李天天，褚雨霆，楊璐，陳信義

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

基于中醫(yī)學(xué)臟象理論，脾臟有“主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血”三大生理功能［1－2］。按照傳統(tǒng)理論認(rèn)識，通常把“脾主運(yùn)化”和“脾主升清”功能放在一起理解，簡單來講即利用運(yùn)化功能，把食物變化成為精微物質(zhì);再通過升清功能將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髌鞴俣l(fā)揮生理功能。以前普遍認(rèn)為，“脾主統(tǒng)血”是獨(dú)立于“運(yùn)化”、“升清”功能之外的脾功能單位，對其功能的基本理解是脾臟有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈之中循行，并防止溢出脈外［3］。自從有了這種解釋之后，很少有人對其進(jìn)行拓展性研究，也較少把“脾主統(tǒng)血”功能與其“主運(yùn)化”、“主升清”功能聯(lián)系在一起分析與理解。通過文獻(xiàn)研究與臨床實(shí)踐認(rèn)為，脾臟的三大生理功能并非獨(dú)立存在，而是有著密切的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，在發(fā)揮生理效應(yīng)時往往相互依賴，缺一不可。但每個功能又具有相對的獨(dú)立性和能夠拓展延伸的屬性。因此，我們提出，“脾主統(tǒng)血”功能是對人體血液全面調(diào)控的綜合概念，而不僅僅是狹義的統(tǒng)攝血液功能，還應(yīng)當(dāng)包括“生血”、“行血”、“理血”、“裹血”的拓展概念。

1 脾臟功能具有內(nèi)在關(guān)聯(lián)性

1.1 脾氣維系三大功能

《素問·生氣通天論》有云:“是故味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》:“恐則脾氣乖矣?！薄捌狻笔蔷S系脾臟功能的原始精微物質(zhì)或原動力?；谶@一理論說明，脾主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血三大功能依賴于脾氣而存，受益于脾氣而旺。即說明脾臟生理功能是以脾氣為中心的調(diào)控和維系過程［4］。

1.1.1 脾主運(yùn)化有賴于脾氣的推動

早在《靈樞·營衛(wèi)生會篇》就明確指出:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。張仲景也在《傷寒論·平脈法篇》提到:“脾，坤土也。脾助胃氣消磨水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨”。上述表明，脾之所以能夠?qū)⑽甘芗{的水谷運(yùn)化為精微物質(zhì)離不開脾氣，只有脾氣健旺才能推動這一重要消化生理與物質(zhì)轉(zhuǎn)換過程。若脾氣虛弱，就會出現(xiàn)運(yùn)化功能失調(diào)的病理狀態(tài)，臨床多表現(xiàn)為脘腹脹滿、食欲不振、呃逆反胃、下利清谷等。

1.1.2 脾主升清有賴于脾氣的升發(fā)

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！逼⒅魃?，胃主降是指脾能夠吸收和利用水谷中的精微物質(zhì)，而胃可以運(yùn)送水谷中糟粕下降于二陰。這一生理過程的實(shí)現(xiàn)均需要脾氣功能強(qiáng)健。同時，脾主升清的功能還體現(xiàn)在宣五谷味，若霧露之溉，熏膚、充身、澤毛、發(fā)腠理、實(shí)四肢、榮經(jīng)脈以及“散精于肝、濁氣歸心、淫精于脈”等。如果脾氣虛弱，清陽不升，水精不布就會出現(xiàn)皮膚干燥、毛發(fā)干枯、面色萎黃、神疲乏力等。

1.1.3 脾主統(tǒng)血有賴于脾氣的固攝

脾主統(tǒng)血功能即脾對血液的統(tǒng)攝作用，由脾、氣、血三者之間的生理功能決定?！毒霸廊珪分^:“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝”。說明血液在脈道中流動要依賴于脾氣的健旺。在正常生理常態(tài)下，脾氣充足，血液周而往復(fù)，流動不息，不斷給人體生命活動提供能量;如若脾氣虛弱，固攝無力，血液就會溢出脈外，導(dǎo)致出血癥狀。

