姚慧蘭 余 潔 梁艷菁 李麗晶

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院婦科，廣東 江門 529000）

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床分析

姚慧蘭 余 潔 梁艷菁 李麗晶

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院婦科，廣東 江門 529000）

目的 探討陰式子宮肌瘤剔除術(shù)式及優(yōu)勢(shì)。方法 對(duì)38例因子宮肌瘤要求保留子宮的患者進(jìn)行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，肌瘤位置、大小及個(gè)數(shù)，觀察患者體溫、血常規(guī)、引流量、肛門排氣、排尿、陰道術(shù)口愈合、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后等。結(jié)果 38例患者均完成陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，36例手術(shù)順利且術(shù)后恢復(fù)良好。平均手術(shù)時(shí)間56.20 min；平均術(shù)中出血62.34 mL；術(shù)后兩次或兩次以上體溫高于38 ℃為5例；血常規(guī)提示感染征象2例；術(shù)后引流量平均53.28 mL；平均肛門排氣時(shí)間18.30 h；全部患者排尿順暢；出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥2例：1例多發(fā)性子宮肌瘤患者，術(shù)后6 h腹腔內(nèi)出血而行二次開腹手術(shù)止血，另1例術(shù)后1個(gè)月性生活后陰道術(shù)口出血，經(jīng)陰道縫合止血，均痊愈；術(shù)后3個(gè)月復(fù)診患者均無不適癥狀，陰道術(shù)口愈合良好，復(fù)查B超無肌瘤殘留。結(jié)論 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，子宮創(chuàng)面分層縫合牢固，避免遺漏肌瘤，腹壁不留瘢痕等微創(chuàng)手術(shù)的效果，對(duì)于子宮體下段的肌瘤剔除尤具優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于子宮體上段，尤其宮底部的肌瘤，或多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤過大者，可能導(dǎo)致陰式手術(shù)操作困難。

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)；臨床

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女，也是婦科手術(shù)的主要原因。隨著女性保健意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，以及有生育要求的年輕患者增加，希望保留子宮而行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者越來越多。傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)多為開腹手術(shù)，存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但對(duì)于剔除某些較大及位置過低過深的子宮肌瘤，則操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。

我院對(duì)要求保留子宮的38例子宮肌瘤患者進(jìn)行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)方法及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料來源：2013年4月至2014年12月因子宮肌瘤在我院手術(shù)治療，并要求保留子宮的患者38例。年齡25～43歲，平均35.6歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦36例，未產(chǎn)婦2例，剖宮產(chǎn)史2例；臨床表現(xiàn)：經(jīng)期延長(zhǎng)16例，月經(jīng)量過多7例，尿頻3例，便秘4例，無明顯臨床癥狀8例；單個(gè)肌瘤36例，兩個(gè)肌瘤2例，術(shù)前B超檢查子宮肌瘤＜8 cm為35例，＞8～10 cm為3例，合并5 cm以下附件囊腫2例。

1.2適應(yīng)證：①子宮肌瘤患者，肌瘤均＞5 cm，有手術(shù)指征，并要求保留子宮；②盆腔檢查及B超檢查，提示為漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤；③子宮體積小于孕12周，最大肌瘤直徑不超過10 cm；④子宮活動(dòng)度好，無明顯粘連。

1.3禁忌證：①闊韌帶肌瘤；②子宮腺肌瘤；③子宮體積大于孕12周，最大肌瘤直徑＞10 cm；④子宮活動(dòng)度差，盆腔粘連；⑤附件囊腫＞6 cm或卵巢實(shí)性腫瘤；⑥生殖道惡性腫瘤；⑦生殖道急性炎癥；⑧其他重要臟器嚴(yán)重疾病等手術(shù)禁忌證。

