孫 鵬

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 延吉 133000）

機(jī)制設(shè)計(jì)理論在建立臨床藥師制中的應(yīng)用

孫 鵬

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 延吉 133000）

醫(yī)師、藥師、護(hù)師、技師和患者共同組成一個(gè)臨床治療團(tuán)隊(duì)，共同目標(biāo)是恢復(fù)和保持患者的健康。如何促成醫(yī)師和臨床藥師的合作，是當(dāng)下建立臨床藥師制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過(guò)對(duì)機(jī)制設(shè)計(jì)理論的研究，設(shè)計(jì)合理的工作模式，使醫(yī)師和臨床藥師最大化個(gè)人利益的同時(shí)，達(dá)到共同目標(biāo)。

機(jī)制設(shè)計(jì)理論；臨床藥師制；應(yīng)用

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，國(guó)家逐步出臺(tái)政策支持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，臨床藥師制建設(shè)和臨床藥師崗位培訓(xùn)工作取得了可喜的成績(jī)［1］，但身處一線的臨床藥師依然存在困惑。究其原因，是由于臨床藥師的職業(yè)化程度不夠。臨床藥師崗位的工作內(nèi)容寬泛抽象，無(wú)法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。這可能就是臨床藥師困惑的癥結(jié)所在。

面對(duì)我國(guó)臨床藥師制建設(shè)仍存在的諸多困難和問(wèn)題，臨床藥師必須積極探索參與臨床藥物治療的方式、方法。由此想到通過(guò)對(duì)機(jī)制設(shè)計(jì)理論的研究，設(shè)計(jì)合理的工作模式，將具體的、規(guī)范的工作內(nèi)容賦予臨床藥師，為醫(yī)務(wù)人員及患者提供與藥物相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，真正做到一切以患者為中心的服務(wù)理念。

1　機(jī)制設(shè)計(jì)理論

機(jī)制設(shè)計(jì)理論是研究在自由選擇、自愿交換、信息不完全及決策分散化的條件下，能否設(shè)計(jì)一套機(jī)制（規(guī)則或制度）來(lái)達(dá)到既定目標(biāo)的理論。瑞典皇家科學(xué)院將2007年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)授予美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授利奧?赫爾維茨、新澤西普林斯頓高等研究院教授埃瑞克?馬斯金以及芝加哥大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授羅格?邁爾森，以表彰他們?yōu)椤皺C(jī)制設(shè)計(jì)理論奠定了基礎(chǔ)”。

2　目前臨床藥師制建設(shè)仍存在諸多困難

我國(guó)臨床藥學(xué)事業(yè)自20世紀(jì)80年代才真正起步，促進(jìn)合理用藥的臨床藥師制起步較晚，人才培養(yǎng)落后國(guó)外數(shù)10年，臨床藥師在新醫(yī)改中的作用仍十分有限。

2.1 對(duì)臨床藥師認(rèn)識(shí)不足。目前很多醫(yī)院的臨床藥師在實(shí)際工作中承擔(dān)了大量的醫(yī)療行政管理職責(zé)，如醫(yī)院的藥事管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治等事務(wù)性工作。實(shí)際上從藥學(xué)部門的定位來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是一個(gè)醫(yī)技部門而非職能部門；而臨床藥師的定位首先應(yīng)是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，要直接面向人而非藥開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。

2.2 臨床藥師融入臨床尚需時(shí)日。過(guò)去，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)以藥品調(diào)劑、制劑生產(chǎn)和基礎(chǔ)科研為主，導(dǎo)致很長(zhǎng)一段時(shí)間我國(guó)的藥學(xué)教育以化學(xué)模式為主，客觀上造成了我國(guó)臨床藥學(xué)偏重科研，臨床藥師缺乏參與臨床藥物治療必要的知識(shí)和技能的局面；另一方面，醫(yī)院藥學(xué)工作從藥品供應(yīng)管理向提供全方位藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型尚未得到社會(huì)的普遍認(rèn)同?，F(xiàn)在臨床藥師，尤其是基層的臨床藥師要真正走向臨床，仍需時(shí)日。

2.3 臨床藥師實(shí)際需求缺口很大。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量的臨床藥師。按照臨床藥師配備三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名計(jì)算，全國(guó)1192所三級(jí)醫(yī)院需5960名，6780所二級(jí)醫(yī)院需20340名，總共需臨床藥師26300名。臨床藥師崗位培訓(xùn)開(kāi)始于2006年，至2010年已培養(yǎng)846名，從2012年起每年培訓(xùn)結(jié)業(yè)學(xué)員約486名，現(xiàn)在每年可培養(yǎng)臨床藥師550名至600名。但目前實(shí)際經(jīng)過(guò)一年崗位培訓(xùn)的臨床藥師數(shù)量剛剛2000余名，跟實(shí)際所需差距較大。

3　機(jī)制設(shè)計(jì)理論對(duì)建立臨床藥師制的啟示

醫(yī)師、藥師、護(hù)師、技師和患者共同組成一個(gè)臨床治療團(tuán)隊(duì)，他們努力的共同目標(biāo)是恢復(fù)和保持患者的健康。如何促成醫(yī)師和臨床藥師的合作，是當(dāng)下建立臨床藥師制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，利用機(jī)制設(shè)計(jì)理論，設(shè)計(jì)合理的工作模式，使醫(yī)師和臨床藥師最大化個(gè)人利益的同時(shí)，達(dá)到共同目標(biāo)。

