白金龍葛秀梅* 吳雪琴

（1 新疆鞏留縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，新疆 鞏留 835400；2 新疆鞏留縣婦幼保健院，新疆 鞏留 835400）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒221例搶救治療體會

白金龍1葛秀梅1* 吳雪琴2

（1 新疆鞏留縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，新疆 鞏留 835400；2 新疆鞏留縣婦幼保健院，新疆 鞏留 835400）

目的 臨床探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救方法的體會。方法 選擇我醫(yī)院2010年1月至2014年1月221例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料。結(jié)果 通過采取常規(guī)治療、機(jī)械通氣、血液凈化，221例中217例患者治愈，4例患者重度中毒救治無效死亡，成功率達(dá)到98%。結(jié)論 通過采取常規(guī)治療、機(jī)械通氣、血液凈化聯(lián)合治療措施，可有效提高搶救成功率。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；急救；機(jī)械通氣；血液凈化；并發(fā)癥

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（A0PP）是基層醫(yī)院常見的急診。發(fā)展中國家，病死率約20%，據(jù)WHO估計(jì)，全世界每年約20萬人死于農(nóng)藥中毒，在我國每年發(fā)生10萬余人農(nóng)藥中毒中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占50%以上，病死率平均10%［1-2］。有機(jī)磷吸收進(jìn)人體與人體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，磷?；憠A酯酶無分解乙酰膽堿能力，引起乙酰膽堿蓄積，出現(xiàn)急性膽堿能危象，出現(xiàn)一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。我們收集了近4年內(nèi)我科的AOPP患者221例，分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇口服AOPP患者221例，男33例，女188例，年齡15～70歲，平均35歲。毒物種類：敵百蟲53例、敵敵畏74例、樂果（包括氧化樂果）40例，對硫磷18例，甲拌磷21例，混合性有機(jī)磷農(nóng)藥15例，有機(jī)磷農(nóng)藥原液5～300 mL。服藥至就診時間15 min～10 h。按判定中毒程度標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，本組輕度42例，中度48例，重度131例；就診時心跳呼吸已停止者5例；氣管插管機(jī)械通氣患者20例；洗胃時心跳呼吸停止3例；血液凈化128例。

1.2方法：所有患者入院確診后即采血測膽堿酯酶（ChE）值及置放心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)給首次解毒劑及吸氧，昏迷和呼吸衰竭（指脈氧＜85%，PaO2＜50 mm Hg），氣管插管機(jī)械通氣；心跳呼吸停止患者，立即心肺復(fù)蘇，氣管插管機(jī)械通氣，心肺復(fù)蘇成功后繼續(xù)洗胃，洗胃完畢后持續(xù)機(jī)械通氣。對于極其不配合患者積極鎮(zhèn)靜氣管插管，洗胃完畢評估后拔除氣管插管。持續(xù)用清水洗胃，直到洗胃液變得清涼、無色無味后，再通過胃管，向胃內(nèi)注入20%甘露醇250 mL并保留胃管。輕度中毒1次，中、重度2～3次，間隔6 h。洗胃后清洗皮膚及毛發(fā)，更換衣物。根據(jù)病情和ChE值使用解毒劑用量，使其迅速（1～2 h內(nèi)）達(dá)到阿托品化，隨后采用阿托品及氯解磷定微量泵維持。膽堿酯酶活性低于30%給予血液凈化，隨后6 h、12 h分別血液凈化。機(jī)械通氣患者，脫機(jī)選擇［1］：停止鎮(zhèn)靜劑輸注，PaO2≥60 mm Hg且FiO2≤0.4；PEEP≤5～10 cm H2O；PaO2/FiO2≥150～300；HR≤140，血壓穩(wěn)定（不需或小劑量的血管活性藥）；無高熱，無明顯的呼吸性酸中毒；電解質(zhì)穩(wěn)定，GCS≥13分；咳嗽有力。維持阿托品化12～72 h，至癥狀、體征基本消失而停藥。ChE值持續(xù)恢復(fù)在50%～60%以上，可停氯解磷定［5］。至少觀察3～7 d出院，常規(guī)給予利尿、保肝、保護(hù)胃黏膜。

2　結(jié) 果

本組221例患者，217例治愈出院，占98%，死亡4例，占0.2%，均為入急診科時，患者已經(jīng)停止心跳和呼吸，心臟復(fù)蘇無效，用解毒藥和搶救藥救治也無效；1例患者入院時心肺呼吸停止，心肺復(fù)蘇成功，痊愈出院，占0.5%。血液凈化128例，占58%；4例洗胃后機(jī)械通氣轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室途中，呼吸心跳停止，心肺復(fù)蘇成功，占1.8%；2例經(jīng)搶救心肺復(fù)蘇成功，腦死亡，72～108 h放棄治療，撤除呼吸機(jī)后死亡，占0.9%。

