張 青 姜 麗 曹云桂

(上海嘉定區(qū)婦幼保健院婦科，上海 201899)

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·臨床研究·

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的術(shù)式選擇

張 青*姜 麗 曹云桂

(上海嘉定區(qū)婦幼保健院婦科，上海 201899)

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的手術(shù)方法及選擇。 方法 回顧性分析2010年1月～2015年1月我院經(jīng)陰道彩超檢查符合CSP診斷標準的71例患者資料。內(nèi)生型45例，均行宮腔鏡治療；外生型26例，宮腔鏡治療15例，腹腔鏡治療11例。 結(jié)果 內(nèi)生型45例中宮腔鏡手術(shù)成功率92%(41/45)；外生型26例中宮腔鏡手術(shù)成功率80%(12/15)，腹腔鏡手術(shù)成功率82%(9/11)。 結(jié)論 CSP患者術(shù)前分型對于選擇治療方法有一定的意義，內(nèi)生型首選宮腔鏡手術(shù)，外生型宮腔鏡和腹腔鏡均能治療，但這兩種微創(chuàng)手術(shù)仍有一定局限性，經(jīng)腹和經(jīng)陰道手術(shù)有時仍是必不可少的方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 外生型； 內(nèi)生型； 宮腔鏡手術(shù)； 腹腔鏡手術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕處，通過剖宮產(chǎn)切口處的瘢痕組織中微小裂縫或裂隙侵入子宮肌層的一種異位妊娠[1]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期的較為嚴重的并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，CSP越來越多見，如果不能及時診斷和治療，隨著妊娠進一步發(fā)展，剖宮產(chǎn)切口處瘢痕發(fā)生破裂，可能出現(xiàn)大量腹腔內(nèi)出血甚至子宮破裂等，重者危及孕婦生命。2000年Vial等將CSP分為內(nèi)生型和外生型兩種[2]，內(nèi)生型即為孕囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，而隨著妊娠進展，孕囊向?qū)m腔或子宮下段的峽部發(fā)展，可能發(fā)展為正常妊娠，但妊娠失敗或者陰道大出血的危險較高；外生型是指孕囊深度種植于子宮下段切口瘢痕處，并侵入子宮肌層向子宮表面的漿膜層突出，較為兇險，一旦診斷，需及時終止妊娠。目前國際上對CSP的診斷和治療尚未形成規(guī)范。本研究回顧性分析2010年1月～2015年1月就診于我院的71例CSP臨床資料，探討CSP不同分型的治療方法選擇。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組71例，年齡21～38歲，(27.5±6.7)歲。停經(jīng)時間41～80 d，(50.4±14.6)d。有陰道少量出血45例，下腹隱痛21例，無癥狀5例。均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，1次70例，2次1例。距離前次剖宮產(chǎn)時間2～7年，中位數(shù)3年。1例誤診正常妊娠行人流手術(shù)，術(shù)后19天持續(xù)陰道出血，B超提示子宮前壁峽部切口處紊亂回聲范圍23 mm×23 mm×26 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)見豐富血流信號。余70例均行陰道彩超，診斷CSP，妊娠囊直徑1.1～6.4 cm，中位數(shù)2.3 cm，8例可見胎芽，5例見心管搏動，內(nèi)生型45例，外生型26例。術(shù)前血β-hCG 200.83～43 548 IU/L，中位數(shù)16 832.5 IU/L。術(shù)前貧血2例，血紅蛋白分別為78、82 g/L。

CSP診斷根據(jù)本院的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，需符合Vial等對CSP的分型標準，符合以下條件的方可診斷為CSP[2]：①宮腔內(nèi)未見妊娠囊；②妊娠囊或者不規(guī)則混合回聲(有血流信號)位于子宮前壁的子宮下段切口處；③妊娠囊距離子宮前壁漿膜層的厚度在0～6 mm，其中內(nèi)生型妊娠囊距離子宮前壁漿膜層厚度在3～6 mm，外生型妊娠囊距離漿膜層厚度在0～3 mm之間或者子宮肌層很薄或不連續(xù)。