1.2 運(yùn)化是升清的前提

正如以上所述，脾主運(yùn)化能夠?qū)⑺绒D(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，然后通過“脾氣散精，上歸于肺”，輸布到全身各組織器官。人體要完成這一生理過程，其前提是脾具有運(yùn)化功能。脾主運(yùn)化功能正常，才有足夠的水谷精微物質(zhì)能夠上歸于肺，再由肺輸布全身，以養(yǎng)臟腑、朝百脈、潤肌膚、滑筋膜、利關(guān)節(jié)。如果脾運(yùn)化功能失常，水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)這一生理過程就不能完成。這就不難理解運(yùn)化是升清的前提這一理論。

1.3 升清是統(tǒng)血的基礎(chǔ)

脾臟升清功能有兩種理解，第一理解是將運(yùn)化的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為清氣，再上輸于大腦，以保持大腦聰明智慧;第二種理解是將運(yùn)化的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為營氣，以化生血液。脾統(tǒng)血是以血液為物質(zhì)基礎(chǔ)，如果血液不足，脾統(tǒng)血功能就會變成無本之木。如果血液充足，脾氣旺盛，血化有源，脾氣就會發(fā)揮其固攝功能，控制血液在脈道中周流不息，不溢出脈外。例如，臨床上所見的免疫性血小板減少性紫癜最關(guān)鍵的問題是血液中血小板數(shù)量和質(zhì)量均發(fā)生了變化，在治療免疫性血小板減少的同時，只注重益氣攝血，而不注重健脾生血則不能達(dá)到理想的治療效果。

1.4 統(tǒng)血是升清運(yùn)化的結(jié)局

按照原義解釋，脾主統(tǒng)血即指脾氣對血液的固攝作用，以保證常態(tài)運(yùn)行而不溢出脈外。這種周密的血液調(diào)控效應(yīng)關(guān)鍵是維護(hù)血液的數(shù)量與質(zhì)量的相對衡定。臨床上急性失血或慢性反復(fù)出血患者，由于血液容量明顯減少，循環(huán)血液不足，難以保證人體正常生理功能的發(fā)揮，則會引起消化功能減退，就會出現(xiàn)食欲不振、納食不馨、脘腹脹滿、心悸氣短、疲乏無力、面色萎黃或蒼白、大便溏稀等脾不運(yùn)化、清陽不升等癥狀。所以說統(tǒng)血是運(yùn)化、升清的結(jié)局。

2 脾主統(tǒng)血理論具有獨(dú)立性

在以上論述中，我們提出了脾主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血三大生理功能的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。但作為脾臟功能單位之一的“脾統(tǒng)血”功能又具有其相對獨(dú)立性。其獨(dú)立性特征主要表現(xiàn)脾統(tǒng)血生理與病理兩個方面，但兩方面的表述并不完全分割，而過多的是從病理方面反證生理的準(zhǔn)確性。

2.1 脾主統(tǒng)血生理功能表述

在《內(nèi)經(jīng)》時代還沒有“脾統(tǒng)血”之說。最早提出“脾統(tǒng)血”理論見于《醫(yī)經(jīng)秘旨》。書中指出:“脾喜燥，傷于寒濕則不能消磨水谷，宜術(shù)、附以溫燥之;然脾陰不足而谷亦不化，又不可以溫燥為治。有思慮傷脾，脾虛不能統(tǒng)血而失出者;有思慮傷脾，脾虛不能消谷而作瀉者，此皆以回護(hù)中氣為本，勿治其標(biāo)?！逼浜蟾鞔t(yī)家對“脾統(tǒng)血”理論均有所發(fā)揮和完善。如《赤水玄珠·調(diào)經(jīng)門》曰:“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑，男子化而為精，女子上為乳汁，下為經(jīng)水。故雖心主血，肝藏血，亦皆統(tǒng)攝于脾?！薄堆κ厢t(yī)案》云:“心主血，肝藏血，亦能統(tǒng)攝于脾”。武之望在《濟(jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門》中亦曰:“血生于脾，故云脾統(tǒng)血”。《景岳全書·經(jīng)脈類》中關(guān)于崩淋經(jīng)漏不止有如下的論述:“故凡見血脫等證，必當(dāng)用甘藥先補(bǔ)脾胃，以益發(fā)生之氣。蓋甘能生血，甘能養(yǎng)營，但使脾胃氣強(qiáng)，則陽生陰長，而血自歸經(jīng)矣，故曰脾統(tǒng)血?！薄额愖C治裁》云:“諸血皆統(tǒng)于脾，臟之于血，生血者在脾，統(tǒng)血者亦在脾?！弊鳛橹嗅t(yī)基本理論的全面闡述，高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)學(xué)基礎(chǔ)》中的五臟理論論述最為清晰，并將脾統(tǒng)血作為一種固定的理論學(xué)說一直沿用至今。綜合上述可以看出，脾統(tǒng)血生理功能可用“脾有統(tǒng)攝、控制血液在脈中常態(tài)運(yùn)行，而不溢出脈外”概念來加以表述，相似的名詞術(shù)語有攝血、固攝等。

