朱虹　劉俊麗　林一帆　高文艷

（中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽110840）

合并肝硬化的膽管結石ERCP治療的護理*

朱虹劉俊麗林一帆高文艷△

（中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽110840）

目的探討合并肝硬化的膽管結石ERCP治療的護理方法。方法對34例經(jīng)ERCP治療的合并肝硬化的膽管結石患者的護理進行回顧性分析。結果經(jīng)適當?shù)膫€體化治療和精心的護理，34例患者中28例一次性取石成功，4例因結石過大，2次取石成功；2例因結石位置偏高，未能取石成功，放置越過結石的支架內引流。術中發(fā)生食管靜脈曲張合并出血1例，內窺鏡括約肌切開術后出血3例，術后胰腺炎3例，一過性肝性腦病加重2例。結論適當?shù)摹€體化治療和護理，以及嚴密的病情觀察是患者順利手術和康復的基礎和保證。

膽管結石肝硬化ERCP并發(fā)癥護理

肝硬化患者膽管結石的發(fā)生率為23%～59%，是非肝硬化患者的2～3倍［1］。隨著肝硬化患者病情進展，常常有多種臨床合并癥，如食管胃底靜脈曲張、腹水、凝血機制障礙、肝性腦病等。無論是外科手術還是內鏡治療，均易發(fā)生消化道出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，致使肝功能損害加重，甚至出現(xiàn)急性肝功能衰竭而危及生命。因此，對于肝硬化合并膽管結石患者選擇適合的治療方式，降低病死率是臨床上的難題。本研究以合并肝硬化的膽管結石行內窺鏡逆行胰膽管造影技術（ERCP）治療的患者為研究對象，給予個體化治療和護理，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院2008年3月至2012年3月間因肝硬化合并膽管結石接受ERCP治療的患者。其中男性20例，女性14例；平均年齡（61.2±11.2）歲；其中單純膽總管結石28例，膽總管結石合并肝內膽管結石6例；肝硬化病因構成：乙型肝炎后肝硬化13例（38.2%），乙型肝炎+丙型肝炎后肝硬化4例（11.8%），酒精性肝硬化4例（11.8%），繼發(fā)性膽汁性肝硬化6例（17.6%），不明原因肝硬化7例（20.6%）。本組伴腹水18例，大量腹水4例；伴食管胃底靜脈曲張26例，其中輕度6例，中度14例，重度6例（4例既往有食管曲張靜脈破裂出血史）；伴梗阻性化膿性膽管炎24例。

1.2治療及轉歸34例患者中28例一次性取石成功，4例因結石過大，2次取石成功；2例因結石位置偏高，未能取石成功，放置越過結石的支架內引流。一次性取石成功病例中5例因膽道感染不重，術后未留置鼻膽管和膽管內支架；15例考慮膽道感染較重且存在中重度的食管靜脈曲張，留置膽管內支架保證膽汁引流；8例因膽道化膿性感染較重，而食管靜脈曲張為輕度，留置鼻膽引流管；二次取石成功病歷中，均為輕度食管靜脈曲張，首次ERCP術后先留置鼻膽引流管，經(jīng)鼻膽管溶石治療后再次ERCP取石成功；2例取石未成功者，因食管靜脈曲張為重度，直接放置越過結石的支架內引流，未再嘗試取石。內鏡治療過程中發(fā)生食管靜脈曲張合并出血1例，內窺鏡括約肌切開術（EST）后出血3例，術后胰腺炎3例，一過性肝性腦病加重2例，無穿孔發(fā)生；住院期間無病例死亡。

