王玉龍張 煥劉秋燕呂光耀，2，3△

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)臨床研究基地，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆名醫(yī)名方與特色方劑實(shí)驗(yàn)室，新疆 烏魯木齊 830011）

·綜 述·

活血化瘀藥治療中風(fēng)的中醫(yī)藥研究進(jìn)展*

王玉龍1張 煥1劉秋燕1呂光耀1，2，3△

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)臨床研究基地，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆名醫(yī)名方與特色方劑實(shí)驗(yàn)室，新疆 烏魯木齊 830011）

活血化瘀藥 中風(fēng) 中醫(yī)藥 治療作用

活血化瘀是中醫(yī)學(xué)的治療大法之一，廣泛運(yùn)用于臨床各科?！墩f文解字》有“瘀，積血也”，《內(nèi)經(jīng)》有“血菀于上，使人薄厥”“血脈凝結(jié)，血凝泣”“孫絡(luò)外溢則經(jīng)有留血”等論述。清代血瘀證理論和活血化瘀法應(yīng)用得到廣泛認(rèn)識：《血證論》提出“既是離經(jīng)之血，雖清血，鮮血亦是瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化生，故凡血證總以祛瘀為要”；王清任創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯開創(chuàng)活血化瘀法治療中風(fēng)的先河?，F(xiàn)代活血化瘀法廣泛用于臨床各種疾病，尤其在治療中風(fēng)病，出現(xiàn)了許多活血化瘀中藥及成藥制劑，并取得顯著的治療效果。中風(fēng)可分缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，活血化瘀是基本有效的治療方法，在辨證論治的前提下，選擇適當(dāng)?shù)幕钛鏊幨窍喈?dāng)重要的?，F(xiàn)將近年來活血化瘀藥在中風(fēng)治療中的應(yīng)用綜述如下。

1 中風(fēng)病因病機(jī)

中風(fēng)病論述始見于《內(nèi)經(jīng)》，病名首見于《金匱要略》，是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、語言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一類疾病，與風(fēng)之善行數(shù)變特點(diǎn)相似，故類比稱為“中風(fēng)”“卒中”。《素問·調(diào)經(jīng)論》載“寒獨(dú)留而血凝泣，凝則脈不通”“血?dú)獠缓停俨∧俗兓薄把c氣，并走于上，則為大厥”，初步提出了血瘀證的病因病機(jī)及中風(fēng)的臨床表現(xiàn)。王倫在《明醫(yī)雜著》中指出“古人論中風(fēng)偏枯，麻木諸證，以氣虛死血為源，是論其致病之根源”。其基本病機(jī)有兩點(diǎn)：一則陰陽失調(diào)，肝陽化風(fēng)，氣血逆亂，直沖犯腦，二則血瘀阻滯或痰瘀阻滯，氣血失于流暢，脈絡(luò)受阻，筋脈失養(yǎng)。中風(fēng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性腦血管疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性腦血管病為血液黏滯阻塞致病，出血性腦血管病為血溢脈道，出血致瘀，二者均有“瘀”的因素存在。所以無論是腦梗死的腦脈痹阻，還是腦出血的血溢腦脈之外，血瘀經(jīng)脈始終是各型中風(fēng)病的主要病機(jī)［1］。所謂“離經(jīng)之血便是瘀血”“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”則是活血化瘀治法的基礎(chǔ)。

高血壓是中風(fēng)發(fā)生的最重要危險因素?，F(xiàn)代研究表明，血小板活化是缺血性腦卒中重要的病理機(jī)制之一，早期的血小板黏附和激活可引起血栓-炎癥級聯(lián)反應(yīng)，臨床應(yīng)用抗血小板藥物可減輕炎癥分子的表達(dá)［2-3］。腦卒中還與腦部血液循環(huán)障礙、動脈粥樣硬化、血脂異常、血糖升高等用因素有關(guān)［4］。呂克誠等［5］認(rèn)為腦出血發(fā)后病理生理變化主要與炎癥反應(yīng)、腦水腫形成，腦局部血液流變學(xué)改變等有關(guān)。腦出血存在著血瘀證的客觀表現(xiàn)，急性腦出血發(fā)生于多種慢性疾患，特別是在發(fā)病之前長期存在著高血壓、高血脂、高血糖或高胰島素血癥及動脈粥樣硬化相關(guān)的心臟疾患等，造成血液成分、血流動力學(xué)、血流變學(xué)的改變。