1.2 方法

內(nèi)生型患者首選宮腔鏡下吸宮術(shù)，術(shù)前告知患者不排除吸宮術(shù)失敗改行其他手術(shù)方式。外生型患者術(shù)前告知宮腔鏡下吸宮術(shù)和腹腔鏡病灶切除術(shù)的利弊，讓患者選擇手術(shù)方式并簽署知情同意，所有患者均告知微創(chuàng)手術(shù)失敗可能需改經(jīng)陰道或者經(jīng)腹病灶切除術(shù)。術(shù)前均做腹腔鏡手術(shù)和開腹準備，如陰道出血較多結(jié)合其血紅蛋白情況術(shù)前備血。

宮腔鏡下病灶清除術(shù)均在B超監(jiān)護下行吸宮術(shù)和宮腔鏡檢查，先行宮腔鏡檢查子宮前壁妊娠物的位置，然后在B超引導(dǎo)下先用負壓500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)行吸宮術(shù)，待感覺子宮收縮后再改負壓400 mm Hg輕柔吸子宮下段前壁切口的妊娠物所在位置，如宮縮差可以予以縮宮素20 U或垂體后葉素6 U加入氯化鈉生理鹽水宮頸注射。然后行宮腔鏡檢查子宮下段切口處妊娠物清除情況，必要時再次輕柔搔刮或?qū)m腔鏡下電切或微型剪刀清除切口處妊娠物，此過程均在B超監(jiān)護下操作，直至B超及宮腔鏡下均見切口處病灶清除干凈。如術(shù)中出血較多用藥物后仍無減少且B超提示局部回聲未變小甚至變大或已穿孔，則立即更改手術(shù)方式，改經(jīng)陰道手術(shù)或開腹手術(shù)，必要時予輸血。

外生型選擇腹腔鏡手術(shù)，在臍孔和臍下兩側(cè)腹部置入腹腔鏡器械，CO2氣腹壓力15 mm Hg，在腹腔鏡下觀察子宮下段處凸起的包塊，一般局部呈紫藍色，打開膀胱腹膜反折，推開膀胱，剪刀剪開切除病灶和部分瘢痕組織，匙狀鉗取出妊娠物和血塊，頭高腳低位沖洗盆腔，如出血多則宮體局部注射縮宮素20 U或予垂體后葉素6 U加入生理鹽水，用可吸收腸線連續(xù)縫合切口及膀胱腹膜反折。如腹腔鏡下出血多無法暴露視野，則改開腹手術(shù)。

術(shù)后第2天復(fù)查血β-hCG，如下降>50%，則每周復(fù)查一次直至正常，如血β-hCG下降不到50%或停止下降甚至上升，復(fù)查B超無明顯殘留，予甲氨蝶呤(MTX)50 mg肌內(nèi)注射，隨訪至正常。血β-hCG降至正常且月經(jīng)正常來潮為治療成功。

2 結(jié)果

內(nèi)生型45例中宮腔鏡手術(shù)成功率92%(41/45)，4例因出血多手術(shù)失敗，術(shù)前B超均提示包塊4～5 cm，其中3例中轉(zhuǎn)腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)。外生型26例中宮腔鏡手術(shù)成功率80%(12/15)，3例因術(shù)中B超提示包塊未清除干凈，其中2例轉(zhuǎn)經(jīng)陰道前穹隆切口妊娠病灶切除術(shù)，1例人流術(shù)后患者中轉(zhuǎn)開腹病灶切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)成功率82%(9/11)，2例因出血較多，術(shù)野暴露不清，改開腹手術(shù)局部病灶切除。

71例均無子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2周B超宮腔均無殘留，術(shù)后3～6周血β-hCG恢復(fù)正常，術(shù)后1個月均月經(jīng)恢復(fù)正常。1例術(shù)后宮頸粘連，予擴宮頸后第2個月月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