2　護理

2.1術前及非手術治療的護理

做好宣教工作，闡明手術的目的、方法、優(yōu)缺點及配合方法，以便取得患者及家屬的積極配合；指導患者進食易消化、富含維生素的軟食或半流食，為機體補充必要的營養(yǎng)物質；注意休息，保證充分的睡眠，緩解焦慮情緒；訓練患者床上大小便；觀察患者精神狀態(tài)，詳細詢問有無黑便、牙齦出血、腹脹、腹痛、發(fā)熱等。術前化驗凝血酶原時間明顯延長者，術前常規(guī)予維生素K1注射液20 mg/d靜滴；血小板計數(shù)＜20×109/L者，術前輸注血小板10 U；有出血傾向同時，輸注冷沉淀10 U；食管胃底靜脈曲張者術前常規(guī)應用生長抑素類似物，并做好術前備血2單位左右。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的觀察手術、麻醉、出血均可引起患者體溫、脈搏及血壓的變化。應對患者的生命體征加強觀察，如有異常變化，能夠做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。當患者的收縮壓低于90 mmHg、脈率突然增快時，則有內出血的可能，應及時報告醫(yī)生。

2.2.2出血的護理合并肝硬化的膽總管結石患者行EST治療，術后死亡者中14.3%～16.6%與消化道出血相關［1-2］，因此手術出血是合并有肝硬化患者行內鏡治療的重要風險。本組患者中，盡可能采用球囊擴張的方法而避免EST，若必須EST也以小切開為主。對于凝血機制差、平素有牙齦等出血、食管靜脈曲張尤其是鏡下見食管紅斑征的患者，要有預見性護理。首先針對此類患者要應用生長抑素類似物預防胰腺炎，因為如生長抑素或奧曲肽類藥物，在預防胰腺炎的同時也有降低門靜脈壓力的作用，從而減少出血的風險。此類患者的觀察，要特殊關注出血的間接征象，如頭暈、心慌，血壓下降、心率增快等，要通知醫(yī)生，密切觀察患者的生命體征；一旦發(fā)現(xiàn)有鼻膽管引流管中引流出鮮血，或出現(xiàn)嘔血、便血，要立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生盡快實施防治出血措施及輸血等，維持生命體征。必要時協(xié)助醫(yī)生將患者送往內鏡室再行內鏡下止血治療。本組患者中術中發(fā)生食管靜脈曲張合并出血1例，EST術后出血3例，均給予內鏡下止血處置后血止。

2.2.3術后合并胰腺炎和高淀粉酶血癥的護理急性胰腺炎和高淀粉酶血癥是ERCP及EST術后的一種常見的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率分別為1%～39%和40%～50%。術后預防性地應用生長抑素類似物是相當多臨床醫(yī)生的選擇。術者的操作水平、結石的大小、操作時間長短、胰腺是否顯影等均可能成為是否發(fā)病的重要因素。有文獻認為內鏡下球囊擴張膽道口括約肌較EST更容易合并胰腺炎［3］。因此，術后對患者的不適主訴要給予足夠的重視。急性胰腺炎多發(fā)生于術后數(shù)小時內，癥狀主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹及惡心、嘔吐，化驗血淀粉酶、脂肪酶升高。結合癥狀和術后次日常規(guī)化驗的血淀粉酶水平可明確診斷。一旦出現(xiàn)胰腺炎，首先患者要禁食水、嘔吐明顯需要胃腸減壓，腹痛明顯給予局部持續(xù)濕熱敷，腹脹明顯可給予復方甘油灌腸液灌腸或者給予清胰利膽湯（生大黃15 g，莪術10 g，柴胡10 g，延胡索15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，厚樸10 g，枳實10 g，金錢草30 g）灌腸。若患者出現(xiàn)焦慮情緒，積極給予心理疏導，因不良的情緒可能會導致膽道口括約肌痙攣，加重病情。

2.2.4術后肝性腦病的護理患者若在術前即存在肝性腦病，術后不易蘇醒，而且可在麻醉后病情加重，尤其合并有感染和出血的病例。針對該類患者，除了要與患者家屬做好溝通之外，對患者病情的密切觀察非常重要，如患者出現(xiàn)煩躁不安，要與患者家屬共同協(xié)助管理好患者，難以配合用藥需要增加束縛帶；當患者出現(xiàn)意識的突然變化，要及時通知醫(yī)生，給予適當?shù)奶幹?。因患者術后需要禁食水，因此乳果糖灌腸是臨床常用的方法，劑量在60～120 mL不等，如果乳果糖獲得困難，則可選擇食醋，降低腸道內pH值，減少氨的吸收。其他如六合氨基酸和門冬氨酸鳥氨酸作為靜脈制劑也可以選擇。

