匡大志

（云南芒市人民醫(yī)院，云南 芒市 678400）

抗抑郁藥的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

匡大志

（云南芒市人民醫(yī)院，云南 芒市 678400）

目的 了解目前常用抗抑郁藥物的特點(diǎn)，以合理使用抗抑郁藥。方法 收集、閱讀、分析和整理近些年的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料。結(jié)果 相關(guān)藥物很多，作用強(qiáng)度相近，但在不良反應(yīng)、起效時(shí)間方面各有其特點(diǎn)。結(jié)論 需要研發(fā)領(lǐng)的專家開發(fā)療效更高，且效快，不良反應(yīng)小的藥物。

抗抑郁藥；臨床；作用特點(diǎn)

抑郁癥屬于情感性障礙，是一種常見的精神疾病。主要表現(xiàn)為情緒低落，心境障礙或情感障礙，約15%的患者有自殺傾向?，F(xiàn)代生活的快節(jié)奏和變化，加上人們的感情和精神壓力，使本病發(fā)病率快速增加。WHO預(yù)測(cè)，本病將迅速發(fā)展成為第二大致殘疾病。了解本病的治療需要在快速增加，筆者對(duì)本類藥物的發(fā)展和臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀作一介紹。

目前對(duì)本病的病因、病理、生理方面的研究還不夠深入，但已有的研究認(rèn)為其生理學(xué)方面的問題可能是腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）的缺乏。解剖學(xué)上是與上述遞質(zhì)相關(guān)的腦內(nèi)海馬、邊緣系統(tǒng)以及大腦皮層的某些特定腦區(qū)。抗抑郁癥藥對(duì)上述抑郁癥的臨床癥狀具有明顯的治療作用，但不存在如苯丙胺、可卡因等中樞神經(jīng)興奮藥的即刻興奮作用。文獻(xiàn)中抗抑郁藥有多種分類法，權(quán)威著作分為四大類：三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、雜環(huán)類（或非典型）抗抑郁藥［1］。現(xiàn)將這幾類藥物的主要品種和特點(diǎn)分述如下。

1　TCAs

在SSRI出現(xiàn)以前，本類藥是最常用的抗抑郁藥，其品種主要有多塞平、丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、地昔帕明、卡匹帕明、度硫平、去甲替林等。其作用機(jī)制是抑制突觸中5-HT和NA的再攝取，以增加突觸間隙中單胺遞質(zhì)的濃度。TCAs適用于各種抑郁癥，而且對(duì)驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫癥狀、貪食癥、兒童多動(dòng)癥及遺尿癥等也有一定療效。本類藥物各品種間的療效和不良反應(yīng)也都大同小異，其主要優(yōu)點(diǎn)為：療效確定，對(duì)于抑郁癥，療效為60%～80%；價(jià)格低廉。缺點(diǎn)是：①臨床病例的20%～40%療效不佳；②劑量常需調(diào)整，由于明顯的不良反應(yīng)，TCAs劑量不能一步到位，必須讓患者逐步適應(yīng)，才能增加至治療量。這使藥物奏效較慢，一般在2周左右，這使患者的依從性差。因?yàn)閷?duì)重癥患者來說，療效尚未出現(xiàn)，不良反應(yīng)卻先出現(xiàn)，在最初階段不肯堅(jiān)持服藥，甚至有自殺行為。③TCAs不良反應(yīng)明顯，包括口干、便秘、視物模糊、排尿困難、尿潴留，少數(shù)可發(fā)生震顫或癲癇發(fā)作等。④超劑量容易中毒，甚至死亡。由于本類藥物不具備選擇性，不良反應(yīng)較多，有逐漸被單胺再攝取抑制藥物所取代的趨勢(shì)。

2　MAOIs

本類藥如苯乙肼等由于不良反應(yīng)多，特別是高血壓危象，中毒性肝炎等，現(xiàn)已被嗎氯貝胺、托洛沙酮等第三代MAOIs所取代。它們是MAO的A型抑制劑，對(duì)MAO的B型的抑制作用短暫而輕微。由于它們抑制了中樞NA和5-HT的代謝主酶單胺氧化酶A型（MAO-A），從而使用中樞單胺介質(zhì)破壞減少，在突角間隙內(nèi)的濃度增加，改善抑郁癥狀且效快，抗膽堿能不良反應(yīng)少，克服了老一代肝毒性和高血壓危象，安全性有大的增加。第三代MAOI嗎氯貝胺比第二代的苯乙肼相比具有抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復(fù)快的特點(diǎn)?？诜笪湛於耆?，分布廣。不良反應(yīng)偶見血壓升高、失眠和其他MAOI所見的不良反應(yīng)。

