卜凡文，王 輝，趙艷坤，尹海軍，姜 莉

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科,內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

【醫(yī)學(xué)薈萃】

定性與定量法共同預(yù)測(cè)巨大兒的臨床應(yīng)用

卜凡文1，王 輝2，趙艷坤1，尹海軍1，姜 莉1

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科,內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

目的 分析定性與定量法相結(jié)合共同預(yù)測(cè)巨大兒的臨床應(yīng)用，對(duì)選擇分娩方式提供參考。方法 回顧性分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院1 196例分娩孕婦的資料，其中巨大兒病例139例。應(yīng)用4種方法預(yù)測(cè)巨大兒(①宮高+母體腹圍≥140cm；②宮高≥35cm，同時(shí)胎兒腹圍≥35cm；③臨床法；④超聲法)，于出生后5min內(nèi)測(cè)量并準(zhǔn)確記錄新生兒出生體重，探討最佳預(yù)測(cè)巨大兒的方法。結(jié)果 超聲法預(yù)測(cè)巨大兒的靈敏度和特異度最高，分別為87.05%和98.24%，其次為宮高≥35cm，同時(shí)胎兒腹圍≥35cm，而宮高+母體腹圍≥140cm靈敏度和特異度最低，分別為51.08%和67.64%。超聲法預(yù)測(cè)巨大兒的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均最高，分別為85.21%和98.49%，而宮高+母體腹圍≥140cm法最低，分別為15.50%和92.25%。結(jié)論 定性與定量法共同預(yù)測(cè)巨大兒具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，其中超聲法是預(yù)測(cè)胎兒體重的最佳方法，宮高+母體腹圍預(yù)測(cè)價(jià)值最低。

巨大兒；超聲檢查；宮高；胎兒腹圍；胎兒體重

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，孕婦的飲食結(jié)構(gòu)豐富，能量攝入超量[1]，使巨大兒(胎兒體重≥4 000g[2])發(fā)生率也逐年增加。巨大兒危害較多，包括肩難產(chǎn)、會(huì)陰裂傷、子宮破裂、產(chǎn)后大出血、胎兒顱內(nèi)出血、胎兒鎖骨骨折、胎兒臂叢神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致胎兒死亡[2]。本研究旨在探尋孕期預(yù)測(cè)巨大兒的理想方法，現(xiàn)分析匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年9月至2014年2月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的孕產(chǎn)婦1 335例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中巨大兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②正常足月單胎妊娠；③孕前月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)孕婦記憶準(zhǔn)確；④無(wú)胎兒畸形；⑤在分娩前3日內(nèi)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，由熟練掌握超聲測(cè)量技術(shù)的醫(yī)生完成；⑥孕期內(nèi)無(wú)內(nèi)外科合并癥；⑦孕前無(wú)疾病史。將1 335例研究對(duì)象中巨大兒139例作為研究組，余1 196例列入對(duì)照組。對(duì)照組胎兒體重范圍在2 500～3 999g。

1.2 儀器與方法

采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀，二維凸陣探頭，頻率3.5MHz。產(chǎn)科門(mén)診醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)軟尺。測(cè)量方法：①超聲測(cè)量：彩色多普勒超聲儀調(diào)節(jié)進(jìn)入產(chǎn)科條件預(yù)設(shè)模式，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)科二維聲像圖測(cè)量，項(xiàng)目包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑，數(shù)據(jù)輸入超聲儀。超聲儀迅速計(jì)算并回報(bào)胎兒體重預(yù)測(cè)值。醫(yī)生將所有數(shù)據(jù)準(zhǔn)確寫(xiě)入超聲報(bào)告。超聲儀應(yīng)用hadlock1公式測(cè)量雙頂徑(biparietal diameter，BPD)、頭圍(head circumference，HC)、腹圍(abdominal circumference，AC)和股骨長(zhǎng)(femur length，F(xiàn)L)，以預(yù)測(cè)胎兒體重。檢查期間患者自然平臥位，無(wú)不適；②宮高測(cè)量：應(yīng)用產(chǎn)科門(mén)診醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)軟尺，從恥骨聯(lián)合上緣到宮底體表距離；③母體腹圍測(cè)量：應(yīng)用產(chǎn)科門(mén)診醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)軟尺，以解剖學(xué)母體臍部水平面繞腹部一周的長(zhǎng)度。宮高和母體腹圍測(cè)量均在分娩前3日內(nèi)。實(shí)際新生兒體重的測(cè)量：使用電子新生兒體重計(jì)，誤差<10g。在出生后5min內(nèi)測(cè)量并準(zhǔn)確記錄。