2.2.5營養(yǎng)支持肝硬化的患者本身蛋白合成障礙，在營養(yǎng)的攝取上也有存在不足的可能，加之合并有膽石癥，常常進一步影響營養(yǎng)的攝入和蛋白質的合成，因此，此類患者的營養(yǎng)支持常常是必要的。如患者術后禁食水，靜脈營養(yǎng)要注意對脂溶性、水溶性維生素、多種微量元素的補充，尤其是維生素C的供給量應更多一些；一旦明確術后未合并有胰腺炎，則可進食，進食以營養(yǎng)豐富、易消化的軟食或流食為宜。若有肝性腦病的發(fā)生，飲食應以碳水化合物為主，應占總能量的75%，依據(jù)病情輕重，控制蛋白質的攝入量。低蛋白飲食常會導致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏，應在飲食之外予以補充。水和鹽的供給視有無腹水和水腫而定，如果伴有腹水或水腫者，低鹽或無鹽飲食常常是必要的。

2.2.6心理護理一般來講，肝硬化患者因反復發(fā)病、住院，大多數(shù)患者出現(xiàn)消極、負面的情緒，一旦合并有膽石癥，患者的恐懼、焦慮情緒尤為明顯，而不良的心理狀態(tài)，除了會延緩疾病的痊愈之外，還可有加重病情的可能。因此，加強與患者的溝通，與患者建立良好的信任關系，積極主動與患者交談，耐心傾聽并解答患者提出的問題，經(jīng)常給予鼓勵和支持，使患者樹立自信心，以積極樂觀的態(tài)度面對自己的疾病。臨床護理中正確應用解釋、安慰、鼓勵、保證暗示、指導等支持性方法解決患者存在的心理問題。

3　討論

雖然本組患者中未發(fā)生更多的并發(fā)癥，但合并有肝硬化的膽管結石患者行內鏡治療有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，并且有一定的死亡率，在文獻中已得到認同。因此，適當?shù)?、個體化治療和護理，嚴密的病情觀察是保證患者順利手術和康復的基礎和保證。

［1］Sugiyama M，Atomi Y，Kuroda A，et al．Treatment of choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis．Surgical treatment or endoscopic sphincterotomy？［J］.Ann Surg，1993，218：68-73．

［2］Chijiiwa K，Kozaki N，Naito T，et al．Treatment of choice for Choledocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis［J］.Am J Surg，1995，170：356-360.

［3］Fujita N，Maguchi H，Komatsu Y，et al．Endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones：A Prospective randomized controlled multicenter trial［J］.Gastrointest Endosc，2003，57：151-155.

Nursing of Choledocholithiasis Combined With Liver Cirrhosis Treated by ERCP

ZHU Hong，LIU Junli，LIN Yifan，et al.
Chinese PLA General Hospital of Shenyang Military District，Liaoning，Shenyang 110840，China

Objective：To investigate the methods of nursing choledocholithiasis combined with liver cirrhosis treated by ERCP.Methods：34 patients were analyzed retrospectively with choledocholithiasis combined with liver cirrhosis that treated by ERCP.Results：Appropriate individualized treatment and careful nursing，in 34 patients，28 cases removed stones one time，4 cases removed stones two times for too large.2 cases due to the high stone location，stone failed to remove successfully and placed crossed drainage stent within the stone.During operation，esophageal varices hemorrhage occurred in 1 case，EST postoperative bleeding in 3 cases，3 cases of postoperative pancreatitis，a transient exacerbation 2 cases of hepatic encephalopathy.Conclusion：Appropriate，individualized treatment and nursing plus close observation of the patient is the foundation and guarantee a smooth surgery and rehabilitation.

Choledocholithiasis；Liver cirrhosis；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）；Complications；Nursing

R248.2

B

1004-745X（2015）01-0186-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.077

2014-07-12）

遼寧省博士啟動基金（20101132）

（電子郵箱：gaowy1999@126.com）