王小瑋，楊毅軍，張 勇，彭 濤，馬玉龍，幸世龍，宋得夫

(西安市兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710003)

胎兒馬蹄足長(zhǎng)期隨訪結(jié)果分析

王小瑋，楊毅軍，張 勇，彭 濤，馬玉龍，幸世龍，宋得夫

(西安市兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710003)

目的 探討孕期超聲發(fā)現(xiàn)胎兒馬蹄足的不同處理建議。方法 回顧性分析自2013年1月至2014年12月在西安市兒童醫(yī)院門(mén)診接受產(chǎn)前咨詢的13例孕婦，通過(guò)超聲檢查初診胎兒馬蹄足，未終止妊娠，產(chǎn)后明確診斷12例患兒有17只患足，并且新生兒期均應(yīng)用潘塞緹(Ponseti)方法予以治愈的病例資料。結(jié)果 產(chǎn)前超聲診斷與隨訪結(jié)果：產(chǎn)前超聲診斷胎兒馬蹄足13例，均為單純性胎兒馬蹄足，經(jīng)產(chǎn)后隨訪證實(shí)，其中1例單純左足內(nèi)翻為正常新生兒，其余12例符合產(chǎn)前超聲診斷，診斷符合率為92.3%。對(duì)12例患兒均應(yīng)用Ponseti方法進(jìn)行早期治療，并定期隨訪，目前均處于夜間穿戴外展支具，及定期復(fù)查階段。隨診時(shí)間3～18個(gè)月，平均13.3±3.2個(gè)月。所有患兒均臨床治愈，治愈率為100.0%。外觀畸形矯正，踝關(guān)節(jié)背伸>10°，內(nèi)收內(nèi)翻高弓均消失，已行走患兒跟腱有力，足發(fā)育良好，步態(tài)正常。結(jié)論 產(chǎn)前超聲確診胎兒馬蹄足可信度高。先天性馬蹄足經(jīng)過(guò)Ponseti方法治療效果好。對(duì)于胎兒馬蹄足的產(chǎn)前咨詢建議單純性足內(nèi)翻應(yīng)避免盲目終止妊娠，而對(duì)于足內(nèi)翻合并其他嚴(yán)重畸形應(yīng)考慮終止妊娠。

超聲診斷；產(chǎn)前；馬蹄足；潘塞緹方法

先天性馬蹄內(nèi)翻足屬于兒童骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)，超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于胎兒產(chǎn)前畸形的臨床診斷中，隨著超聲技術(shù)由二維到三維不斷提高，胎兒馬蹄內(nèi)翻足的檢出率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]，不少孕婦因此而終止妊娠。本文通過(guò)在西安市兒童醫(yī)院骨科門(mén)診接受產(chǎn)前咨詢，均經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒馬蹄足而未終止妊娠，產(chǎn)后明確診斷12例患兒17例患足，且均在新生兒期應(yīng)用潘塞緹(Ponseti)方法予以治愈的病例資料，旨在探討對(duì)胎兒馬蹄內(nèi)翻足處理的更多選擇建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2013年1月至2014年12月在西安市兒童醫(yī)院門(mén)診接受產(chǎn)前咨詢的13例孕婦，通過(guò)超聲檢查初診胎兒馬蹄足，未終止妊娠，產(chǎn)后明確診斷12例患兒17例患足，并且在新生兒期均應(yīng)用Ponseti方法予以治愈的病例。其中13名孕婦的年齡為21～37歲，平均30±4.6歲；產(chǎn)前超聲診斷胎兒馬蹄內(nèi)翻足孕周20～28周，平均24.1±2.6周，其中8例為初產(chǎn)婦，5例為經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 產(chǎn)前超聲資料

孕期超聲檢查均為外院檢查超聲結(jié)果，其中單純二維超聲檢查3例，二維超聲和三維超聲同時(shí)檢查9例。二維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢查下肢畸形時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)脛腓骨的長(zhǎng)軸與足底長(zhǎng)軸近似在同一切面顯示，且多次掃查發(fā)現(xiàn)該姿勢(shì)不隨胎兒下肢包括足的運(yùn)動(dòng)而改變，可診斷為馬蹄內(nèi)翻足[2]。三維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒下肢三維成像可更清楚地顯示足與小腿間的立體關(guān)系，進(jìn)而確診胎兒馬蹄足[3]。超聲圖片資料：二維或三維成像顯示胎兒患足內(nèi)翻馬蹄畸形，分型均為單純性胎兒馬蹄足。