近年隨著剖宮產(chǎn)的增加，以及我國二胎政策的放寬，CSP越來越多，CSP如果不及時終止妊娠或者選擇不恰當?shù)姆绞浇K止妊娠，可能影響患者的生育功能，重者甚至危及生命[3]，所以CSP及時終止妊娠及選擇恰當?shù)氖中g(shù)方法尤為重要。

CSP的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療以及兩者的聯(lián)合治療。保守治療包括MTX肌內(nèi)注射及MTX或聯(lián)合其他藥物子宮下段妊娠囊局部注射治療[3～5]；手術(shù)治療主要為B超引導(dǎo)或者宮腔鏡下清宮術(shù)，子宮動脈栓塞后行清宮術(shù)或病灶切除術(shù)，經(jīng)陰道[6]、腹腔鏡[7]以及開腹行子宮下段切開局部病灶清除術(shù)。各種治療方法各有優(yōu)缺點。保守治療花費較少，但療程長，如果效果差可能需再次手術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)花費較高且不是所有醫(yī)療機構(gòu)均能進行。我們結(jié)合我院實際情況，選擇宮腔鏡和腹腔鏡手術(shù)，如果失敗則經(jīng)陰道切除，大量出血時行開腹手術(shù)。

CSP術(shù)前分型對于手術(shù)方法的選擇有一定的指導(dǎo)意義。目前對CSP的分型主要依靠B超，MRI較B超對CSP的分型準確率更高[8]，對指導(dǎo)治療方法能提供更可靠的依據(jù)，能避免潛在的危險。Peng等[9]將CSP分為三型，除了內(nèi)生型和外生型之外，還有介于兩者之間的第三型。越來越精細的分型對于臨床選擇更有效的治療方法有重要的意義。我們依靠陰道彩超將CSP分為內(nèi)生型和外生型。

內(nèi)生型CSP直接行清宮術(shù)的治療效果較好[10]，本研究結(jié)果顯示宮腔鏡可以成功治療大部分(92%，41/45)內(nèi)生型CSP，少數(shù)內(nèi)生型治療失敗與包塊較大血流豐富有關(guān)，雖然包塊距離漿膜層>3 mm，但其可能向切口周圍組織侵入較廣泛，此外還可能與目前的分型不夠精確，或者手術(shù)不夠及時，待手術(shù)時妊娠的病灶已經(jīng)侵入子宮近漿膜層而發(fā)展為外生型有關(guān)。

外生型CSP宮腔鏡和腹腔鏡手術(shù)均能治療，但均有一定的失敗率，如術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)，待病灶處的血流減少后再行微創(chuàng)治療，能提高手術(shù)成功率。如果病灶較大，行清宮術(shù)大出血的風險也較大，即使先行動脈栓塞后再次行清宮手術(shù)，手術(shù)效果也不是很滿意[11]。Wang等[12]認為外生型選擇經(jīng)腹腔鏡局部病灶切除術(shù)效果較好。外生型CSP除了考慮微創(chuàng)治療外，還需準備開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)。外生型CSP手術(shù)行病灶切除術(shù)后甚至還可以再次成功妊娠至足月分娩[13]?？偨Y(jié)本研究外生型失敗的教訓，術(shù)前對包塊達漿膜層患者仍應(yīng)首選行病灶切除術(shù)而不是宮腔鏡下吸宮術(shù)，還有對于血流較豐富者直接行腹腔鏡手術(shù)仍有出血多的風險，術(shù)前可考慮化療或者動脈栓塞待血流信號減少后再手術(shù)，同時開腹手術(shù)仍是宮腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)失敗后必不可少的補救方法。

通過本組CSP的治療，我們認為CSP分型對治療有一定的指導(dǎo)意義，目前CSP越來越多[14]，微創(chuàng)手術(shù)治療CSP成功率的提高除了需要更精確的分型外，對于包塊>4 cm和B超提示血流豐富的外生型患者，術(shù)前化療和子宮動脈栓塞介入治療仍是需要的。

1 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

2 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(4):592-593.

