王曄博韓一栩連建倫王艷君△

（1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

·綜 述·

中藥治療中風(fēng)后抑郁的研究進(jìn)展*

王曄博1韓一栩1連建倫2王艷君2△

（1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

中風(fēng)后抑郁 腦卒中 經(jīng)方

腦卒中后抑郁（PSD）是指卒中發(fā)生后，以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)的心境障礙或情感障礙。卒中患者中約40%患有抑郁癥［1］，且有研究表明卒中后發(fā)生抑郁的患者的死亡率是未發(fā)生抑郁的患者的3～4倍［2］。因此，對(duì)PSD的早期、有效的防治有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。PSD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今還未完全闡明，而抗抑郁的西藥大多存在著抗抑郁譜窄、副作用較明顯，價(jià)格相對(duì)昂貴、藥物依賴等不足之處。而療效明顯，副作用小的中藥則更具有一定的潛力和優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將近年來(lái)中藥治療PSD的相關(guān)研究綜述如下。

1 經(jīng)方應(yīng)用，方證對(duì)應(yīng)

PSD屬“因病而郁”，是發(fā)生在中風(fēng)的基礎(chǔ)之上，如《雜病源流犀燭》云“諸郁，臟器病也。其源本于思慮過(guò)深，更兼臟器弱，故六郁之病生焉”?，F(xiàn)各醫(yī)家在苛求古訓(xùn)、辨證論治的基礎(chǔ)之上，靈活運(yùn)用經(jīng)方，取得良好臨床療效。如劉娟等［3］運(yùn)用柴胡疏肝散重視疏肝行氣，認(rèn)為PSD的發(fā)病主要由情志不舒以致氣結(jié)，久則傷血耗氣肝郁血瘀，心脾氣血俱虛，以柴胡疏肝散理氣疏肝、養(yǎng)心安神，獲得確切療效。周亮等［4］運(yùn)用血府逐瘀湯活血化瘀行氣，并在臨床運(yùn)用時(shí)，秉承“氣為血之帥，氣行則血行，氣郁則血滯”的思想，辨證加用補(bǔ)氣藥或理氣藥，行血分之瘀滯，解氣分之郁結(jié)，寬胸散結(jié)，調(diào)暢情志，取得滿意療效。孫占衛(wèi)等［5］選用越鞠丸行氣解郁、升陽(yáng)理脾、祛痰化瘀，認(rèn)為肝氣郁結(jié)，氣郁化火生痰，痰氣交阻，痰瘀存留，為病機(jī)的核心，辨證論治切中病機(jī)，組方用藥體現(xiàn)行氣理脾的學(xué)術(shù)思想。徐橋等［6］以補(bǔ)陽(yáng)還五湯配伍開竅醒神、疏肝解郁之品，補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，主張PSD乃正氣虧虛、肝脾失和、心脾兩虛、心腎不交導(dǎo)致病理產(chǎn)物痰阻、血瘀而發(fā)病，并推測(cè)補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)PSD的治療能促進(jìn)腦內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的存活和生長(zhǎng)，而且有效幫助神經(jīng)功能的恢復(fù)。李云開等［7］運(yùn)用逍遙散疏肝解郁、養(yǎng)血健脾。針對(duì)PSD的患者可能素體虛弱或肝旺或久病后較易出現(xiàn)氣血虧虛，復(fù)因情志不遂導(dǎo)致肝氣郁滯而為病的癥狀，疏養(yǎng)兼施在治療抑郁癥方面取得顯著療效，并且有現(xiàn)代研究表明，逍遙散能通過(guò)對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)控進(jìn)而起到治療抑郁癥的作用。

綜上所述，PSD乃“中風(fēng)”和“郁證”之合病，“郁證”為“中風(fēng)”之變證，屬中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇。臨床應(yīng)用經(jīng)方治療時(shí)以辨證論治為主，體現(xiàn)重視解郁的治療觀念，以氣為先，調(diào)理氣機(jī)。同時(shí)針對(duì)不同的病機(jī)特點(diǎn)，或祛痰、化瘀、健脾、補(bǔ)腎、柔肝等，諸法并舉，療效顯著。