1.3 產(chǎn)后資料

13例病例產(chǎn)后確診為先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒12例17足，診斷標(biāo)準(zhǔn)生后單足或者雙足呈現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻改變，前足內(nèi)收、內(nèi)旋，中足內(nèi)側(cè)移位、高弓畸形，后足內(nèi)翻與馬蹄改變，均合并脛骨內(nèi)旋。其中男患兒8例，女患兒4例；雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足5例，右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足3例，左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足4例；根據(jù)嚴(yán)重程度分類：姿勢(shì)性馬蹄內(nèi)翻足1例，特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足10例，畸形性馬蹄內(nèi)翻足1例；其中1例合并右拇指多指畸形。

1.4 治療方法

Ponseti方法已經(jīng)被公認(rèn)為早期治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最佳方法。本資料中12例患兒17例患足均應(yīng)用Ponseti方法進(jìn)行早期治療，治療前均取得患兒家長(zhǎng)知情同意。具體步驟：第1步，手法矯正加石膏固定。該操作在門(mén)診進(jìn)行，充分牽張足內(nèi)側(cè)和跖側(cè)攣縮的韌帶和肌腱，使骨和關(guān)節(jié)的移位得以復(fù)位。操作者右手拇指置于距骨頭部，推壓距骨頭使距舟關(guān)節(jié)復(fù)位，每次維持5分鐘，以最大限度的足跖屈外展位作為本次石膏固定的位置，在選定的矯正位置，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，用長(zhǎng)腿管形石膏固定，上端達(dá)大腿的中上1/3，每7天更換1次石膏?？墒咕嘀坳P(guān)節(jié)復(fù)位，跟骨在距骨下外展外翻，跟骨內(nèi)翻隨之糾正；第2步，經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻得到充分矯正后，尚存在10°～15°跖屈未能矯正，施行跟腱切斷術(shù)，該操作在手術(shù)室靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，在跟骨上方約lcm處跟腱表面，用小尖刀片經(jīng)皮切斷跟腱。術(shù)后石膏管型固定于足外展60°～70°，背伸15°～20°位，一般維持3周；第3步，足外展支具治療。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，拆除石膏后必須立即穿戴足外展矯形支具，患側(cè)外展70°，健側(cè)外展45°，背屈10°。前3個(gè)月全天穿戴，后可縮短至夜間12小時(shí)，持續(xù)到4歲。定期復(fù)查，指導(dǎo)后期家庭康復(fù)訓(xùn)練及更換更大型號(hào)支具。馬蹄足患兒首次石膏治療年齡為5～26天，平均11.3±5.2天，石膏治療次數(shù)3～5次，平均4.1±0.7次。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲診斷與隨訪結(jié)果

產(chǎn)前超聲診斷胎兒馬蹄足13例，其中雙側(cè)5例，單純右側(cè)3例，單純左側(cè)5例；13例均為單純性胎兒馬蹄足，經(jīng)產(chǎn)后隨訪證實(shí)，其中1例單純左足內(nèi)翻為正常新生兒，其余12例與產(chǎn)前超聲診斷符合；產(chǎn)前超聲漏診1例超聲不易診斷的畸形，右拇指多指，診斷符合率92.3%，見(jiàn)表1。

表1 胎兒馬蹄足超聲表現(xiàn)和隨訪結(jié)果

Table 1 Ultrasonic imaging and follow-up survey of fetal clubfoot

2.2 治療結(jié)果情況

12例患兒17例患足均給予應(yīng)用Ponseti方法早期治療，并定期隨訪，目前均處于夜間穿戴外展支具，定期復(fù)查階段。隨診時(shí)間3～18個(gè)月，平均13.3±3.2個(gè)月。所有患兒均臨床治愈，治愈率100.0%。治愈標(biāo)準(zhǔn)：外觀畸形矯正，踝關(guān)節(jié)背伸>10°，內(nèi)收內(nèi)翻高弓均消失，已行走，患兒跟腱有力，足發(fā)育良好，步態(tài)正常。馬蹄足超聲表現(xiàn)和治療經(jīng)過(guò)見(jiàn)圖1～圖5。

