章文巧，黃 薇

(梅江區(qū)婦幼保健院，廣東 梅州 514021)

不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對再次剖宮產(chǎn)的影響

章文巧，黃 薇

(梅江區(qū)婦幼保健院，廣東 梅州 514021)

目的 探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對再次剖宮產(chǎn)的影響。方法 對2009年1月至2013年9月在梅江區(qū)婦幼保健院行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的74例產(chǎn)婦臨床資料行回顧性分析。根據(jù)首次剖宮產(chǎn)術(shù)式不同分組，A組(橫切口)35例，B組(縱切口)39例，比較兩組術(shù)前(年齡、孕周等)、術(shù)中(盆腹粘連、時間指標及新生兒情況等)和術(shù)后(時間指標、產(chǎn)褥期病率等)觀察指標。結(jié)果 術(shù)中粘連情況輕、中、重度A組分別為8例(22.9%)、19例(54.2%)、8例(22.9%)，B組分別為26例(66.7%)、11例(28.2%)、2例(5.1%)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.091，P=0.001)。A組從開腹到胎兒娩出時間、肛門排氣時間明顯長于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.346，P=0.022；t=4.982，P=0.000)；而手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值、新生兒情況(體重、窒息率、Apgar評分)、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結(jié)論 由于橫向切口剖宮產(chǎn)術(shù)導致的盆腹腔粘連情況更嚴重，首次剖宮產(chǎn)應盡量選擇腹壁縱切口術(shù)式，且需常規(guī)關(guān)閉腹膜。

再次剖宮產(chǎn)；橫切口；縱切口；腹腔粘連

臨床證實，剖宮產(chǎn)作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，并不是理想、完美的分娩方式，有一定的近、遠期并發(fā)癥[1-2]。尤其在行二次剖宮產(chǎn)時，因疤痕、盆腹腔粘連等，使得術(shù)中操作難度、手術(shù)并發(fā)癥等增加，間接增大了手術(shù)風險[3]。因此，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征并選擇恰當術(shù)式很重要。本文通過回顧分析2009年1月至2013年9月在梅江區(qū)婦幼保健院行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的74產(chǎn)婦臨床資料，探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對再次剖宮產(chǎn)的影響，以期為臨床提供一些指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2013年9月在梅江區(qū)婦幼保健院行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，納入標準：年齡24～38歲；二次剖宮產(chǎn)；孕37～42周；兩次剖宮產(chǎn)間隔≥2年；無其他開腹手術(shù)史；自愿簽署知情同意書。按上述標準共收集產(chǎn)婦資料74例，根據(jù)首次剖宮產(chǎn)術(shù)式不同分組，行經(jīng)腹橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式者35例入A組，行經(jīng)腹縱切口術(shù)式者39例入B組。兩組產(chǎn)婦的首次剖宮產(chǎn)指征及再次剖宮產(chǎn)指征、一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1和表2。

注：剖宮產(chǎn)指征組間比較，χ2=0.716，P=0.999。

1.2 手術(shù)方法

兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合或持續(xù)硬膜外麻醉，沿腹壁原瘢痕切口切開。A組行橫切口，剔除皮膚瘢痕，鈍性撕開脂肪層，橫向切開淺筋膜，鈍性分離腹直肌，進入腹腔；B組行縱切口，剔除皮膚瘢痕后，進行逐層分離，銳性分離腹直肌及腹膜，進入腹腔。之后兩組均分離部分粘連，暴露子宮下段，在原子宮瘢痕上方處，作2～3cm橫切口，撕開子宮肌層，娩出胎兒及胎盤，清理宮腔。A組單次縫合子宮肌層；B組連續(xù)全層縫合子宮切口。