3.1 臨床藥師的職業(yè)定位［2］。臨床藥師制體系建設(shè)必須取得成功，臨床藥師要盡快成長(zhǎng)。明確臨床藥師的職業(yè)定位，對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)或臨床藥師崗位培訓(xùn)，取得臨床藥師資質(zhì)［3］，自愿從事臨床藥師工作，專職參與臨床藥物治療活動(dòng)，是成為一名臨床藥師的基本條件。臨床藥師和醫(yī)師之間應(yīng)是互學(xué)、互補(bǔ)、良性合作共同參與臨床用藥關(guān)系，共同承擔(dān)患者藥物治療的責(zé)任和保護(hù)患者的用藥安全。

3.2 向醫(yī)師提供用藥咨詢服務(wù)。臨床藥師開(kāi)展藥物咨詢，是參與全程化藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，也是藥學(xué)服務(wù)的突破口。當(dāng)前，藥師發(fā)展方向從“以保障供應(yīng)為中心”向“以提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)為中心”轉(zhuǎn)型。臨床藥師可側(cè)重于藥物資訊、處方用藥必須查閱的問(wèn)題向醫(yī)師提供咨詢，包括藥物的藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)、治療方案和藥品選擇、國(guó)內(nèi)外新藥動(dòng)態(tài)、新藥臨床評(píng)價(jià)、藥物相互作用、基因組學(xué)和肝細(xì)胞色素同工酶對(duì)藥物代謝的影響、妊娠及哺乳期婦女或肝腎功能不全者禁用藥品、藥品不良反應(yīng)、藥物與化學(xué)品的中毒鑒別與解救等信息。

3.3 建立臨床藥師介入模式。有需求就會(huì)有市場(chǎng)，臨床治療的需求就是臨床藥師開(kāi)展工作的切入點(diǎn)。臺(tái)灣的臨床藥學(xué)建設(shè)是從感染科和重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)始建立臨床藥師介入模式，并積極擴(kuò)展至其他需求性高的科別。這種介入模式值得我們學(xué)習(xí)、借鑒。目前一些醫(yī)院把臨床藥師的大部分精力放在抗菌藥物專項(xiàng)整治和處方點(diǎn)評(píng)的做法，容易把臨床藥師推到醫(yī)師的對(duì)立面。因?yàn)榕R床藥師一方面作為合理用藥的監(jiān)督者，另一方面又要作為促進(jìn)合理用藥的合作者，角色沖突，不利于臨床藥師開(kāi)展工作。

3.4 參與藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施。協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，制定《個(gè)人處方集》，《個(gè)人處方集》的形成有助于提高臨床的診療效率，促進(jìn)醫(yī)師與臨床藥師的溝通。制訂最佳給藥方案是醫(yī)師與臨床藥師合作的基礎(chǔ)和基本技能，不同的給藥方案之間的療效差異或?qū)颊呱钯|(zhì)量影響的差異非常大，要根據(jù)藥物動(dòng)學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案，選擇最佳劑量、最佳劑型、最佳給藥方式、最佳給藥時(shí)間與間隔的組合。

3.5 參與臨床藥物治療的教學(xué)和科研工作。醫(yī)療要上去，教學(xué)和科研是后盾。參與教學(xué)工作既是一份責(zé)任，也是一份榮譽(yù)。臨床藥師可以參與臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)工作，還可以參與低年資醫(yī)師臨床用藥的帶教工作。參與科研工作，科研課題來(lái)源于臨床，科研成果應(yīng)用于醫(yī)療、教學(xué)，這必將促使醫(yī)療教學(xué)質(zhì)量的提高。醫(yī)院科研趨向于多學(xué)科交叉綜合性，每項(xiàng)重大研究成果，往往除了醫(yī)師的潛心研究外，還有一個(gè)多學(xué)科群體的協(xié)作。臨床藥師應(yīng)加入醫(yī)師的科研團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行藥物臨床應(yīng)用研究，提升臨床藥師的科研能力。

目前為止，我國(guó)對(duì)于臨床藥師的管理還缺乏直接的、具有針對(duì)性的文件，所有對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和對(duì)臨床藥師的要求還分散在多個(gè)醫(yī)院藥事管理的相關(guān)政策、法規(guī)文件中。加大臨床藥師制的建設(shè)力度，出臺(tái)有關(guān)臨床藥師職業(yè)管理規(guī)范性文件和相應(yīng)政策，才能真正保障臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

［1］ 吳永佩，顏青.醫(yī)院臨床藥師制體系建設(shè)的研究與實(shí)踐［J］.中國(guó)醫(yī)院，2011，15（10）:2-5.

［2］ 吳永佩，顏青，李西喜.論臨床藥師工作模式［J］.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2010，19（5）:321-324.

［3］ 吳永佩，顏青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討［J］.中國(guó)藥房，2008，19（20）:484-487.

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1671-8194（2015）15-0296-02