楊海燕* 鐘麗群 朱紅艷 駱 旭 廖家紅

（首都醫(yī)科大學北京電力醫(yī)院普外科，北京 100073）

胰十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)性胰瘺并出血的護理體會

楊海燕* 鐘麗群 朱紅艷 駱 旭 廖家紅

（首都醫(yī)科大學北京電力醫(yī)院普外科，北京 100073）

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍癌的首選治療方法。胰瘺、出血是PD術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥。如何有效預防和治療PD術(shù)后胰瘺、出血，一直是外科臨床的棘手難題。本文結(jié)合1例PD術(shù)后遲發(fā)性胰瘺并出血的壺腹癌患者治療成功的護理經(jīng)驗，探討PD術(shù)后遲發(fā)性胰瘺并出血的護理體會。

胰十二指腸切除術(shù)；術(shù)后胰瘺；術(shù)后出血；護理

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍癌的首選治療方法。胰瘺、出血是PD術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，文獻報道PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率5%～25%，致死率為20%～50%［1］；PD術(shù)后出血發(fā)生率為5.7%～8.8%，致死率為11.0%～47.0%［2］。如何有效防治PD術(shù)后胰瘺、出血，是擺在我們面前的一道難題［3-4］。本文結(jié)合1例PD術(shù)后遲發(fā)性胰瘺并出血患者治療成功的護理經(jīng)驗，探討PD術(shù)后胰瘺并出血的護理體會。

1　病例資料

患者男性，74歲。系因“梗阻性黃疸”入院。入院體檢：全身皮膚、鞏膜明顯黃染，腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。肝功檢查顯示血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，總膽紅素334.37 μmol/L、直接膽紅素173.78 μmol/L、總蛋白55.3 g/L、白蛋白33.1 g/L。腹部CT檢查提示膽總管末端占位，肝總管、膽總管、主胰管擴張。入院診斷為壺腹癌。2014年1月23日實施根治性胰十二指腸切除術(shù)，并于膽腸、胰腸吻合口下方各置乳膠引流管一根，分別經(jīng)右、左兩側(cè)上腹壁戳口引出。術(shù)后病理診斷為Vater壺腹腺癌。術(shù)后常規(guī)靜脈泵入生長抑素（0.25 mg/h）。右上腹引流管術(shù)后第7天無液體引出，予以拔管。左上腹引流管，術(shù)后1～4 d每日引流出8～12 mL淡血性液體，術(shù)后第5天引流量為46 mL，術(shù)后第6天引流量達到750 mL，予以經(jīng)引流管側(cè)壁斜行穿刺插入F12吸痰管制成雙套管，插入深度與引流管長度相當，經(jīng)該吸痰管給予生理鹽水緩慢（0.5 mL/min）沖洗，致使引流量逐漸減少，至術(shù)后第10天引流量為5 mL，停止沖洗。術(shù)后第21天經(jīng)左上腹引流管突發(fā)引流出鮮紅色血性液體，約100 mL/h，立即給予更換引流管為F16雙腔氣囊導尿管（剪去氣囊，用作沖洗通道），予以腎上腺素1 mg+NS 500 mL（2 mg/L）持續(xù)快速（1 mL/min）沖洗，并間斷給予凝血酶凍干粉500 U+NS 10 mL（50 U/mL）經(jīng)引流管注入（夾閉引流管30 min后開放），引流液紅色逐漸變淡，4 h后重復給予50 U/mL凝血酶一次，然后維持2 mg/L腎上腺素持續(xù)沖洗，同時應用止血藥物，并靜脈泵入生長抑素（0.25 mg/h），24 h后引流液變?yōu)榈S色，停止腎上腺素鹽水快速沖洗，改為單純生理鹽水緩慢沖洗。術(shù)后第22～27天引流量逐漸從35 mL減少到8 mL，術(shù)后第28天拔出左上腹引流管，康復出院。

2　討 論

2.1PD術(shù)后胰瘺并出血的治療原則：PD術(shù)后胰瘺的治療原則是：病情輕者可先采取保守治療：保持引流通暢，應用抗生素控制感染，適當飲食控制和營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時應用生長抑素及其衍生物。如果腹腔引流不暢，或伴有嚴重腹腔感染，應采取手術(shù)治療，重新放置引流管以充分引流感染性積液，為胰瘺閉合創(chuàng)造必要的條件。本例患者在術(shù)后5～20 d的單純胰瘺階段，在遵守上述原則基礎(chǔ)上，經(jīng)腹腔引流管制成的雙套管給予生理鹽水緩慢沖洗，致使腹腔引流量逐漸減少，表明經(jīng)腹腔引流管應用生理鹽水持續(xù)局部沖洗對控制PD術(shù)后胰瘺具有一定作用。

PD術(shù)后出血的治療原則是：早期出血多與手術(shù)操作失誤有關(guān)，若保守治療無效，應盡早實施手術(shù)探查止血。遲發(fā)性出血多與胰瘺、膽瘺或腹腔感染有關(guān)，大多應采取保守治療：嚴密檢測生命體征，補充血容量，應用止血藥物和血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，糾正休克，通過輔助檢查及時明確出血原因；如高度懷疑由嚴重腹腔內(nèi)感染、胰漏腐蝕血管造成的出血，在積極保守治療無效的情況下，可考慮介入治療、甚至手術(shù)探查［5］。本例患者在術(shù)后第21天發(fā)生胰瘺合并腹腔出血時，在遵守上述治療原則基礎(chǔ)上，經(jīng)腹腔引流管予以2 mg/L腎上腺素鹽水持續(xù)快速沖洗，并間斷給予50 U/mL凝血酶經(jīng)引流管注入，腹腔引流液紅色逐漸變淡，24 h后變?yōu)榈S色，成功控制PD術(shù)后出血，表明經(jīng)腹腔引流管應用腎上腺素鹽水持續(xù)局部沖洗、結(jié)合凝血酶局部保留灌注對控制PD術(shù)后出血具有重要作用。