1.3 觀察指標

①術(shù)前指標：產(chǎn)婦年齡、分娩時孕周、兩次剖宮產(chǎn)間隔及剖宮產(chǎn)指征等；②術(shù)中指標：盆腹粘連程度[4](輕度：子宮切口與腹膜、部分網(wǎng)膜等少許粘連；中度：切口與腹壁、腸管、膀胱等部分粘連；重度：粘連后難以進入腹腔)、從開腹到胎兒娩出時間、手術(shù)總時間、術(shù)中出血量(結(jié)合容積法、稱重法計算)、血紅蛋白水平(術(shù)前、術(shù)后)及新生兒一般情況；③術(shù)后指標：肛門排氣時間、產(chǎn)褥期病率(即分娩24小時后的10天內(nèi)，測量體溫，間隔4小時1次，有兩次≥38℃)、住院時間、切口愈合情況以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中粘連情況

A組術(shù)中粘連情況以中度居多，占54.2%；B組術(shù)中粘連情況以輕度居多，占66.7%，兩組術(shù)中粘連情況比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.091，P=0.001<0.05)，見表3。

2.2 兩組術(shù)中時間指標及出血量情況

A組從開腹到胎兒娩出時間明顯長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而手術(shù)總時間、術(shù)中出血量組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后的血紅蛋白水平

組內(nèi)比較：較之術(shù)前，兩組術(shù)后血紅蛋白水平均明顯下降(tA=2.231，PA=0.029；tB=2.144，PB=0.035)，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；組間比較：兩組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.104，P=0.917>0.05)，見表5。

表3 兩組術(shù)中粘連情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of intraoperative adhesion between two groups[n(%)]

2.4 兩組新生兒的一般情況

A組、B組的新生兒體重、窒息發(fā)生率(均為輕度窒息)及Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表6。

2.5 兩組術(shù)后時間指標

A組與B組的肛門排氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥情況

A組與B組術(shù)后并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.672，P=0.412>0.05)。

表8 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

Table 8 Comparison of postoperative complications between two groups[n(%)]

3 討論

分娩是生命繁衍生息的必然過程，大多數(shù)婦女可在十月懷胎后經(jīng)陰道自然分娩，僅有少數(shù)難產(chǎn)或合并產(chǎn)科并發(fā)癥者需行剖宮產(chǎn)手術(shù)，以挽救母嬰生命。隨著社會的不斷發(fā)展，對于選擇何種分娩方式，人們的觀念有了很大轉(zhuǎn)變，其直接導致剖宮產(chǎn)率畸形升高[5]。較之陰道分娩，剖宮產(chǎn)無需分娩鎮(zhèn)痛，也不會引發(fā)產(chǎn)道裂傷、難產(chǎn)等問題，但有麻醉、大出血及術(shù)后切口液化、感染、血栓形成等風險。因此，世界衛(wèi)生組織(WHO)將剖宮產(chǎn)率限制在15%以下[6]。國內(nèi)許多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率已達40%～60%，部分甚至高達80%[7]，間接導致了再次剖宮產(chǎn)率的升高。

3.1 首次剖宮產(chǎn)的腹壁切口

首次剖宮產(chǎn)的腹壁切口對二次剖宮產(chǎn)影響較大，因此如何選擇首次腹壁切口逐漸受到重視。傳統(tǒng)縱向切口有著操作簡便、可延長切口、較易娩出胎兒等優(yōu)點，但同時術(shù)后切口易受牽拉，切口不美觀。近來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)式的不斷改良，出現(xiàn)了橫向切口的子宮下段剖宮產(chǎn)(即Pfannenstiel切口)，對橫向切口進行改良后，又出現(xiàn)了Stark術(shù)式(即Joel-Cohen切口)，它以撕開下腹壁代替?zhèn)鹘y(tǒng)切開，且術(shù)中不縫合反折腹膜和壁層，此術(shù)式一度是國內(nèi)部分醫(yī)院的首選剖宮產(chǎn)術(shù)式[8]。

