā)深靜脈血栓相關(guān)原因分析與護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2009，30（1）:98-99.

［2］李鳳英，黃偉華，張桂蘭，等.下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（6）:544.

［3］于崢嶸，李淳德，邑曉東，等.脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18（6）:434-437.

［4］代莉莉.深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（2）:55.

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1671-8194（2015）22-0216-02