2 自擬化裁，方證一體

PSD的發(fā)病既有郁證之肝郁氣滯、氣機(jī)不暢的特點(diǎn)，又有中風(fēng)之肝腎虧虛、陰虛陽(yáng)亢的特點(diǎn)［8］。故各醫(yī)家有是證用是方，根據(jù)病情不同，側(cè)重不同。從臨床研究來(lái)看，有些醫(yī)家重視在行氣的基礎(chǔ)上，加用化痰藥以達(dá)到解郁的目的，如劉慧云［9］在對(duì)PSD患者進(jìn)行治療時(shí)，以解肝郁、行氣血、化痰濁為原則。給予解郁通絡(luò)湯（香附、柴胡、枳殼、郁金、夜交藤、陳皮、炒棗仁、石昌蒲、遠(yuǎn)志、川芎、地龍、雞血藤）進(jìn)行加減治療以達(dá)到疏通腦絡(luò)、神明得用的功效。林卿等［10］以肝郁痰結(jié)為本病主要病機(jī)，自擬柴桂溫膽湯（黃芩、北柴胡、姜半夏、桂枝、白芍、赤芍、黨參、生姜、蜜甘草、干竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓）重視疏肝解郁、和胃化痰，以開郁結(jié)。另有醫(yī)家在疏肝的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥以達(dá)到解郁的目的，如胡金龍等［11］認(rèn)為治療PSD的關(guān)鍵在疏肝醒神、化瘀解郁。給予活血化瘀中藥（桃仁、川芎、石菖蒲、當(dāng)歸、赤芍、熟地黃、柴胡、遠(yuǎn)志）口服，療效顯著。駱磊等［12］認(rèn)為其發(fā)病為痰瘀蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，不得宣泄，上犯清竅所致。故采用自擬化瘀解郁湯（九節(jié)菖蒲、廣郁金、丹參、川牛膝、制南星、當(dāng)歸、川芎、地鱉蟲、合歡皮、神曲、山楂、靈磁石、遠(yuǎn)志）進(jìn)行治療，取得較好的臨床療效。還有醫(yī)家在理氣的基礎(chǔ)上化痰藥、活血化瘀藥并舉以達(dá)到解郁的目的，如李霞等［13］自擬溫膽安神湯（半夏、陳皮、蘇梗、厚樸、桃仁、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、甘草、茯苓、柴胡、竹茹、枳殼、炒白芍、炒棗仁、丹參）。切中瘀血阻絡(luò)、痰氣互結(jié)、上蒙清竅的病機(jī)，活血化瘀、化痰，同時(shí)開竅醒神、養(yǎng)心安神，以達(dá)到解郁的目的。鮑繼奎等［14］認(rèn)為與卒中的發(fā)病最密切的當(dāng)為瘀血和痰濁，故采用通竅活血湯合滌痰湯（桃仁、赤芍藥、川芎、紅花、老蔥、生姜、陳皮、半夏、膽南星、竹茹、枳實(shí)、茯苓、石菖蒲、麝香、郁金）以活血化瘀通絡(luò)，滌痰泄?jié)衢_竅。也有醫(yī)家在疏肝的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)益脾腎的藥來(lái)達(dá)到解郁的目的，如潘曉蓉等［15］認(rèn)為PSD是臟腑偏衰、陰血不足的體質(zhì)同肝郁氣滯相互作用的結(jié)果，故治療上以滋補(bǔ)肝腎、調(diào)肝理氣，痰瘀同治、醒腦開竅為主，運(yùn)用卒中解郁湯（醋柴胡、當(dāng)歸、焦白術(shù)、白芍、郁金、石菖蒲、肉蓯蓉、水蛭、茯神、白芥子、五味子、炒麥芽、山茱萸、炙甘草）取得較好臨床療效。吳泉等［16］認(rèn)為腎虛為本病之本，肝郁為本病之標(biāo)，腦絡(luò)阻滯不通、腦府失養(yǎng)為發(fā)病基礎(chǔ)，心脾為主要受累臟器。自擬益腎疏肝湯（白芍、柴胡、郁金、炒梔子、五味子、益母草、熟地黃、巴戟天、枸杞子）益腎補(bǔ)精、活血通絡(luò)、解郁安神。某些醫(yī)家在補(bǔ)益正氣的基礎(chǔ)上重用和營(yíng)行血的藥來(lái)達(dá)到解郁的目的，如邵衛(wèi)等［17］認(rèn)為先有內(nèi)傷勞損，肝腎虧虛，臟腑陰陽(yáng)氣血逆亂，致氣機(jī)郁滯。在卒中的基礎(chǔ)上終致郁證的發(fā)生。予和營(yíng)解郁湯（酸棗仁、百合、知母、玄參、白芍藥）解郁與和營(yíng)并舉，涵肝陰之不足，制肝陽(yáng)之上逆，解氣機(jī)之郁滯。潘林平等［18］據(jù)多年臨床所見，治療PSD注重補(bǔ)氣行血，在方證對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)下，研究運(yùn)用卒后舒郁煎（柴胡、法半夏、北黃芪、黃芩、龍骨、牡蠣、茯苓、桂枝、大黃、大棗、生姜、郁金），驗(yàn)之臨床，確有療效。

