何 蕓 殷玉敏 時 薇

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院腎病學(xué)科，云南 昆明 650000）

原發(fā)性腎病綜合征合并肺部真菌感染的治療分析

何 蕓 殷玉敏 時 薇

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院腎病學(xué)科，云南 昆明 650000）

目的 觀察伏立康唑治療原發(fā)性腎病綜合征合并肺部真菌感染療效。方法 回顧性分析12例原發(fā)性腎病綜合征合并肺部真菌感染患者臨床資料及伏立康唑的治療情況。結(jié)果 12例原發(fā)性腎病綜合征合并真菌感染的患者中，確診5例、擬診4例、疑似3例，給予伏立康唑治療后9例治愈，3例死亡。結(jié)論 原發(fā)性腎病綜合征合并肺部真菌感染發(fā)生率較高，及早給予伏立康唑治療可提高療效。

原發(fā)性腎病綜合征；真菌感染；伏立康唑；臨床分析

原發(fā)性腎病綜合征的患者由于長期服用免疫抑制藥物，導(dǎo)致免疫功能低下，自身抵抗力下降，較易遭受真菌感染［1］。近年來耐藥真菌菌株和新出現(xiàn)的真菌日益普遍，臨床上迫切需要新的抗真菌藥物來對抗真菌感染。我院2009年7月至2014年8月接受腎病綜合征并真菌感染的12例患者，給予伏立康唑治療后效果較好，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：在真菌感染的12例中，男性8例，女性4例，年齡18～51歲。所有患者均符合原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①尿蛋白＞3.5 g/d；②血漿白蛋白＜30 g/L；③水腫；④血脂升高。其中①②為診斷必需，同時除外繼發(fā)性因素所致腎病綜合征后予診斷。發(fā)病時間為20 d～10年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照歐洲癌癥研究和治療組織（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）制定的IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，將可能的IFI患者分為3個診斷級別，確診（proven）病例指在活檢或尸檢組織中或者在取自正常無菌部位的培養(yǎng)物中發(fā)現(xiàn)真菌感染的組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)；擬診（probable）病例指免疫缺陷患者（如粒細(xì)胞缺乏、長期服用糖皮質(zhì)激素、T細(xì)胞免疫抑制治療等）存在與臨床表現(xiàn)一致的微生物學(xué)（直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉、或免疫學(xué)檢測提示曲霉抗原陽性）和影像學(xué)（如肺CT提示暈輪征、充氣征或團(tuán)塊空洞征以及其他部位如鼻竇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性感染征象）證據(jù)；疑似（possible）病例指免疫缺陷患者出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)一致的影像學(xué)證據(jù)，但未獲微生物學(xué)證據(jù)。本研究病例中，確診5例、擬診4例、疑似3例。

1.3 治療方法：應(yīng)用注射用伏立康唑，用量第1天6 mg/kg 1次/12小時，隨后4 mg/kg 1次/12小時，應(yīng)用7～10 d后，改為口服，待癥狀完全緩解，胸片及CT示病變吸收后停藥。用藥期間根據(jù)病情調(diào)整其激素用量，并給予適量的免疫球蛋白靜滴。同時繼續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗真菌藥物。并給予對癥支持治療，持續(xù)或間斷吸氧，對于嚴(yán)重低氧血癥患者給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療。

1.4 檢測指標(biāo)：患者在治療過程中連續(xù)監(jiān)控肺部CT感染病灶變化，間斷進(jìn)行痰及咽拭子細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，每周復(fù)查G試驗（1-3-B-D-葡聚糖試驗）、Gm試驗（半乳甘露聚糖試驗）、超敏C-反應(yīng)蛋白。

1.5 療效評價：若體溫完全恢復(fù)正常，肺部CT感染病灶消失，痰及咽拭子真菌培養(yǎng)連續(xù)＞3次陰性，G及Gm試驗和超敏C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)恢復(fù)正常，則表明真菌感染得到完全治愈；若體溫明顯下降，肺部CT感染病灶明顯好轉(zhuǎn)，G及Gm試驗和超敏C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)有明顯下降，表明抗真菌治療部分有效；若體溫有所下降，其他檢查較前變化不大，則為抗真菌治療可疑有效。

2　結(jié)　果

2.1 伏立康唑的治療效果：12例患者經(jīng)過14～112.7 d的治療，痊愈8例（75%），部分有效3例（33.3%），死亡1例。

2.2 伏立康唑的不良反應(yīng)：12例患者中復(fù)視1例，紅綠視1例；肝功能損害（ALT及AST升高），給予保肝處理后降至正常，不良反應(yīng)發(fā)生率為30%。