2.2 脾不統(tǒng)血病理特征描述

與脾統(tǒng)血生理功能相對應(yīng)的是“脾不統(tǒng)血”的病理現(xiàn)象。有關(guān)出血現(xiàn)象較為系統(tǒng)的認(rèn)識應(yīng)當(dāng)首推《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·百病始生》中認(rèn)為:“起居不節(jié).用力過度則絡(luò)脈傷，陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！蓖瑫r，將出血按部位分為血泄、衄血、咳唾血、嘔血、溺血、溲血、便血，從而為后世研究出血性病證奠定了基礎(chǔ)。漢代張仲景在《金匱要略》中提出用黃土湯治療脾虛下血。明代張景岳、清代唐容川也都明確指出了脾虛不能攝血，可致下血出血。按照傳統(tǒng)理論，“脾不統(tǒng)血”是指脾氣虧虛不能統(tǒng)攝血液所表現(xiàn)的證候。臨床主要表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)描述為:在神疲乏力、氣短懶言、食少便溏、面色無華、舌淡苔白、脈細(xì)弱等脾氣虛基礎(chǔ)上，并見慢性出血，如便血、尿血、肌衄、齒衄，婦女可見月經(jīng)過多、崩漏等。相似的名詞術(shù)語有氣不攝血、脾虛出血、慢性血溢等。

3 脾主統(tǒng)血理論的拓展

“脾統(tǒng)血”是脾象理論的重要組成部分，原義是指脾臟有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈之中循行，而不溢出脈外的生理功能。反之，這種生理功能失調(diào)，就會出現(xiàn)“脾不統(tǒng)血”的病理現(xiàn)象。中文的“統(tǒng)”字作為名詞，是指“事物彼此之間的聯(lián)系”，作為副詞是“總括全部”的含義。按照這樣的詞義解釋，上述“統(tǒng)”與“不統(tǒng)”的生理和病理現(xiàn)象就是一種狹義的概念。而廣義的概念是指脾有“統(tǒng)領(lǐng)”和“總轄”血液功能。而廣義的統(tǒng)血應(yīng)當(dāng)包括生血、行血、止血、裹血四種生理與病理變化過程。

3.1 生血為統(tǒng)血之本

《靈樞·決氣篇》中明確指出:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄端貑枴づK象別論》也有“血者水谷之精也，源源而來，而實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身”的記載，表明血液由脾運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化。故有“脾為后天之本，氣血生化之源”之說。脾統(tǒng)血的基本物質(zhì)和對象是人體的血液，如果沒有血液的存在或血液虛少，脾臟統(tǒng)血就等于無本之木，無源之水。即說明生血是脾統(tǒng)血的重要組成部分，也是脾統(tǒng)血的物質(zhì)基礎(chǔ)。例如，再生障礙性貧血、免疫性血小板減少性紫癜［5］、藥物性血小板減少癥、骨髓增生異常綜合征等慢性血液病就是因血細(xì)胞減少(血小板)導(dǎo)致慢性出血，補(bǔ)充血液中有效成分就可以有效達(dá)到止血效果。通過上述實(shí)例就不難理解生血為統(tǒng)血之本的理論學(xué)說［6］。