從自擬化裁應(yīng)用中藥復(fù)方治療PSD的現(xiàn)狀分析來(lái)看，現(xiàn)代醫(yī)家習(xí)古人之意而不泥古人之方，對(duì)于PSD的治療，或從理氣解郁入手，應(yīng)用較多的有枳殼、陳皮等，或從活血化瘀治療理念出發(fā)，藥如郁金、川芎、桃仁，也有重視化痰在中風(fēng)后抑郁的治療思考，如化痰藥半夏、竹茹，還有開竅藥如石菖蒲，安神藥如炒棗仁、遠(yuǎn)志，補(bǔ)虛藥如白芍、當(dāng)歸、熟地黃。靈活配伍應(yīng)用，隨癥加減，使氣調(diào)、瘀消、絡(luò)通，諸癥向愈。

3 單味中藥，機(jī)制探索

對(duì)于PSD的治療，除上述的經(jīng)方應(yīng)用，自擬方化裁之外，也有使用單味中藥治療的，如刺五加是五加科植物的根莖，藥性甘、微苦，溫，能益氣健脾、補(bǔ)腎安神。崔吉峰等［19］研究發(fā)現(xiàn)刺五加的注射液滴注配合使用黛力新進(jìn)行PSD的治療，能夠抑制黛力新產(chǎn)生的不良反應(yīng)，最大限度地提高了患者的臨床療效。合歡花為合歡樹的花或花蕾，性味甘、平，功能解郁安神。蔣春雷等［20］通過(guò)將合歡花湯劑與鹽酸文拉法新緩釋片對(duì)抑郁癥治療的臨床療效做對(duì)比發(fā)現(xiàn)，合歡花對(duì)輕、中度抑郁癥的近期治療療效與鹽酸文拉法新緩釋片的療效相當(dāng)，但是副作用明顯小于鹽酸文拉法新緩釋片。紅景天為景天科植物紅景天的根莖，藥性甘、寒，功能健脾益腎、活血化瘀。白延麗等［21］通過(guò)對(duì)卒中后抑郁大鼠行為學(xué)的觀察與測(cè)試，海馬組織白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、含量的測(cè)定以及海馬CA1區(qū)腦組織的病理形態(tài)學(xué)的觀察等發(fā)現(xiàn)，紅景天可以顯著改善PSD大鼠的抑郁行為學(xué)特征并改善海馬組織神經(jīng)元的損傷程度，顯著降低海馬組織的細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α水平，并同時(shí)提高IL-6的含量，對(duì)PSD大鼠的海馬起到保護(hù)作用。黃芪為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的根，性味甘、溫，功能補(bǔ)氣健脾、利尿消腫。胡芙君等［22］通過(guò)將治療組與對(duì)照組的療效比較發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液能夠在短期內(nèi)有效地緩解抑郁情緒。枸杞子為茄科植物寧夏枸杞的成熟果實(shí)，藥性甘，平，功能滋補(bǔ)肝腎、益精明目。張鵬舉等［23］采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法，發(fā)現(xiàn)枸杞子能夠促進(jìn)大鼠的體質(zhì)量增長(zhǎng)，改善慢性心理應(yīng)激大鼠的抑郁樣表現(xiàn)，降低因慢性心理應(yīng)激所引起的皮質(zhì)醇含量的升高，具有抵抗慢性心理應(yīng)激的作用。郁金為姜科植物溫郁金、姜黃、廣西莪術(shù)、或蓬莪術(shù)的根塊，性味辛、苦，寒，功能活血止痛、行氣解郁、清心涼血。錢海兵等［24］通過(guò)卒中后抑郁大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，溫郁金水提物可以提高PSD大鼠對(duì)獎(jiǎng)賞時(shí)間的反應(yīng)性以及對(duì)周圍環(huán)境的好奇性，并能顯著增加VEGF及其受體FLK-1的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)海馬CA3區(qū)的血管新生，改善PSD大鼠的抑郁行為。柴胡性苦、辛，微寒，解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣?，F(xiàn)代研究表明柴胡可以顯著提高下丘腦紋狀體邊緣區(qū)和大腦皮層單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺及其代謝物的水平，并促進(jìn)大腦皮質(zhì)和紋狀體的DA系，抑制丘腦下部的NE系，有顯著的抗抑郁作用［25］。