3　討　論

感染仍是腎病綜合征常見并發(fā)癥之一。臨床一般認(rèn)為腎病綜合征患者易于并發(fā)感染的原因是營養(yǎng)不良、血清lgG水平低下、因子缺乏及免疫抑制劑的使用，腎病綜合征患者多需要長期接受大劑量激素、環(huán)磷酰胺治療，導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫受到抑制易于導(dǎo)致多種病原體感染，包括真菌感染。本組12例患者均有長期服用免疫抑制劑的病史，在治療過程中，我們根據(jù)病情仍給予激素治療，同時給予免疫球蛋白調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。

真菌感染是腎病綜合征患者長期免疫抑制劑治療后的常見并發(fā)癥，患者病死率高，因此需要更有效的抗真菌藥物。伏立康唑是第二代三唑類廣譜抗真菌藥，是氟康唑的衍生物。伏立康唑體內(nèi)分布廣，具有靜脈和口服兩種給藥方式，結(jié)構(gòu)的改變使該藥較氟康唑具有更廣的抗菌譜。伏立康唑特異性抑制14-A-固醇去甲基酶，對麥角固醇生物合成有更好的抑制作用，對念珠菌、曲霉菌和其他致病菌如鐮刀菌、足放線菌等的抗菌活性明顯增強(qiáng)，其體外抗念珠菌活性是氟康唑的10～100倍［2］，對克柔念珠菌等耐氟康唑念珠菌也有很明顯的抗菌作用，臨床上主要用于治療免疫缺陷患者進(jìn)行性、可能威脅生命的感染。

然而深部真菌感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前臨床上仍然缺乏早期能夠確診深部真菌感染的有效手段，危重患者行深部組織活檢常不可行，而且影像學(xué)及其他實驗室診斷技術(shù)也難以早期確診，等待確診將會延誤寶貴的治療時機(jī)，從而增加了真菌感染患者的致殘率和病死率，因此，早期經(jīng)驗性抗真菌治療被大力倡導(dǎo)，因其可以改善預(yù)后，并可以防止明確的真菌感染發(fā)生［3-4］，所以，對存在真菌感染危險因素的患者如腎病綜合征患者，當(dāng)胸部CT及相關(guān)實驗室資料高度懷疑真菌感染，早期給予經(jīng)驗性抗真菌治療，對于挽救患者生命顯得至關(guān)重要。Kontoyiannis等［5］指出由于三唑類藥物如氟康唑、伊曲康唑等的廣泛使用，侵襲性真菌感染的病原學(xué)譜已經(jīng)發(fā)生了很大變化，表現(xiàn)在念珠菌屬的比率明顯下降，而曲霉菌屬的比率顯著增多，已接近或超過念珠菌屬感染。氟康唑?qū)Υ蠖鄶?shù)非白念珠菌和曲霉菌已無效，且對光滑念珠菌及克柔念珠菌天然耐藥，而伏立康唑不僅對非白色念珠菌和曲霉菌有效［6］，而且對耐氟康唑的念珠菌也非常有效，基于以上考慮，本組12例患者均給予伏立康唑治療。

伏立康唑在治療試驗中最為常見的不良事件為視覺障礙、發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、敗血癥、周圍性水腫、腹痛，以及呼吸功能紊亂等。與治療有關(guān)的，導(dǎo)致停藥的最常見不良事件包括肝功能試驗值增高、皮疹和視覺障礙。

在12例患者中，2例患者出現(xiàn)一過性視覺障礙（復(fù)視1例，紅綠視1例），1例患者出現(xiàn)肝功能損害（ALT及AST升高），給予保肝處理后降至正常，不良反應(yīng)發(fā)生率為30%。

［1］ 莊乙君，胡學(xué)芹，林葉.老年原發(fā)性腎病綜合征患者上呼吸道感染的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，25（15）:3731-3733.

［2］ 黃勇，姜爾烈，閻嶂松，等.伏立康唑治療血液病患者侵襲性真菌感染［J］.中國感染與化療雜志，2008，8（3）:190-193.

［3］ 王紅蘭.肺部真菌感染48例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2007，12（8）:861.

［4］ 李曉玉，曾薇.ICU老年危重患者深部真菌感染的高危因素分析及防治［J］.臨床肺科雜志，2008，13（11）:1434-1435.

［5］ Kontoyiannis DP，Marr KA，Park BJ，et al.Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients，2001-2006: overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network （TRANS-NET）［J］.Database Clin Infect Dis，2010，50（11）: 1091-1100.

［6］ Bhatti Z，Shaukat A，Almyroud IS，et al.Review of epidemiology，d iagnesis，and treatment of jnvasivemould infectiosinal logeneich ematopoieticstem cell transplant recipients［J］.Mycopathologja，2006，162（1） : 1-15.

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