1.4術(shù)前準(zhǔn)備：所有病例完善術(shù)前常規(guī)檢查，婦檢了解子宮大小，肌瘤位置，子宮活動(dòng)度，附件有無包塊，盆腔有無壓痛，有無嚴(yán)重粘連；血液、大小便、白帶常規(guī)、生化檢查、凝血功能檢查；陰道B超了解子宮肌瘤大小，個(gè)數(shù)，位置，有無附件囊腫；液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查排外宮頸病變；月經(jīng)異?；駼超提示子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻者術(shù)前行診斷性刮宮術(shù)，排外子宮內(nèi)膜病變；常規(guī)心電圖、胸片、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)超聲檢查，排外其他手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)碘伏清潔陰道3 d，術(shù)前1 d常規(guī)腸道清潔等準(zhǔn)備。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

1.5手術(shù)方法：采用腰硬麻醉或全身麻醉，操作步驟：患者取膀胱截石位，嚴(yán)密消毒外陰、陰道，導(dǎo)尿排空膀胱，充分暴露陰道，牽引宮頸向下。若子宮肌瘤位于前壁，切口選擇前穹隆，于宮頸陰道交界處陰道前壁及宮頸兩側(cè)黏膜下注入生理鹽水20 mL（含1∶250 mL腎上腺素，高血壓患者不加腎上腺素），水壓分離并可減少術(shù)中出血。于宮頸前方膀胱橫溝上0.3 cm處橫行切開陰道黏膜全層，達(dá)到宮頸筋膜，緊貼宮頸筋膜向上分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱達(dá)反折腹膜，打開反折腹膜，進(jìn)入腹腔。若子宮肌瘤位于子宮后壁，則切開陰道后穹隆，分離直腸宮頸筋膜，打開直腸反折腹膜，進(jìn)入腹腔。若前后壁均有子宮肌瘤，則需打開前后穹隆。于腹膜切緣中點(diǎn)縫線作為標(biāo)志。探查子宮大小，子宮肌瘤位置，暴露肌瘤，于子宮體注射垂體后葉素6 U，以爪鉗或組織鉗夾持子宮肌瘤并將其牽至陰道切口，縱形切開子宮肌壁達(dá)瘤體，暴露瘤體并分離與肌層界限，可使用肌瘤鉆牽拉瘤體，便于剝離挖出肌瘤。若肌瘤較大，不能完整剝出，則可將肌瘤楔形切開，縮小體積，分塊取出。術(shù)中仔細(xì)用手觸摸檢查宮體肌層內(nèi)是否還有小肌瘤，一并剔除。以1-0號(hào)可吸收縫線自瘤腔基底部進(jìn)行縫合止血，閉合瘤腔，再連續(xù)鎖邊縫合子宮漿肌層切口，檢查無出血，碘伏及生理鹽水依次消毒清洗子宮，將子宮送回盆腔。2-0號(hào)可吸收線從兩側(cè)開始向中間連續(xù)縫合反折腹膜及陰道壁，留置盆腔引流管，留置導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

1.6術(shù)后處理及觀察：所有病例術(shù)后48 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，肌瘤位置、大小及個(gè)數(shù)，觀察患者術(shù)后體溫、血常規(guī)、肛門排氣時(shí)間，盆腔引流液及引流量，術(shù)后24～48 h拔除引流管及導(dǎo)尿管，觀察排尿情況。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，了解月經(jīng)情況，行婦科檢查，了解陰道術(shù)口愈合情況，B超檢查子宮創(chuàng)面修復(fù)情況、有無殘余肌瘤。

2　結(jié) 果

2.1病例情況：?jiǎn)伟l(fā)肌瘤33例，2個(gè)肌瘤3例，3個(gè)以上肌瘤2例（術(shù)前提示兩個(gè)肌瘤患者其一為兩個(gè)肌瘤，其二為6個(gè)肌瘤，其余多發(fā)肌瘤病例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)直徑＜1 cm的小肌瘤）；子宮肌瘤＜8 cm為35例，＞8～10 cm為3例；漿膜下肌瘤14例，肌壁間肌瘤24例；前壁肌瘤21例，后壁肌瘤15例（2例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者均為后壁肌瘤），前后壁均有肌瘤2例；宮壁中下段肌瘤36例，宮壁上段及宮底肌瘤2例；合并5 cm以下卵巢囊腫1例，合并輸卵管積水2例