3　討 論

迅速徹底反復(fù)洗胃，持續(xù)胃腸負(fù)壓引流，洗胃后清洗皮膚及毛發(fā)，更換衣物。有文獻(xiàn)報道說［2］，如果患者洗胃時，沒有被洗徹底，會導(dǎo)致20%的AOPP死亡，主要是由于大多有機(jī)磷都具有黏附性，它們會黏附在胃黏膜皺襞內(nèi)，如果洗胃不徹底，日積月累，有毒物質(zhì)就會侵入胃內(nèi)。臨床研究發(fā)現(xiàn)毒物在膽汁中存在期可超過96 h［3］，絕大部分患者能引流出黃綠色膽汁，所以要反復(fù)洗胃及持續(xù)胃腸負(fù)壓引流。洗胃從口角溢出的洗胃液藥物濃度依然較高，應(yīng)及時清洗干凈。及時有效的洗胃措施，對阻止毒物繼續(xù)吸收有良好效果，還能減少各種相應(yīng)綜合征的產(chǎn)生。

抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑半衰期一般為1～2 h，重吸收毒物可使已活化的ChE再次受抑，所以應(yīng)反復(fù)用藥48～72 h以維持有效的血藥濃度。膽堿酯酶復(fù)活劑首選氯解磷定［2］，碘解磷定為次選，一般認(rèn)為2 h內(nèi)是黃金時間，阿托品爭取迅速達(dá)到阿托品化，阿托品化后采用續(xù)阿托品10 mg、0.9%氯化鈉注射液40 mL，3～10 mL/h泵推，根據(jù)HR（90～100次/分）、皮膚干燥度、肺部啰音、有無煩躁調(diào)整泵速，心率＞130次/分，存在中毒風(fēng)險，增加心律失常及死亡風(fēng)險，阿托品減量不宜過快，停藥不宜過早。樂果中毒停藥過早病情易反復(fù)，其病程有的長達(dá)10 d以上，臨床上部分患者給予較大劑量阿托品，始終不出現(xiàn)“阿托品化”，其原因：①洗胃不徹底，毒物繼續(xù)吸收；②酸中毒的情況下，ChE活性降低，加重了有機(jī)磷中毒；③年老體弱患者，對阿托品反應(yīng)差，甚至有機(jī)磷中毒與阿托品中毒共存，阿托品成人致死量為80～120 mg，兒童10 mg。過分強(qiáng)調(diào)用量不足的危害，致使目前不少地方使用阿托品劑量過大，阿托品中毒發(fā)生率高達(dá)40%～60%。臨床上及文獻(xiàn)無明確劑量，靠治療中觀察。氯解磷定5g、0.9%氯化鈉30 mL，3～10 mL/h泵推，根據(jù)膽堿酯酶活性恢復(fù)情況逐漸調(diào)整泵速，氯解磷定過量表現(xiàn)為眩暈、血壓升高、視力模糊、癲癇發(fā)作，該方法可減少過量的發(fā)生率。

臨時置管血液凈化治療［1］：①血液濾過：血液濾過所產(chǎn)生的低血壓和失衡綜合征發(fā)生率少；對中分子物質(zhì)的清除率大于血液透析；脫水性能好。②血液灌流：先制作一個灌流器，里面安裝如活性炭、樹脂之類的吸附劑，然后將血液倒進(jìn)去，利用吸附劑，將血液中的各種有機(jī)磷吸附住，快速清除體內(nèi)毒物，不能脫水，對于肺水腫患者不適宜采用，血液灌流不能糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。臨床上常常二者聯(lián)合應(yīng)用。由于灌流可以吸附抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑，要適當(dāng)增加其用量?？诜饭?00 mL中毒病例［2］，經(jīng)血液灌流2 h后血中樂果濃度減少90%，可明顯縮短住院天數(shù)，減少反跳及中間綜合征發(fā)生率。

呼吸衰竭是其重要的并發(fā)癥，這類中毒多為中樞性，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［1］。昏迷患者，經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣，明顯減少誤吸風(fēng)險，有效改善供氧及肺泡滲出，對于極其不配合患者行氣管插管，有效減少洗胃時吸入風(fēng)險。吸入性肺炎增加抗生素使用強(qiáng)度及患者住院日。PaO2＜50 mm Hg或出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和缺氧體征，應(yīng)插管呼吸機(jī)支持。機(jī)械通氣幫助患者安全度過急性呼吸衰竭期［4-6］。

目前，我國鄉(xiāng)衛(wèi)生院條件差別很大，對于無呼吸機(jī)及血透設(shè)備的醫(yī)院，極危重患者可以考慮轉(zhuǎn)院，應(yīng)洗胃后轉(zhuǎn)院，啟用“120”急救及轉(zhuǎn)院系統(tǒng)，使AOPP患者得到及時救治和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

［1］劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］孟昭泉.實(shí)用中毒急救［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009.

［3］張力.25例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡原因分析［J］.危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，3（2）：119.

［4］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：963.

［5］侯云修，傅風(fēng)華，劉世文，等.不同有機(jī)磷殺蟲劑中毒家兔膽汁游離毒質(zhì)的分布［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，41（12）： 795.

［6］葉傳勇，何錫輝，陳佳山，等.極重度有機(jī)農(nóng)藥中毒506例預(yù)后與阿托品化用量的關(guān)系［J］.中華內(nèi)科雜志，1990，29（2）：76-78.

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1671-8194（2015）26-0184-02