2 活血化瘀藥治療中風(fēng)機(jī)制

2.1 活血化瘀藥治療缺血性中風(fēng)相關(guān)研究 缺血性中風(fēng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的缺血性腦血管病，是由于各種原因引起的腦組織局部動脈的血流灌注減少或中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而軟化、壞死。在大量治療缺血性腦中風(fēng)方劑中，涉及的中藥范圍非常廣，主要以活血化瘀、息風(fēng)及益氣藥使用頻率最高，在活血化瘀藥中，又以川芎、丹參、桃仁、紅花等的使用頻率最高［6］。其原因可能與活血化瘀藥通過多種機(jī)制對缺血性腦損傷產(chǎn)生保護(hù)作用有關(guān)，為臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)代研究活血化瘀藥有克服供血障礙、改善腦部血循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、抗氧化作用、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等作用。辨證運(yùn)用活血化瘀藥在急性缺血性腦卒中疾病的治療中，有利于患者病情的緩解和生存質(zhì)量的提高［7］。劉淑芬等［8］通過實(shí)驗(yàn)觀察得出疏血通注射液（水蛭、地龍）具有明顯降低血脂、抗凝血、改善血黏度作用，可治療急性腦梗死，可明顯改善腦梗死的預(yù)后。周靖等［9］發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化瘀藥可明顯促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，安全有效。朱成全等［10］通過實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論銀丹心腦通膠囊（銀杏葉、丹參、燈盞細(xì)辛、三七等）治療老年缺血性中風(fēng)的作用機(jī)制可能與其能清除自由基、維護(hù)腦組織、改善和延緩衰老等密切相關(guān)。劉娜［11］發(fā)現(xiàn)運(yùn)用益氣活血化瘀通絡(luò)中藥配合降纖酶治療進(jìn)展性缺血性中風(fēng)，可明顯改善患者的臨床病癥及神經(jīng)功能缺損狀況，提高患者疾病的早期治愈率，縮短患者的療程。

2.2 活血化瘀藥治療出血性中風(fēng)相關(guān)研究 腦出血基本病理改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)出血后形成局部血腫，導(dǎo)致繼發(fā)病理代謝產(chǎn)物、腦水腫和缺血缺氧性腦損害，并證實(shí)止血藥和凝血藥對腦出血并無效果，而活血化瘀類中藥用于腦出血急性期治療取得確切的效果。血液流變學(xué)研究表明［12］，腦出血急性期患者血液處于高凝狀態(tài)，存在著血液濃、黏、凝、聚等病理改變。腦出血早期運(yùn)用活血化瘀藥有中西醫(yī)理論依據(jù)，以及大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)，是科學(xué)、行之有效的［13］。許多醫(yī)家治療出血性中風(fēng)結(jié)合辨證施治應(yīng)用中藥湯劑，在治療基礎(chǔ)上加活血化瘀藥，與常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療組比較，發(fā)現(xiàn)早期使用活血化瘀藥能促進(jìn)血腫吸收，明顯提高治愈好轉(zhuǎn)率，減少并防止并發(fā)癥，療效確切［14］。在出血性中風(fēng)的急性期以活血化瘀配以通腑化痰法治療1～2 d，可縮短治療時間，改善臨床癥狀，減輕神經(jīng)系統(tǒng)缺損［15］。

3 活血化瘀中藥治療中風(fēng)現(xiàn)代藥理研究機(jī)制

治療中風(fēng)方劑中常在辨證論治基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥，此即“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。隨著對活血化瘀藥的深入研究，業(yè)者發(fā)現(xiàn)該類藥具有改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)、抑制血栓形成、改善微循環(huán)、降低血壓、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制腫瘤等藥理學(xué)作用，被廣泛用于臨床［16］，常用丹參、赤芍、川芎、水蛭等。近年來，活血化瘀藥的各種制劑被廣泛開發(fā)運(yùn)用于中風(fēng)病的治療，常用的單味藥有效成分有銀杏葉提取物、葛根素、燈盞花素、川芎嗪、三七皂苷等，顯示中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢。

丹參具有祛瘀止痛、清心除煩、通血脈等功能?，F(xiàn)代藥理研究［17］表明，丹參具有改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)組織修復(fù)與再生、耐缺氧、抗炎、抗腫瘤等作用。目前丹參臨床制劑較多，多用于心腦系統(tǒng)血管疾病，如丹紅注射液（丹參、紅花）具有抗凝和抑栓、改善血液流變學(xué)參數(shù)、調(diào)節(jié)血脂、減少動脈粥樣硬化的形成、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)、減少心腦血管事件發(fā)生的作用［18-20］；復(fù)方丹參注射液（丹參、降香）具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、清除氧自由基、改善微循環(huán)、防止動脈粥樣硬化形成等作用［21］。

赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛作用。赤芍總苷為赤芍的總提取物［22］，能夠減輕腦缺血動物模型造成的神經(jīng)損傷［23］。藥理研究表明，赤芍具有抑制血小板聚集、抗炎止痛、抗氧化、促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)、緩解血管收縮、穩(wěn)定斑塊、抑制神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)不良和缺血性腦損傷，減輕缺血性腦損傷的程度等作用［24］。