2.2術(shù)中術(shù)后情況：38例患者均完成陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，36例手術(shù)順利，且術(shù)后恢復(fù)良好；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)多發(fā)子宮肌瘤，瘤體共6個(gè)，最大瘤體直徑7 cm，另一瘤體直徑4 cm，其余直徑1～2 cm，分布于前壁、后壁及宮底部，手術(shù)較困難，出血約600 mL，經(jīng)陰道留置盆腔引流管，術(shù)后2 h發(fā)現(xiàn)引流出暗紅色血液，行止血治療，至術(shù)后6 h引流血液達(dá)800 mL，行開腹手術(shù)，見多處子宮創(chuàng)面活動(dòng)性滲血，行縫合止血，輸血，加強(qiáng)抗感染治療，患者痊愈出院。1例未生育患者術(shù)后1個(gè)月，因性生活后陰道大出血，檢查發(fā)現(xiàn)陰道術(shù)口活動(dòng)性出血，經(jīng)陰道縫合止血，抗感染治療后痊愈。具體報(bào)道如下：手術(shù)時(shí)間35～120 min，平均56.20 min；術(shù)中出血20～600 mL，平均62.34 mL；患者術(shù)后體溫正?；?8 ℃以下吸收熱33例、兩次或兩次以上體溫高于38 ℃為5例；血常規(guī)提示感染征象2例；肛門排氣時(shí)間24 h內(nèi)24例，24～48 h內(nèi)13例，＞48 h1例，平均肛門排氣時(shí)間18.30 h；術(shù)后引流量10～800 mL，平均53.28 mL；術(shù)后24～48 h拔除導(dǎo)尿管，全部患者排尿順暢。術(shù)后1個(gè)月時(shí)1例患者因性生活后陰道術(shù)口出血經(jīng)陰道縫合止血，3例患者陰道術(shù)口見小息肉予摘除，其他患者陰道術(shù)口愈合良好；術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查均愈合良好；術(shù)后1個(gè)月時(shí)2例患者經(jīng)期延長(zhǎng)，1例經(jīng)量仍多，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查好轉(zhuǎn)；其余患者均無不適癥狀。術(shù)后3個(gè)月開始進(jìn)行性生活，未出現(xiàn)陰道出血感染等異常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超提示子宮肌層回聲不均勻6例，無肌瘤殘留。

3　討 論

1994年，Magos等[1]首次報(bào)道3例陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。1997年，Pelosi報(bào)道了一組腹腔鏡輔助經(jīng)陰道剔除較大及位于子宮底部或后壁子宮肌瘤的手術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式的入路僅會(huì)造成微小的創(chuàng)傷，對(duì)子宮深部肌肉的缺損可進(jìn)行傳統(tǒng)的分層縫合，并可提高修復(fù)大范圍子宮缺損的可靠性，彌補(bǔ)了腹腔鏡下剔除體積較大、部位較深、數(shù)目較多肌瘤操作時(shí)的困難及縫合不牢固等不足[2]。進(jìn)入21世紀(jì)，微創(chuàng)外科成為婦科手術(shù)發(fā)展的主流，探討創(chuàng)傷小,手術(shù)質(zhì)量高的術(shù)式成為熱門話題。國(guó)外有專家認(rèn)為[3]，在同等條件下，若能實(shí)施陰式手術(shù)，應(yīng)盡量以實(shí)施陰式手術(shù)為宜。

隨著人們對(duì)非脫垂子宮經(jīng)陰道全切術(shù)（trans vaginal hysterectomy，TVH)療效和安全性的肯定，及陰式手術(shù)操作技巧的提高，國(guó)內(nèi)婦科專家也開始探索經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)。廣東省佛山市婦幼保健院柳曉春、謝慶煌等[4]，選擇適合患者實(shí)施陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)均成功，提示與腹腔鏡手術(shù)相比，該手術(shù)最大的優(yōu)越性在于術(shù)者可直視下進(jìn)行每一步操作，比鏡下操作更精確、穩(wěn)妥、快捷，且創(chuàng)傷不大于腹腔鏡手術(shù)，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，子宮肌瘤經(jīng)陰道剔除是完全可行。