應(yīng)用單味中藥治療中風(fēng)后抑郁的研究較多，單味中藥多集中刺五加、合歡花、柴胡、郁金、黃芪、枸杞子、紅景天等，主要從實(shí)驗(yàn)研究探索治療PSD的內(nèi)在機(jī)制，臨床研究較少，因此如何借鑒上述研究成果，指導(dǎo)臨床實(shí)踐值得思考。

4 小 結(jié)

PSD發(fā)生的高峰期在腦卒中后3～6個(gè)月，根據(jù)卒中時(shí)間長(zhǎng)短的不同，PSD狀態(tài)發(fā)生率為24%～41%［26］。其病位在心腦，與肝腎關(guān)系密切?！端貑?wèn)·脈要精微論》說(shuō)“頭者，精明之府”，李時(shí)珍在《本草綱目》“辛夷”條中亦提出腦為“元神之府”?！熬鳌薄霸瘛本钢髟拙褚庾R(shí)思維活動(dòng)功能而言。PSD患者情緒低落，思維聯(lián)想過(guò)程緩慢，思維內(nèi)容障礙，意識(shí)活動(dòng)減退，正是一種精神障礙性疾?。?7］。腎藏精，精生髓，腦為髓海。精，有形為生命之本原，氣，無(wú)形為生命之動(dòng)力。《類經(jīng)·攝身類》說(shuō)“故先天之氣，氣化為精；后天之氣，精化為氣。精之與氣，本自互生，精氣即足，神自足矣”。對(duì)于PSD的治療雖基于不同的時(shí)期、不同的病理變化治療方法各異，但均以行氣為大法，《靈樞·脈度》說(shuō)“氣之不得無(wú)行也，如流水，如日月之行不休”。以理氣藥為君，調(diào)整整體氣機(jī)，增強(qiáng)氣的活力，促進(jìn)和激發(fā)水谷精微不斷轉(zhuǎn)化為人體之精。臣以補(bǔ)虛藥，補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)壯人體之元?dú)?，使腎精充盛。二者相輔相成，精氣互化，相互補(bǔ)給，合力充盈腦之髓海，使之思維敏捷，精神飽滿。佐以活血化瘀藥、化痰藥等，清除病理產(chǎn)物，共助君藥氣行通暢之效。綜合來(lái)看，現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)于PSD的治療無(wú)論經(jīng)方、自擬方，均通過(guò)辨證論治體現(xiàn)準(zhǔn)確性的思維，同時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上的加減化裁呈現(xiàn)靈活性的思考；但是中藥治療中風(fēng)后抑郁方面，還存在如下的問(wèn)題。如隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究尚待豐富，單味中藥臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)還不完善。因此注重循證醫(yī)學(xué)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，借鑒現(xiàn)代單味中藥研究成果，優(yōu)化組方，以及針對(duì)共性問(wèn)題，如理氣化瘀為主線，兼顧祛痰、健脾、補(bǔ)腎、柔肝等治療原則的理論探索等值得深入進(jìn)行。

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1004-745X（2015）08-1411-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.035

2015-03-16）

河北省科技廳課題（14277706D）

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