3.2 行血為統(tǒng)血之道

《本草綱目》卷五十二所曰:“故曰氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降;氣熱則行，氣寒則凝?！币簿褪钦f，血液在脈道中循行不息，周流全身，有賴于氣的常態(tài)功能，具體的講是靠心氣的推動、肝氣的調(diào)暢、肺氣的宣降、脾氣的統(tǒng)攝。其中，心氣與脾氣功能作用的發(fā)揮至關(guān)重要。按照中醫(yī)氣血相關(guān)理論，氣為血之帥，血為氣之母，即指氣血有相互依存、相互化生的密切關(guān)系。在生理常態(tài)下，氣為陽，血為陰，氣行血行;在病理狀態(tài)下，氣虛、氣滯等均可以導(dǎo)致血瘀。氣是血液運(yùn)行的動力，血液是氣推動功能實(shí)現(xiàn)的載體，二者缺一不可。如若氣虛或氣滯均可以引起血液流動緩慢或停滯于脈道，使血液循行不暢而導(dǎo)致血液外溢，即使脾臟功能正常也無以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)血效應(yīng)［7］。通過老年性紫癜、血管性紫癜、血栓性紫癜以及動脈硬化導(dǎo)致的腦出血等臨床觀察就不難理解“行血為統(tǒng)血之道”的理論。

3.3 裹血為統(tǒng)血之樞

早在《難經(jīng)·四十二難》中就明確指出:“(脾)主裹血，溫五臟”［8－9］;《說文》中解釋為“裹，纏也。”意即包裹，纏繞的意思。這些簡要的論述與簡單的解釋，說明脾裹血也是脾統(tǒng)血的重要內(nèi)容之一，主要體現(xiàn)在對血液調(diào)控功能上，與肝臟一起調(diào)節(jié)血量，正如王冰注釋《素問·五臟生成篇》中說:“人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”以及《內(nèi)經(jīng)》中指出的“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！币虼?，“脾主裹血”理論不僅有包括脾臟對血液有包裹而不散的作用外，還可以推廣到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾臟系統(tǒng)的功能上，即指脾是儲藏血液的重要器官;也間接的延伸到人體毛細(xì)血管對血液的調(diào)節(jié)作用。例如，免疫性血小板減少性紫癜患者的脾臟不是裹血(儲藏血液)，而是耗血或敗血(血小板破壞)過程。這一理論可以通過切除脾臟治療免疫性血小板減少性紫癜的疾病獲得證實(shí)。

3.4 止血為統(tǒng)血之果

對于出血性疾病或現(xiàn)象，我們通?？梢钥吹絻煞N結(jié)局，第一是出血量大，如鼻出血、咯血、月經(jīng)過多、便血等急性出血;第二是慢性出血不能有效的止血，或出血不能及時補(bǔ)充而導(dǎo)致貧血。其先見出血癥狀，隨見氣短懶言、四肢倦怠、面色萎黃、舌淡苔薄、脈象細(xì)弱等。按照中醫(yī)理論認(rèn)為，是由血脫傷氣而致。此時，應(yīng)基于《血證論》治血理論，以止血為藥，再進(jìn)行善后的消瘀、寧血、補(bǔ)血法則。若血止氣可存，氣存則脾可健，統(tǒng)血有源;若氣隨血脫，氣血俱傷，脾難得養(yǎng)，統(tǒng)攝無能。也就是說無論急性出血，還是慢性出血，凡見有血脫者，或?yàn)轭A(yù)防血脫的發(fā)生，均需遵照《景岳全書》中提出的“故凡見血脫等證，必當(dāng)用甘藥先補(bǔ)脾胃，以益發(fā)生之氣。蓋甘能生血，甘能養(yǎng)營，但使脾胃氣強(qiáng)，則陽生陰長，而血自歸經(jīng)矣。故曰脾統(tǒng)血”觀點(diǎn)，以甘藥健脾，既能攝血，也能生血。亦即止血是脾統(tǒng)血的結(jié)果，也是脾統(tǒng)血的的重要表達(dá)方式。

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