由于子宮的解剖位置位于盆腔最底部，故經(jīng)陰道入盆腔后最先接觸到的即為子宮。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)利用這一特點(diǎn)，通過陰道這一天然通道入路，術(shù)中能用手直接探查子宮，易于發(fā)現(xiàn)深部肌瘤，對(duì)深部肌層的缺損可進(jìn)行分層縫合，直視下縫合可靠且難度不大。術(shù)中腹膜以最小程度打開，對(duì)腸道干擾少，術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)快。此術(shù)式體表不留瘢痕，陰道切口小且隱蔽，術(shù)口易于愈合，不影響陰道彈性及功能。

但因陰式手術(shù)暴露術(shù)野局限，故手術(shù)有一定難度。本組研究發(fā)現(xiàn)，影響手術(shù)難易程度及術(shù)后并發(fā)癥的因素可概括為以下幾點(diǎn)：①子宮肌瘤的大?。阂蜿幍揽臻g較狹窄，尤其未生育的女性，暴露有一定難度，故剔除肌瘤多需楔切瘤體，分塊取出，故＞8 cm的肌瘤剔除過程可能出血量增多。先行垂體后葉素收縮子宮可有效減少出血。②肌瘤的位置：對(duì)于子宮體前壁或后壁中下段的瘤體，易于暴露、牽拉、剔除、縫合，對(duì)于宮體上段，尤其宮底的瘤體，操作較困難。本組術(shù)后腹腔內(nèi)出血而行二次手術(shù)的患者，即為兩個(gè)肌瘤位于宮底，術(shù)中操作較困難，組織鉗向下牽拉子宮，導(dǎo)致子宮漿膜層損傷，出血量較多，術(shù)后垂體后葉素藥效消除后，子宮創(chuàng)面再次出血。③子宮肌瘤數(shù)目較多時(shí)，手術(shù)難度加大，出血增多，手術(shù)耗時(shí)延長(zhǎng)，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。故術(shù)前應(yīng)盡量明確瘤體個(gè)數(shù)。④經(jīng)陰道操作的手術(shù)，術(shù)后有感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者。本組病例中兩次或兩次以上體溫高于38 ℃為5例，血常規(guī)提示感染征象2例，其一為術(shù)后腹腔內(nèi)出血，而行二次手術(shù)者，另一為子宮肌瘤直徑10 cm，手術(shù)歷時(shí)100 min，此2例患者術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療；另3例體溫升高而血象正常者，未行特殊處理，體溫恢復(fù)正常，均痊愈出院。故術(shù)前應(yīng)常規(guī)陰道清潔3 d，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24～48 h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)中用碘伏消毒后將子宮回納盆腔。⑤陰式手術(shù)后，常規(guī)暫禁性生活3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月檢查陰道術(shù)口愈合情況。

無論傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)，各有其利弊，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，選擇最適合的手術(shù)方式。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)于子宮體下段的肌瘤剔除尤具優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于子宮體上段，尤其宮底部的肌瘤，或多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤過大者，可能導(dǎo)致陰式手術(shù)操作困難。故陰式子宮肌瘤剔除術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，并由有一定陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成。

[1] Magos AL,Bournas N,Sinha R,et a1.Vaginal myomectomy[J].Br J Obstet Gynecol,1994,101（12):1092-1094.

[2] Pelosi MA 3rd,Pelosi MA.Laparoscopic assisted transvaginal myomectomy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,1997,4（2):241-246.

[3] 工藤隆一.陰式手術(shù)基礎(chǔ)及操作[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:序.

[4] 柳曉春,謝慶煌,陳龍,等.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)50例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37（9):565-566.

R737.33

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1671-8194（2015）31-0060-02