川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”?，F(xiàn)代研究表明［25］，川芎嗪是傳統(tǒng)化瘀中藥川芎的主要有效成分之一，可以通過血腦屏障，改善腦循環(huán)障礙，對神經(jīng)元和線粒體有保護(hù)作用。阿魏酸具有抗動脈粥樣硬化，抗血小板凝集和血栓，清除亞硝酸鹽、氧自由基、過氧化亞硝基，以及抗菌消炎、抗腫瘤、抗突變、增強(qiáng)免疫功能等作用［26-27］。

三七具有止血、散瘀、消腫、定痛等作用。藥理研究顯示：其有抗凝血、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、降低白細(xì)胞黏附效應(yīng)從而降低缺血再灌注損傷、改善微循環(huán)等作用［28］。三七中三七皂苷有保護(hù)腦組織、降血脂、抗血栓、清除氧自由基、抗氧化等作用［29］，可以減輕新生大鼠缺氧缺血性腦損傷，起到腦保護(hù)作用；對腦出血可抑制腦水腫的形成，保護(hù)血腦屏障，減輕神經(jīng)損傷［30］。血栓通（三七總皂苷）主要含人參皂苷、三七皂苷R1等，具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)作用。

紅花具有活血通絡(luò)、祛瘀止痛等作用?，F(xiàn)代研究紅花能夠有效地抑制血栓形成，興奮心肌細(xì)胞，增加冠脈流量，提高心肌供氧，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，降低血壓，調(diào)節(jié)血脂平衡，在治療心腦血管疾病上具有顯著療效［31］。成龍等［32］研究發(fā)現(xiàn)，紅花黃色素對于谷氨酸誘導(dǎo)的氧化神經(jīng)損傷有著顯著的保護(hù)作用，同時為進(jìn)一步研究黃色素A的抗氧化性神經(jīng)損傷機(jī)制提供了必要的依據(jù)。張媛等［33］研究發(fā)現(xiàn)，羥基紅花黃色素A能夠有效的保護(hù)大鼠腦組織缺血損傷，控制自由基的產(chǎn)生。

水蛭善化瘀血、破血消積?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［34-35］，水蛭破血作用主要與其含肝素樣物質(zhì)有關(guān)，具有抗凝血酶活性、減輕腦水腫、改善血腦屏障的通透性、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)等作用。水蛭的唾液中含一種抗凝血物質(zhì)，即水蛭素，是目前世界上最有效、最安全的凝血酶抑制劑，具有抗凝血、抗血栓、抗炎抗纖維化、降低血脂等作用。郭永梅等［36］根據(jù)絡(luò)病理論“絡(luò)以通為用”原則，活血化瘀通絡(luò)首推蟲類藥。如水蛭、地龍等可有效降低纖維蛋白原濃度，抑制血栓形成，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腦血管新生，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)康復(fù)。目前臨床廣為使用的代表性藥物有通心絡(luò)膠囊和疏血通注射液（水蛭、地龍）等。

燈盞細(xì)辛具有保護(hù)神經(jīng)元、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、緩解腦血管痙攣、改善微循環(huán)、抑制血小板凝集、降低血脂、調(diào)節(jié)免疫、減輕炎性反應(yīng)、抗自由基損傷等作用［10］。銀杏葉有改善腦動脈硬化癥臨床癥候、血液流變學(xué)指標(biāo)及調(diào)節(jié)血脂作用，是一種治療腦動脈硬化癥有效而安全的藥物［37］；銀杏總內(nèi)醌可對抗血栓形成，并具有顯著的抗ADP誘導(dǎo)血小板聚集作用［38］。

4 結(jié) 語

活血化瘀類中藥可通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用達(dá)到治療腦血管疾病目的，具有改善出血灶局部的微循環(huán)、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用；能夠促進(jìn)血腫吸收和增快損傷腦組織的修復(fù)；解除腦損傷部位血管的痙攣狀態(tài)，提高腦組織的耐缺氧性；促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)；降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低血黏度；抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，促進(jìn)自由基清除，防治腦水腫等［39-40］。所以活血化瘀藥治療中風(fēng)病有著廣闊的發(fā)展前景。

雖然目前治療中風(fēng)的活血化瘀藥制劑在已廣泛使用，但在臨床和實(shí)驗(yàn)研究方面尚存在不足之處，對于出血性中風(fēng)應(yīng)用活血化瘀藥使用時間及指征研究及再出血患者的研究較少。今后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)活血化瘀藥在中風(fēng)治療應(yīng)用的基礎(chǔ)性研究及多中心隨機(jī)雙盲的臨床實(shí)踐研究，進(jìn)行嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，有適應(yīng)癥的病例選擇及個體化治療原則，探索最佳的用藥時間窗及用藥的劑型、劑量及方法，使診斷及治療更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使療效及安全性的評價更加客觀，從而尋找出治療中風(fēng)活血化瘀藥的最佳選擇，以期待取得最佳的療效及用藥的安全性，降低中風(fēng)的致殘率及死亡率。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.036

2015-04-20）

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（2015211C010）

△通信作者（電子郵箱：sontse＠126.com）