許才明 陳海龍劉哥良 張桂信 張經文

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

·綜 述·

中醫(yī)學“治未病”思想在急性胰腺炎防治中的臨床應用*

許才明 陳海龍△劉哥良 張桂信 張經文

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

急性胰腺炎 治未病 中醫(yī)

中醫(yī)學的預防學術思想可謂源遠流長，早在《黃帝內經》就提出了“治未病”，強調防重于治，是實現(xiàn)“陰平陽秘”“陰陽和合”的關鍵，開創(chuàng)了中醫(yī)“預防為主”獨具特色的基礎理論體系?！端貑枴吩啤笆枪适ト瞬恢我巡≈挝床。恢我褋y治未亂”。《靈樞·逆順》云“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者”。唐·孫思邈在《千金要方》中提出將疾病分為未病、欲病、已病3個層次，強調醫(yī)者治療疾病時要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”?！爸挝床　钡乃枷雰群饕ā拔床∠确馈薄凹炔》雷儭焙汀安『蠓缽汀?個方面。本文將從這3個方面探討“治未病”在急性胰腺炎防治中的應用。

急性胰腺炎是多種原因引起的臨床常見的急腹癥，近年來其發(fā)病率有明顯上升的趨勢，其中20%～30%的患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP）。急性胰腺炎以突發(fā)性左上腹劇烈疼痛伴有惡心嘔吐、腹脹便秘、痞滿拒按、腸鳴音減弱或消失、早期血清、尿淀粉酶升高為臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學 “結胸”“脾心痛”“腹痛”“胰癉”等范疇［1-2］。

1 未病先防：預防急性胰腺炎發(fā)生

未病先防，是指在疾病尚未發(fā)生之前，采取積極的預防措施防止疾病的發(fā)生。中醫(yī)未病先防的內容主要包括提高正氣、增強體質和防止病邪侵害 （含藥物預防）兩個方面。急性胰腺炎的發(fā)病主要與膽道系統(tǒng)疾病（膽道結石、感染等）、酒食不節(jié)、高脂血癥、創(chuàng)傷（ERCP等）、情志不舒、感受外邪等因素有關［1］。因此，積極治療膽道疾患、預防膽道感染、起居有常、飲食有節(jié)、勞逸適度、積極治療可以誘發(fā)急性胰腺炎的其他疾病如高脂血癥、低血壓、高血鈣等，可以有效地預防急性胰腺炎的發(fā)生［3］。此外，有研究證實中醫(yī)藥如中藥單品大黃、芒硝、丹參［4-5］，中藥復方清胰湯、大柴胡湯、利膽排石湯、柴芍承氣湯、參附注射液等［6-12］已經廣泛應用于ERCP術后胰腺炎的預防，可以有效降低ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率，并且還可以縮短血淀粉酶、腹痛腹脹消失時間，從而促進ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥恢復。

2 既病防變：防止急性胰腺炎病情惡化

既病防變，是指疾病發(fā)生之后，應該力爭早期診斷、早期治療，防止疾病惡化及傳變。《金匱要略》開篇便直陳“上工治未病，何也”，提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。葉天士提出“先安未受邪之地”，能有效控制疾病的發(fā)展，是中醫(yī)既病防變重要原則之一。

2.1 急性胰腺炎的病機特點及傳變規(guī)律 急性胰腺炎的病情發(fā)展迅速，早期機體腸道功能發(fā)生紊亂甚則出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻，引起腸屏障功能障礙觸發(fā)菌群、內毒素移位，導致內毒素血癥；稍微處理不當，則可以引起全身炎癥反應綜合癥 （SIRS），并發(fā)急性肺損傷（ALI）甚至導致多器官功能障礙綜合征（MODS），引起患者死亡［13-14］。因此，積極做到早期診治急性胰腺炎，防止疾病發(fā)生傳變、惡化，方能力挽狂瀾，免于錯過最佳救治時機。

崔乃強等［15］通過多年的實驗研究及臨床觀察，提出了重癥急性胰腺炎按病程可劃分為初期、進展期和恢復期3個階段，期間體現(xiàn)了少陽病證、少陽陽明合并證、陽明腑實證之間的傳變的理論。急性胰腺炎病機演變特點是腑氣不通，主要以氣、血、濕、熱、瘀、毒等壅滯于中焦導致的肝之疏泄失調、脾胃升降失職、腸之傳化失司、肺之宣降失常為中心［16］，體現(xiàn)了肝郁氣滯、肝膽濕熱、胃腸濕熱、熱結腑實、毒瘀互結、內閉外脫等病機之間的傳變。