3 Cok T,Kalayci H,Ozdemir H,et al.Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy:follow-up of 18 cases.J Obstet Gynaecol Res,2015,41(5):803-808.

4 Kutuk MS,Uysal G,Dolanbay M,et al.Successful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancies with systemic multidose methotrexate:Single-center experience.J Obstet Gynaecol Res,2014,40(6):1700-1706.

5 Kong D,Dong X,Qi Y.Ultrasonography-guided multidrug stratification interventional,therapy for cesarean scar pregnancy.Arch Gynecol Obstet,2015,292(1):143-148.

6 Li JB,Kong LZ,Fan L,et al.Transvaginal surgical management of cesarean scar pregnancy:analysis of 49 cases from one tertiary care center.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,182:102-106.

7 Wang G,Liu X,Bi F,et al.Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy.Fertil Steril,2014,101(5):1501-1507.

8 Huang Q,Zhang M,Zhai RY.Comparison of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging with ultrasound in evaluation of cesarean scar pregnancy.J Obstet Gynaecol Res,2014,40(7):1890-1893.

9 Peng KW,Lei Z,Xiao TH,et al.First trimester cesarean scar ectopic pregnancy evaluation using MRI.Clin Radiol,2014,69(2):123-129.

10 Weilin C, Li J.Successful treatment of endogenous cesarean scar pregnancies with transabdominal ultrasound-guided suction curettage alone.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,183:20-22.

11 Wang JH,Qian ZD,Zhuang YL,et al.Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization.Int J Gynaecol Obstet,2013,123(3):240-243.

12 Wang DB,Chen YH,Zhang ZF,et al.Evaluation of the transvaginal resection of low-segment cesarean scar ectopic pregnancies.Fertil Steril,2014,101(2):602-606.

13 Yang G,Lee D,Lee S,et al.Successful live births after surgical treatments for symptomatic cesarean scar pregnancies: report of 3 cases.Gynecol Obstet Invest,2014,78(3):208-212.

14 陳 芳，段 華.剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的治療現(xiàn)狀與進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(5)：451-454.

(修回日期：2015-08-07)

(責任編輯：王惠群)

On Selection of Operative Methods for Cesarean Scar Pregnancy

ZhangQing,JiangLi,CaoYungui.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,ShanghaiJiadingMaternityandChildHealthHospital,Shanghai201899,China

ZhangQing,E-mail:zqzbzyz@163.com

Objective To discuss the selection of different operation methods for cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 71 CSP patients treated in our hospital from January 2010 to January 2015. All the patients were accurately diagnosed by transvaginal color ultrasound examinations. Hysteroscopic evacuation was performed in 45 endogenous CSP patients, while in 26 exogenous CSP patients, 15 of them were treated by hysteroscopy and the other 11 patients were given laparoscopic operation. Results For the 45 endogenous patients, the success rate of hysteroscopic therapy was 92% (41/45). For the 26 exogenous patients, the success rate was 80% (12/15) for hysteroscopic and 82% (9/11) for laparoscopic therapy. Conclusions Preoperative categorizing of CSP is important for choosing different surgery methods. Hysteroscopic evacuation is the first choice for endogenous CSP. For exogenous patients, both hysteroscopic evacuation and laparotomy can be chosen. Therefore, the two minimally invasive procedures have limits, and transvaginal and laparotomy resection of lesion is still necessary sometimes.

Cesarean scar pregnancy; Exogenous cesarean scar pregnancy; Endogenous cesarean scar pregnancy; Hysteroscopic surgery; Laparoscopic surgery

R714.22

A

1009-6604(2015)11-1025-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.019

2015-06-03)

*通訊作者，E-mail：zqzbzyz@163.com