圖3 生后畸形外觀

Fig.3 Deformity appearance after birth

3 討論

3.1 先天性馬蹄內(nèi)翻足在孕中期可通過(guò)超聲診斷

馬蹄足是最常見(jiàn)的小兒足部畸形，其發(fā)病率約為0.1%～0.2%，該病的病因尚不清楚。足內(nèi)翻在男性兒童的發(fā)病率是女性兒童的2倍，且高達(dá)50%的患兒為雙側(cè)足內(nèi)翻[4]。本組病例男患兒8例，女患兒4例，雙側(cè)畸形5例，單側(cè)7例，臨床表現(xiàn)主要是跟骨和跗骨的相互關(guān)系異常所導(dǎo)致，前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、舟骨內(nèi)側(cè)移位，脛距跖屈呈現(xiàn)馬蹄樣形態(tài)。1985年國(guó)外有學(xué)者首次報(bào)道了胎兒馬蹄內(nèi)翻足的超聲表現(xiàn)特征后，該畸形的產(chǎn)前診斷受到越來(lái)越多的關(guān)注。特別是近年隨著三維超聲技術(shù)的應(yīng)用，產(chǎn)前超聲檢查對(duì)該畸形的檢出率顯著提高。二維超聲診斷胎兒足內(nèi)翻的臨床標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)為脛腓骨長(zhǎng)軸切面同時(shí)可以觀測(cè)到胎兒足底平面，二者正常情況下是不可能在同一平面出現(xiàn)的，該種情況出現(xiàn)意味著胎兒可能存在先天性足內(nèi)翻畸形。目前三維超聲被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前檢查，輔助診斷胎兒畸形[5]。三維超聲技術(shù)可以對(duì)胎兒體表液體環(huán)繞的部分結(jié)構(gòu)及病變特征清晰顯示，胎兒面部及肢體的形態(tài)被立體展現(xiàn)，胎兒的體表畸形診斷符合率高。

3.2 胎兒馬蹄內(nèi)翻足的分型對(duì)判斷其預(yù)后有重要意義

胎兒馬蹄內(nèi)翻足大致分為復(fù)雜性和單純性兩類。當(dāng)馬蹄內(nèi)翻足單獨(dú)存在時(shí)，稱為單純性馬蹄內(nèi)翻足。當(dāng)馬蹄內(nèi)翻足與染色體異?；虼诫窳选⑾忍煨孕呐K病、腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)脫位等結(jié)構(gòu)畸形合并存在稱復(fù)雜性馬蹄內(nèi)翻足[6]。馬蹄內(nèi)翻足的分型對(duì)判斷其預(yù)后有重要意義。單純性馬蹄內(nèi)翻足妊娠結(jié)局良好，復(fù)雜性馬蹄內(nèi)翻足胎兒多為終止妊娠、死產(chǎn)、圍生期死亡或伴嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常；預(yù)后差。在診斷單純性馬蹄內(nèi)翻足時(shí)，需仔細(xì)全面地掃查胎兒各部位，以除外其他系統(tǒng)畸形。另外，對(duì)于首次超聲檢查未見(jiàn)其他系統(tǒng)異常的馬蹄內(nèi)翻足胎兒也應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查、隨訪，因?yàn)殡S著孕齡的增加，胎兒系統(tǒng)發(fā)育不斷完善，有可能在妊娠中晚期或產(chǎn)后出現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)畸形而發(fā)展為復(fù)雜性馬蹄內(nèi)翻足。另外，Lauson等[7]的研究證實(shí)這種轉(zhuǎn)變也可發(fā)生于產(chǎn)后，其概率約為13%。本組12例患兒均為單純性胎兒馬蹄足，未合并結(jié)構(gòu)性畸形，僅有1例合并右拇指多指畸形。

3.3 單純性胎兒馬蹄足應(yīng)避免盲目終止妊娠

馬蹄內(nèi)翻足主要強(qiáng)調(diào)早期和持續(xù)性治療，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，應(yīng)首先采取非手術(shù)治療方法。Ponseti法是最主要的保守治療方法之一，長(zhǎng)期隨訪證實(shí)應(yīng)用該方法治療成功率接近90%。一般對(duì)于成年患者或保守治療失敗后者可采取手術(shù)治療。雖然目前尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)治療適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)治療后僅10%左右患者預(yù)后較差。因此，產(chǎn)前診斷為單純性馬蹄內(nèi)翻足時(shí)，不應(yīng)盲目終止妊娠[8]。本研究12例胎兒馬蹄足患兒生后應(yīng)用Ponseti方法治療，100.0%治愈，中期隨訪效果很好。在臨床產(chǎn)前咨詢中遇到足內(nèi)翻胎兒，若為單純性足內(nèi)翻，則往往使檢查者和孕婦矛盾不已，一方面孕育胎兒不易，一方面獨(dú)生優(yōu)生壓力巨大，因此經(jīng)常出現(xiàn)因?yàn)閱渭冃宰銉?nèi)翻而引產(chǎn)的案例。對(duì)此，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)遇到孕婦咨詢產(chǎn)前診斷胎兒先天性足內(nèi)翻時(shí)，檢查者需對(duì)孕婦提供客觀科學(xué)的解釋說(shuō)明，必要時(shí)提供適當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh，這對(duì)緩解孕婦緊張情緒，獲得最優(yōu)結(jié)果是非常必要的[9]。