隨著再次剖宮產(chǎn)率不斷增高，腹壁橫向切口存在的嚴重盆腹粘連等弊端日益凸顯。以Pfannenstiel切口或Joel-Cohen切口開腹，均需撕開皮下脂肪、腹直肌及腹膜，操作較粗暴，導致腹直肌剝離面較廣，易誘發(fā)前鞘、腹膜與腹直肌粘連，也易造成腹膜炎；加之機械損傷后不縫合，多對合不良，易引發(fā)腹膜本身、腹腔內(nèi)外、腹膜后等感染；因創(chuàng)面炎癥反應，纖維蛋白原過度生成，激活凝血系統(tǒng)，使得纖維蛋白沉積、凝固，導致腹直肌與子宮切口、大網(wǎng)膜、筋膜、膀胱等緊密糾集于一處，再次手術(shù)時可造成上述部位損傷、出血[9]；若切口具體位置、撕拉方式等選擇不當，也可增加粘連機會，這些不僅增加了再次剖宮產(chǎn)的開腹難度，也易造成臟器副損傷。

3.2 不同腹壁切口對再次剖宮產(chǎn)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，A組(橫切口)術(shù)中的中重度粘連有27例(77.1%)，而B組(縱切口)術(shù)中的中重度粘連僅有13例(33.3%)，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示腹壁橫向切口的術(shù)中粘連情況更嚴重。這可能與橫向切口開腹以鈍性分離為主，創(chuàng)面機械損傷超過刀切面；不關(guān)閉腹膜，使得自我修復前已產(chǎn)生宮壁、大網(wǎng)膜粘連等有關(guān)。另外，橫切口術(shù)式從開腹到胎兒娩出時間明顯長于縱切口者(P<0.05)，可能與撕拉分離致腹直肌剝離面廣、不關(guān)閉腹膜等有關(guān)，使得二次手術(shù)時粘連情況嚴重，需一定時間分離；而手術(shù)總時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與腹傳統(tǒng)術(shù)式(腹壁縱向切口)后二次剖宮產(chǎn)需要縫合脂肪和皮膚層及對合皮膚需一些時間有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，橫切口的肛門排氣時間明顯長于縱切口(P<0.05)，提示腹壁橫向切口的術(shù)后肛門排氣時間長，這可能與橫向切口的術(shù)中盆腔粘連情況更嚴重，影響腸蠕動相關(guān)；因不縫合腹膜，無減輕術(shù)后疼痛優(yōu)勢，若腹膜粘連還可增加術(shù)后疼痛。術(shù)后兩組住院時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與縫合技術(shù)改進有關(guān)，應用可吸收線皮內(nèi)縫合，術(shù)后不需拆線，可縮短住院時間。另外，橫、縱切口的術(shù)中出血量，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值、切口愈合情況、產(chǎn)褥期病率及新生兒的一般情況，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。因本研究為小樣本資料，結(jié)果還有待擴大樣本來證實。

盆腹腔粘連是剖宮產(chǎn)影響二次盆腹腔手術(shù)的關(guān)鍵所在，而不關(guān)閉腹膜又是導致盆腹腔粘連的主要因素。若腹膜開放，炎性滲出如肌成纖維細胞、粘多糖、粘蛋白及免疫介質(zhì)等粘連物質(zhì)明顯增多，可使纖維細胞趨化、增生，產(chǎn)生膠原酶、膠原及透明質(zhì)酸，形成腹壁、大網(wǎng)膜及子宮前壁等各層粘連，且腹膜毛細血管結(jié)扎不徹底也可致大量血細胞滲出并參與粘連[10]。從外科手術(shù)的“無菌操作、腹膜化、止血”基本原則來看，橫向切口術(shù)式違反了“腹膜化”要求，因此研究者認為剖宮產(chǎn)術(shù)不應為追求手術(shù)速度而選擇不關(guān)閉腹膜。