腎上腺素鹽水持續(xù)局部沖洗止血的機制在于：腎上腺素可與α和β兩類腎上腺素能受體結(jié)合，產(chǎn)生快速而短暫的興奮α和β型效應。腎上腺素主要作用于小動脈及毛細血管前括約肌，因為這些小血管壁的腎上腺素受體密度高；而靜脈和大動脈的腎上腺素受體密度低，故作用較弱。因此，利用腎上腺素對α-受體興奮的作用，可使皮膚、黏膜血管及內(nèi)臟小血管收縮，以期使被胰瘺腐蝕的局部小血管收縮，達到迅速止血的目的。也有文獻使用去甲腎上腺素局部沖洗［6］，但去甲腎上腺素若濃度過高，可引起局部血管強烈收縮，以致缺血性壞死，因此局部使用低濃度腎上腺素止血的安全性明顯大于去甲腎上腺素。

凝血酶局部保留灌注止血的機制在于：促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而使血液凝固而止血，可用于手術(shù)中不易結(jié)扎的小血管止血、消化道出血或外傷出血等，但要求凝血酶必須直接與出血創(chuàng)面接觸，才能起止血作用。本例患者采用凝血酶局部保留灌注的方法，以期促使局部出血創(chuàng)面止血。

2.2PD術(shù)后胰瘺并出血的護理要點

2.2.1保持腹腔引流管通暢：腹腔引流液中蛋白含量較高，容易產(chǎn)生蛋白栓及血塊堵塞引流管，應每小時擠壓一次腹腔引流管，同時觀察引流管是否有塌陷，給予患者半臥位，保證充分引流。每日更換引流袋1次，嚴格無菌操作。

2.2.2嚴格控制腹腔引流管沖洗速度：患者術(shù)后5～20 d的單純胰瘺階段，經(jīng)腹腔引流管制成的雙套管給予生理鹽水緩慢（0.5 mL/min）沖洗，致使患者腹腔引流量逐漸減少。術(shù)后第21天的胰瘺并腹腔出血階段，立即給予更換引流管為F16雙腔氣囊導尿管（剪去氣囊，用作沖洗通道），予以2 mg/L腎上腺持續(xù)快速（1 mL/min）沖洗，并間斷給予50 U/mL凝血酶經(jīng)引流管保留（夾閉引流管30 min后開放）灌注，致使患者腹腔引流液紅色逐漸變淡，24 h后成功控制局部出血。嚴格控制腹腔引流管沖洗速度，對于稀釋漏出的胰液，減輕其局部腐蝕作用，從而控制胰瘺和出血具有一定作用。

2.2.3準確記錄腹腔引流量：準確記錄腹腔引流量，局部沖洗過程中，如引出量少于沖入量，可能是引流不暢而致，結(jié)果可造成沖入的液體儲留在腹腔內(nèi)，沒有被及時引出體外，多余的水分通過腹膜吸收，可能導致水中毒、電解質(zhì)紊亂，應及時通知醫(yī)師予以處理。

2.2.4妥善固定腹腔引流管，防止脫出：腹腔引流管的長度及名稱應做好標記，以利于觀察腹腔引流管有無滑脫等并發(fā)癥，引流袋放置位置低于切口以下20 cm，以免引流液逆流，造成腹腔感染。沖洗時避免過度牽拉引流管，我們用3M膠布按高舉平臺法妥善固定引流管，未發(fā)生脫管，同時既減少了引流管前端對吻合口的摩擦又減少了皮膚破損。

2.2.5保持腹腔引流管周圍皮膚清潔：腹腔引流管沖洗時可導致局部腹腔液體壓力增大，容易從引流管周圍流出引流液，使引流管周圍滲液增多，同時引流液有腐蝕性，可引起腹腔引流管周圍皮膚紅腫，甚至破潰。因此，當發(fā)現(xiàn)腹腔引流管周圍有滲出時，應及時清理，給予換藥，并保持無菌敷料清潔干燥。

［1］付強，沈世強.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺危險因素的Meta分析［J］.肝膽外科雜志，2011，19（1）： 41-48.

［2］Koukoutsis I，Bellagamba R，Morris-Stiff G，et al.Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy： risk factors and the importance of sentinel bleed［J］.Dig Surg，2006，23（4）： 224-228.

［3］徐進，戴顯偉，卜少民.持續(xù)腹腔沖洗引流治療胰頭十二指腸切除術(shù)后吻合口瘺［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（6）： 549-550.

［4］萬麗琴，麻安秀.胰十二指腸切除術(shù)后出血原因分析與護理體會［J］.實用臨床醫(yī)學，2013，14（8）： 105-106.

［5］Adam G，Tas S，Cinar C，et al.Endovascular treatment of delayed hemorrhage developing after the pancreaticoduodenectomy procedure［J］.Wien Klin Wochenschr，2014，126（13/14）： 416-421.

［6］霍紅.應用去甲腎上腺素進行腹腔沖洗治療胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺致腹腔出血的療效觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41（8）： 813-814.

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