[1]周婷,徐倩君,查文,等.超聲診斷胎兒足內(nèi)翻畸形的價(jià)值[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,30(3):511-513.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

早產(chǎn)嬰兒受益于推遲臍帶結(jié)扎

在結(jié)扎臍帶之前稍推遲片刻會(huì)讓早產(chǎn)嬰兒大大受益?！睹绹?guó)婦產(chǎn)科雜志》(American Journal of Obstetrics & Gynecology) 上發(fā)表的一項(xiàng)美國(guó)研究表明，這種推遲會(huì)顯著降低早產(chǎn)兒腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。來(lái)自達(dá)拉斯(德克薩斯州)貝勒大學(xué)的研究人員分析了 148 例早期早產(chǎn)嬰兒(妊娠 32 周之前出生)的數(shù)據(jù)。他們將分娩后立即結(jié)扎臍帶的早產(chǎn)兒與等待 45 秒后再結(jié)扎臍帶的早產(chǎn)兒進(jìn)行了比較。推遲結(jié)扎臍帶將危及生命的腦室內(nèi)出血的可能性降低了近 50%。研究者 Arphitha Chiruvolu 認(rèn)為，“這沒(méi)有不良影響，而且推遲臍帶結(jié)扎的嬰兒在產(chǎn)房插管的人數(shù)明顯減少，輸注紅細(xì)胞的需要也降低了”。推遲 30～60 秒結(jié)扎臍帶的問(wèn)題，已由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦好幾年了，但是許多醫(yī)生并不確定對(duì)早產(chǎn)嬰兒的影響。鑒于此項(xiàng)研究結(jié)果，Chiruvolu 認(rèn)為，“在早期早產(chǎn)嬰兒中，應(yīng)該毫不猶豫地執(zhí)行推遲臍帶結(jié)扎”。

Long-term follow-up study of fetal clubfoot

WANG Xiao-wei, YANG Yi-jun, ZHANG Yong, PENG Tao, MA Yu-long, XING Shi-long, SONG De-fu

(DepartmentofOrthopedics,Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To discuss the different recommendations on the treatment of fetal clubfoot diagnosed by pregnancy ultrasound. Methods A retrospective analysis was conducted on 13 pregnant women receiving prenatal consulting in Xi’an Children’s Hospital from January 2013 to December 2014, who were diagnosed with fetal clubfoot but pregnancy was not terminated. After birth 12 neonates were confirmed with 17 clubfeet, and they

Ponseti method for treatment.Results Thirteen cases were diagnosed with simple fetal clubfoot by pregnancy ultrasound, and the postpartum follow-up confirmed 12 cases except for 1 case of normal newborn with simple left strephenopodia. The compliance rate was 92.3%. All of 12 patients were treated with Ponseti method in early age and followed up regularly. Currently they wore abduction brace at night and were followed up regularly. Follow-up sustained for 3 to 18 months with an average of 13.3±3.2 months. All patients were clinically cured, and the cure rate was 100.0%. The deformity was corrected with ankle dorsiflexion >10°. Varus adduction high arches disappeared, and infants who could walk had powerful achilles tendon and good foot development and normal gait. Conclusion Ultrasonography has a high reliability on the diagnosis of fetal clubfoot. Ponseti method has good treatment effect on congenital clubfoot. Simple fetal clubfoot diagnosed by ultrasonography should avoid blind termination of pregnancy, but pregnancy should be terminated when associated with other severe malformations.

ultrasound diagnosis；prenatal；clubfoot；Ponseti method

2015-02-02

王小瑋(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事兒童先天性四肢畸形矯正臨床工作。

楊毅軍，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.057

R714.53

A

1673-5293(2015)04-0821-03