3　SSRIs

為第三代抗抑郁藥，目前市上有西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明，帕羅西汀、舍曲林、艾司西普蘭等。能使神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙中可供生物利用的5-HT升高，從而增進(jìn)5-HT能神經(jīng)傳遞，發(fā)揮抗抑郁作用。SSRI具有：①治療指數(shù)高，患者對(duì)SSRI耐受性強(qiáng)；②給藥方便，一般不需調(diào)整劑量；③極少與其他藥物有相互作用；④持續(xù)用本品治療可有效減少?gòu)?fù)發(fā)率。不同的SSRI的藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、對(duì)抑郁癥不同亞型的療效產(chǎn)生耐藥性等明顯不同，因此臨床上用何種SSRI及具體劑量應(yīng)個(gè)體化。一般舍曲林每天50 mg、氯西汀和帕羅西汀每天20 mg、西酞普蘭每天40 mg效果較好，增加劑量對(duì)療效的改善極小，有時(shí)反而使不良反增加。在大約有30%的患者在接受本類藥物治療時(shí)，對(duì)所用藥物無效。此類難治患者易患多種合并癥（包括自殺），此時(shí)可更換另一種SSRI。⑤SSRI對(duì)膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體幾乎沒有作用，因此在治療期間與這些受體阻滯相關(guān)的不良反應(yīng)較少見，一般只有惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡和性功能障礙，其中心血管綜合征、過敏反應(yīng)很少見。

4　非典型抗抑郁藥

包括；①NE及特異5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），它的代表藥物米氮平，藥物作用機(jī)制是同時(shí)作用于去甲腎上腺素神經(jīng)和5-HT神經(jīng)，促使NE和5-HT的神經(jīng)傳導(dǎo)，起抗抑郁作用。一方面可發(fā)揮良好的抗抑郁作用，另一方面可避免難以忍受的不良反應(yīng)，該藥具有強(qiáng)效抗抑郁和抗焦慮作用，幾乎無外周作用，且對(duì)5-HT1A有著低親和力，可減輕失眠、性功能紊、惡心等不良反應(yīng)。本品和SSRIs比較研究顯示，本品用藥1周就呈現(xiàn)搞抑郁療效，起效比SSRIs快。②5-HT、NE再攝取抑制藥（SNRIs）代表藥如文拉法辛，具有選擇性5-HT及NE再攝取雙重抑制作用，由于其高度的選取擇性，起效較快（1～2周），甚至4 d即可顯效。臨床上不良反應(yīng)小，安全性及患者耐受性明顯優(yōu)于第一代抗抑郁藥，與第三代抗抑郁藥相當(dāng)。它對(duì)伴有焦慮癥狀的重型抑郁癥有良好的治療效果，明顯優(yōu)于氟西汀。常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙等，不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)。③選擇性NE再攝取抑制藥（NARIs），代表藥有米安舍林、馬普替林、瑞波西汀等。馬普舍林是單一阻滯NE再攝取的抗抑郁藥。它的優(yōu)點(diǎn)是抗膽堿能作用輕，其鎮(zhèn)靜作用有利于控制激惹現(xiàn)象，不會(huì)拮抗可樂定的抗高血壓作用。缺點(diǎn)是增加癲癇發(fā)作，過量服用危險(xiǎn)性大，皮疹發(fā)作率高。常用劑量為75～225 mg/d，米安舍林對(duì)NE的再攝取有較弱的阻滯作用，同時(shí)拮抗突觸前α受體，從而增加NE釋放，增強(qiáng)NE系統(tǒng)的功能。一般認(rèn)為，該藥搞抑郁作用較TCAs弱，但有抗焦慮作用及鎮(zhèn)靜作用，適用于不能耐受TCAs及老年患者。屬非典型抗抑郁藥的還有5-HT2受體拮抗劑，其代表藥為尼法唑酮，它的抗抑作用與氟西汀、帕羅西汀及舍曲林相當(dāng)，同時(shí)在改善焦慮、失眠等方面有一定的優(yōu)勢(shì)［2-3］。

其他，抗躁狂藥鋰鹽、丙戊酸鈉也用于抗抑郁癥。前者認(rèn)為安全性差，實(shí)際應(yīng)用受到限制。后者認(rèn)為療效與阿米替林相似，但且效較早。不良反應(yīng)相對(duì)少患者依從性好，有臨床價(jià)值［4-7］。

5　討　論

①新一代的抗抑郁藥，并非比TCAs療效更好，但總的來講，客觀上有起效快、鎮(zhèn)靜作用少、過量中毒時(shí)癥狀輕，但這些特點(diǎn)也只是相對(duì)的。②對(duì)于SSHIs及其他新一代抗抑郁藥來講，在治療上并無特殊適應(yīng)證的突破，但因患者的依從性好，得以在臨床上廣泛應(yīng)用。③各種抗抑郁藥都有發(fā)生自殺傾向的危險(xiǎn)。均應(yīng)在用藥前權(quán)衡利弊，用藥時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的自殺傾向與行為。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011: 282-302.

［2］ 王睿，柴棟.臨床藥理學(xué)新編［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:357-369.

［3］ 沈海英.抗抑郁藥物的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（10）:224-225.

［4］ 王曉琴，何明華，王勤.抗抑郁藥物發(fā)展綜述［J］.首都醫(yī)藥，2007，11:33-34.

［5］ 柏紅旭.新型抗抑郁藥物研究概況［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（上旬刊），2014，18（4）:2269-2270.

［6］ 劉林林.新型抗抑郁藥物在母乳喂養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.天津藥學(xué)，2015，27（1）:66-69.

［7］ 張華軍，毛曉薇.天然抗抑郁藥物促進(jìn)海馬神經(jīng)發(fā)生的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，42（1）:99-102.

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1671-8194（2015）15-0288-02