1.3 判定方法

預(yù)測(cè)巨大兒方法包括：①宮高+母體腹圍≥140cm；②宮高≥35cm，同時(shí)胎兒腹圍≥35cm；③臨床法：當(dāng)胎頭浮動(dòng)或臀位者，胎兒體重=宮高×母體腹圍；如果胎頭銜接者，胎兒體重=宮高×母體腹圍+200g；如果胎膜已破且胎頭銜接者，胎兒體重=宮高×母體腹圍+300g[3]；④超聲法：彩色多普勒超聲測(cè)量BPD、HC、AC、FL，超聲儀計(jì)算得出胎兒體重。前兩種方法為定性預(yù)測(cè)，后兩種方法為定量預(yù)測(cè)。定量預(yù)測(cè)體重的判定符合標(biāo)準(zhǔn)：絕對(duì)誤差=實(shí)際體重-預(yù)測(cè)體重，絕對(duì)誤差小于250g作為定量預(yù)測(cè)體重的符合標(biāo)準(zhǔn)。以產(chǎn)后5min內(nèi)應(yīng)用電子新生兒體重計(jì)測(cè)得新生兒體重作為胎兒分娩前3日內(nèi)體重的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用診斷性試驗(yàn)研究的方法。診斷性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)以產(chǎn)后5min內(nèi)應(yīng)用電子新生兒體重計(jì)測(cè)得新生兒體重作為金標(biāo)準(zhǔn)，建立四格表，計(jì)算4種預(yù)測(cè)巨大兒出生體重的方法的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比和約登指數(shù)。

2 結(jié)果

超聲法預(yù)測(cè)巨大兒的靈敏度和特異度最高，分別為87.05%和98.24%，其次為宮高≥35cm，同時(shí)胎兒腹圍≥35cm，而宮高+母體腹圍≥140cm靈敏度和特異度最低，分別為51.08%和67.64%。超聲法預(yù)測(cè)巨大兒的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均最高，分別為85.21%和98.49%，而宮高+母體腹圍≥140cm法最低，分別為15.50%和92.25%，超聲法是預(yù)測(cè)胎兒體重的最佳方法，宮高+母體腹圍預(yù)測(cè)價(jià)值最低，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 超聲預(yù)測(cè)胎兒體重的價(jià)值

近年來(lái)，國(guó)外研究報(bào)道主要集中在單參數(shù)胎兒皮下軟組織厚度、肝臟容積、腎臟容積和小腦容積等預(yù)測(cè)胎兒體重。但此種方法對(duì)超聲醫(yī)生技術(shù)和超聲設(shè)備要求都較高。經(jīng)驗(yàn)不足的超聲醫(yī)生測(cè)量所得數(shù)據(jù)極易出現(xiàn)較大偏差，普通超聲設(shè)備不能進(jìn)行三維容積分析，故國(guó)外研究結(jié)果不能被國(guó)內(nèi)借鑒和推廣。本研究所選擇的4種預(yù)測(cè)胎兒方法簡(jiǎn)單可行，可重復(fù)性強(qiáng)，測(cè)量所得數(shù)據(jù)偏差較小。

3.2 四種胎兒體重預(yù)測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)踐心得

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮高+母體腹圍≥140cm的預(yù)測(cè)方法靈敏度、特異性均最低，分別為51.08%和67.64%，提示該方法并不是理想的胎兒體重定性預(yù)測(cè)法。分析原因有3方面：①宮高與母體腹圍測(cè)量時(shí)均可能存在誤差，相加時(shí)則偏差更大；②孕婦高矮胖瘦不同，孕婦宮高和腹圍存在較大個(gè)體差異，所得數(shù)據(jù)可能對(duì)于不同個(gè)體均有不同的偏差；③每位孕婦都有不同的骨盆形態(tài)，骨盆形態(tài)和身材同樣影響宮高和母體腹圍的測(cè)值。

宮高≥35cm，同時(shí)胎兒腹圍≥35cm是一種比較好的預(yù)測(cè)胎兒體重的方法，其靈敏度和特異度僅次于超聲法。但該方法為定性預(yù)測(cè)，而不能具體的定量預(yù)測(cè)。宮高的測(cè)量不受孕婦體型的影響，個(gè)體差異較小。胎兒腹圍是超聲檢查測(cè)量指標(biāo)，晚孕期胎兒體重增加主要發(fā)生在脂肪堆積、肝糖原儲(chǔ)存方面，而超聲所測(cè)量的胎兒腹圍是包括皮膚和皮膚下的脂肪組織的，因此，胎兒腹圍數(shù)據(jù)可較好反映晚孕期胎兒體重增加的特點(diǎn)[4]。