3.3 首次剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇

產(chǎn)科工作者應根據(jù)受術(shù)者具體情況及再次剖宮產(chǎn)可能性等選擇最佳首次剖宮產(chǎn)術(shù)式，同時應規(guī)范手術(shù)操作，提高手術(shù)技能；動作盡量輕柔，以免拉斷腹直肌，造成過度損傷；在減少紗布擦拭、反復縫合等不必要干預的同時，應盡可能清除腹腔內(nèi)羊水和積血，以防粘連；用可吸收線縫合腹膜，幫助恢復解剖層次，減少粘連；若有感染，可用抗生素清洗創(chuàng)面及腹腔，并在關(guān)腹前置入透明質(zhì)酸等，防止粘連；術(shù)后應鼓勵產(chǎn)婦早期活動，如翻身、下床等。

長期以來臨床上就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，究竟是選擇二次剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道分娩一直存在爭議。因擔心子宮破裂，傳統(tǒng)多以再次剖宮產(chǎn)完成分娩，但隨著剖宮產(chǎn)指征不斷放寬，相對指征日益擴大，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩已非剖宮產(chǎn)絕對指征[11]。若符合以下全部試產(chǎn)條件：兩次分娩時間間隔>2年；前次手術(shù)指征消失，且未出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)適應證；前次術(shù)式為子宮下段橫向切口，且術(shù)中無切口撕裂；術(shù)后切口愈合良好，且無感染；前次術(shù)后晚期無出血及下腹痛；本次妊娠無嚴重產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥；醫(yī)院具備急癥剖宮產(chǎn)條件，產(chǎn)婦了解相關(guān)風險后自愿試產(chǎn)等，再次分娩可考慮經(jīng)陰道分娩，以減少再次開腹給產(chǎn)婦帶來的危險及并發(fā)癥。若其中有條件不符，盡管只有1項，也應選擇剖宮產(chǎn)，以免增加風險。

3.4 結(jié)論

鑒于剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦的負面影響，產(chǎn)科工作者在選擇分娩方式前，應嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，而對有剖宮產(chǎn)指征者，應慎重選擇相關(guān)術(shù)式。因橫向切口的剖宮產(chǎn)術(shù)導致的盆腹腔粘連情況更嚴重，本文認為首次剖宮產(chǎn)應盡量選擇腹壁縱切口術(shù)式，且需常規(guī)關(guān)閉腹膜。

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[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

Impact of different methods of cesarean section on repeat cesarean section

ZHANG Wen-qiao, HUANG Wei

(MeijiangDistrictMCH,GuangdongMeizhou514021,China)

Objective To explore the impact of different methods of cesarean section on repeat cesarean section. Methods The clinical data of 74 pregnant women, who underwent repeat cesarean section in Meijiang District MCH during the period of January 2009 to September 2013, were retrospectively analyzed. The cases were divided into two groups according to different cesarean section methods, group A (n=35) with transverse incision and group B (n=39) with longitudinal incision. Two groups were compared in terms of observation indications before operation (age and gestational week), during operation (pelvic and abdominal adhesion, time indication and newborn situation), and after operation (time indication and puerperal morbidity). Results There were 8 cases (22.9%), 19 cases (54.2%) and 8 cases (22.9%) with mild, moderate and severe adhesion in group A, and there were 26 cases (66.7%), 11 cases (28.2%) and 2 cases (5.1%) in group B, respectively. There was significant difference between two groups (χ2=15.091,P=0.001). The duration from open to childbirth and time of anal exsufflation in group A were significantly longer than those in group B with significant differences (t=2.346,P=0.022;t=4.982,P=0.000). But there were no significant differences between two groups in total operation time, intraopertive bleeding amount, preoperative and postoperative hemoglobin difference, newborn situation (body weight, asphyxia rate and Apgar score), hospitalization time and postoperative complications (allP>0.05). Conclusion Abdominal adhesion caused by cesarean section with transverse incision is more severe, so longitudinal incision is recommended for the first cesarean section and peritoneum needs to be conventionally closed.

repeat cesarean section；transverse incision；longitudinal incision；abdominal adhesion

2013-11-27

章文巧(1973-)，女，主治醫(yī)師，主研從事婦產(chǎn)科臨床工作。

黃 薇，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.031

R719.8

A

1673-5293(2015)04-0747-04