2.2 急性胰腺炎的控制治療 1）肝郁氣滯證。急性胰腺炎早期階段的主要病機是肝郁氣滯，表現(xiàn)為上腹疼痛或季肋區(qū)、背部竄痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、舌淡紅、苔薄黃，屬于少陽病證的范疇［17］。治療則予疏肝解郁、理氣止痛、通里導滯之法，方能協(xié)調全身氣機升降出入，通暢膽汁、胰液排泄。周穎等［18］以胰安湯Ⅰ號口服，疏肝理氣、通里攻下，治療肝郁氣滯型胰腺炎較單純西醫(yī)基礎治療效果更佳。此外，何誠等［19］研究表明疏肝解郁、行氣散結、緩急止痛的四逆散加減能夠明顯緩解肝郁氣滯型急性胰腺炎的臨床癥狀，防止疾病進一步傳變。2）肝膽濕熱證。若長期肝氣郁滯不解，郁而化熱，濕熱蘊結，肝膽疏泄不暢，膽汁、胰液淤滯，則可發(fā)展為肝膽濕熱，是急性胰腺炎進展期主要病機之一。有研究證實，大柴胡湯可以有效降低膽道奧迪氏（Oddi）括約肌張力，促進膽汁的排泄［20］，能夠有效治療急性膽源性胰腺炎，緩解病情改善預后，防止疾病由少陽病證向陽明病證傳變［21］。3）熱結腑實證。若處理不當，病情將進一步加重，臨床表現(xiàn)為痞、滿、燥、實、堅，歸屬于陽明腑實證的范疇［22］。六腑以通為用，以降為順，不通則發(fā)為腹痛。則以通里攻下、瀉熱通便，以大承氣湯為主方。王暉等［23-24］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎之上運用大承氣湯加減治療急性胰腺炎可以明顯緩解臨床癥狀，增強機體免疫力，提高療效。此外，肺與大腸相表里，肺與大腸皆喜潤而惡燥，其氣以降為順。若胃腸熱結，腑氣不通，腑病傳臟，則肺失肅降，進而引起相關性肺損傷。大量的研究證實，陽明腑實證可以促進腸黏膜上皮細胞凋亡，破壞腸黏膜屏障，進而觸發(fā)SIRS、ALI或MODS［25］。結合近年多項臨床和基礎研究表明：通里攻下不僅能改善胃腸蠕動，促進胃腸道細菌內毒素排出體外，起到“釜底抽薪，急下存陰”的作用；還能保護胃腸黏膜屏障、防止毒素及細菌的移位、截斷傳變途徑、降低血中內毒素的水平、防止過氧化損傷；此外通里攻下法還可以通過抑制轉錄因子NF-kB活性、并能減少多種炎癥因子的表達釋放而抑制SIRS，對重要組織器官起到全面防護作用［26］。4）毒瘀互結證。若急性胰腺炎發(fā)展至極期，病情進一步惡化，熱入營血，熱從毒化，熱毒蘊結不解，毒淤互結，出現(xiàn)臨床諸癥可伴有彌散性血功能障礙［27］。治療多采用活血化瘀、清熱解毒、活血涼血，佐以攻下腑實，截斷熱毒傳變之路。蔣益澤等［28］以活血化瘀、攻下腑實之桃仁承氣湯配合西藥常規(guī)治療急性胰腺炎，證實治療組療效明顯高于對照組。5）內閉外脫證。若發(fā)展至極盛期，可見內閉外脫，病情危重，多伴有意識障礙。內閉證，多予涼血解毒、醒腦開竅之法，可用安宮牛黃丸等。外脫證，全身氣、血、津、液大量耗損，亡陽亡陰，可出現(xiàn)MODS、中毒性休克等；多予益氣養(yǎng)陰、回陽救逆之法，可用參附注射液、生脈注射液等［29-34］。李金梁等［35］運用中醫(yī)辨證論治的治療原則對MODS患者進行中西醫(yī)結合診治，中西醫(yī)結合 “治未病”綜合方案個體化治療可以明顯降低ICU病房病死率、胃腸功能不全發(fā)生率、DIC發(fā)生率。

3 病后防復：防止急性胰腺炎復發(fā)

病后防復，是指疾病將愈或愈后，防止其加重或復發(fā)。急性胰腺炎恢復期，正氣虧虛，邪氣亦不盛，呈現(xiàn)正虛邪戀的狀態(tài)，主要病機為肝脾不和、氣陰兩虛、瘀留正虛等。

3.1 氣陰兩虛證 熱邪耗傷胃陰，邪去正虛，余熱未盡，氣陰兩虛，臨床表現(xiàn)為胃脘隱痛，饑不欲食，惡心、嘔吐、口干唇燥，苔少，脈細等。中醫(yī)則以益氣生津、滋養(yǎng)胃陰為主要治法，可予益胃湯或增液承氣湯合八珍湯，從而預防急性胰腺炎的復發(fā)。

3.2 肝脾不和證 邪氣已去，正氣漸復，脾胃乃傷，土虛木乘，治以扶土抑木，疏肝瀉肝，健脾補中，可予旋覆代赭湯［36］。若見脾陽虛衰，癥見脘腹脹痛、疲倦乏力、四肢清冷、苔膩。治療則以溫陽散寒、緩急止痛或兼予通下、益氣養(yǎng)陰，可予大建中湯［37］或大黃附子湯［38］，進而預防急性胰腺炎的復發(fā)。

3.3 瘀留正虛證 此期為病情日久，瘀血阻滯于脘腹，血肉腐蝕，或發(fā)為瘡瘍癰腫，可導致胰腺周圍膿腫、胰腺假性囊腫。治以活血化瘀、扶正祛邪之法，可予桃紅四物湯合丹參注射液［39］。有研究顯示，活血化瘀之法可以促進炎性滲液的吸收，防止炎性滲液長期聚集于網膜囊內或胰周，減少胰腺假性囊腫、胰周膿腫形成的機會，降低急性胰腺炎的復發(fā)率［40］。

總之，“治未病”是中醫(yī)學的特色優(yōu)勢，未雨綢繆、防患于未然，是積極主動的預防策略，實乃國醫(yī)之寶，應該努力傳承并發(fā)揚。只有全面認識和掌握急性胰腺炎發(fā)病的病因、發(fā)病形式、病機特點和變化規(guī)律，才能在急性胰腺炎的防治中充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，做到“未病先防”“既病防變”“病后防復”。

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A

1004-745X（2015）08-1408-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.034

2015-03-17）

國家自然科學基金資助項目（81173452）

△通信作者（電子郵箱：hailongchen2013＠163.com）