臨床法是主要依靠腹部觸診、測(cè)量孕婦子宮高度和腹圍估測(cè)胎兒體重，由于受孕婦腹壁厚度、子宮張力、羊水量、胎位等多種因素影響，臨床測(cè)量方法雖然簡(jiǎn)單，但誤差較大而不夠準(zhǔn)確[5]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲法預(yù)測(cè)胎兒體重的靈敏度、特異性均高于其他3種方法，且漏診率、誤診率均最低，陽(yáng)性似然比達(dá)到48.4，陰性似然比僅為0.13，約登指數(shù)方面比較，超聲法最接近1，提示超聲法預(yù)測(cè)胎兒體重是一種優(yōu)秀的定量分析方法[6]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AC>35.5cm時(shí)，預(yù)測(cè)巨大兒的敏感度為98%[7]。Hasenoehrl等[8]對(duì)6個(gè)普遍應(yīng)用公式的二維超聲及三維超聲估測(cè)胎兒體重的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三維超聲估測(cè)體重準(zhǔn)確性高于二維超聲，但目前三維超聲操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，其估測(cè)胎兒體重的方法仍在探索中。此外，本研究在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，體重小胎兒的超聲估算會(huì)出現(xiàn)高估現(xiàn)象，胎兒體重越小，高估偏差越大。對(duì)于巨大兒體重的估算又會(huì)出現(xiàn)低估現(xiàn)象，胎兒體重越大，低估偏差也越大。超聲法應(yīng)用的胎兒體重估算公式是在西方胎兒數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立的，對(duì)于中國(guó)胎兒的應(yīng)用可能會(huì)存在偏差。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳萍等[9]以中國(guó)人自己的胎兒作為研究對(duì)象，推導(dǎo)出胎兒體質(zhì)量計(jì)算公式，值得廣大國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注并且深入研究。

[1]江華,蔡云清,錢(qián)秋英,等.分娩巨大兒孕婦體重的危險(xiǎn)因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2008,29(10):982-984.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:123-124.

[3]Halaska M G,Vik R,Feldmar P,etal.Predicting term bith weight using ultrasound and matermal characteristics[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,128(1-2):231-235.

[4]蔣曉敏,呂曉燕,宗亞玲,等.B超測(cè)量胎兒徑線預(yù)測(cè)新生兒體重的臨床研究[J].中國(guó)婦幼健康研究,2011,22(3):325-326.

[5]王海燕,姚麗艷,瑪依努爾,等.臨床聯(lián)合B超指標(biāo)對(duì)胎兒出生體重預(yù)測(cè)的探討[J].新疆醫(yī)學(xué), 2010,40(8): 9-11.

[6]唐慧霞,李勝利.超聲估測(cè)胎兒體重的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2014,11(5): 369-374.

[7]Gilby J R,Willams M C,Spellaey W N.Fetal abdomen circumference measurement of 35 and 38cm as pedietors of macrosomia[J].Reprod Med,2000,45(11):936-938.

[8]Hasenoehrl G,Pohlhammer A,Gruber R,etal.Fetal weight estimationby 2D and 3D ultrasound:comparison of six formulas[J].Ultraschall Med,2009,30(6):585-590.

[9]陳萍,常才,徐惠英.巨大兒體質(zhì)量估測(cè)新公式的建立和驗(yàn)證[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2011,20(10):867-870.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Clinical application of qualitative method combined with quantitative method in predicting fetal macrosomia

BU Fan-wen1, WANG Hui2, ZHAO Yan-kun1, YIN Hai-jun1, JIANG Li1

(1.DepartmentofUltrasound; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,ThirdClinicalHospitalofInnerMongoliaMedicalCollege,InnerMongoliaBaotou014010,China)

Objective To analyze the clinical application of qualitative method combined with quantitative method in predicting fetal macrosomia and thus provide reference for selecting delivery mode. Methods Retrospective analysis was conducted on the data of 1 196 pregnant woman delivering in the Third Clinical Hospital of Inner Mongolia Medical College, including 139 cases giving birth to macrosomia. Four methods were used to predict fetal macrosomia, uterine height and maternal abdominal circumference≥140cm, uterine height≥35cm and fetal circumference≥35cm, clinical method, and ultrasound method. Neonatal birth weight of fetal macrosomia was measured and recorded within 5 minutes after birth, and the best predicting method was explored. Results The sensitivity and specificity of ultrasound method in predicting fetal macrosomia were highest, and they were 87.05% and 98.24%, respectively, followed by the second method. The sensitivity and specificity of the first method was lowest and they were 51.08% and 67.64%, respectively. The positive predictive value and negative predictive value of ultrasound method in predicting fetal macrosomia were highest, and they were 85.21% and 98.49%, respectively. But the first method had the lowest positive predictive value and negative predictive value (15.50%, 92.25%). Conclusion Qualitative method combined with quantitative method has significant clinical value in predicting fetal macrosomia. Ultrasound method is the best method for prediction of fetal weight, but the values predicted with uterine height and maternal abdominal circumference method are lowest.

fetal macrosomia; ultrasound method; uterine height; abdomen circumference; fetal weight

2015-01-21

卜凡文(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷工作。

姜 莉，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.058

R714.1

A

1673-5293(2015)04-0824-03