陳 哲郭艷幸

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471600

中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

陳 哲1郭艷幸2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471600

通過檢索近年來中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，從復(fù)方中藥內(nèi)服，中藥外治，針刺，綜合療法等方面進(jìn)行綜述，以期為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供參考。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是以軟骨退化，滑膜炎，軟骨下骨重塑，韌帶和半月板退變和關(guān)節(jié)囊肥厚等為病理變化的退變性疾病［1］。臨床表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)障礙。本病多發(fā)于中老年人，60歲以上的KOA發(fā)病率為37%～40%，且患病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，有研究顯示亞洲65歲以上KOA的患病率到2040年估計(jì)增長為現(xiàn)在的兩倍［2］。目前，隨著人口老齡化程度的加快，KOA已成為一種全球性疾病，嚴(yán)重影響中老年人的日?；顒?dòng)、生活質(zhì)量，全球大約有1／3的中老年患者因得不到及時(shí)的治療，最終導(dǎo)致殘疾［3］。長久以來，中醫(yī)藥在KOA的治療方面獲取了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效滿意，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病屬中醫(yī) “痹證”、“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！端貑枴ぐ俨∈忌吩疲骸帮L(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。認(rèn)為肝、脾、腎三臟虧虛，正氣化生不足，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，正邪相搏，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不榮，是導(dǎo)致痹證發(fā)生的重要內(nèi)因。 《張氏醫(yī)通·諸痛門》中記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之”，可知肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是該病的主要病機(jī)，而寒濕侵襲、氣機(jī)阻滯、經(jīng)絡(luò)不通，使肢節(jié)失于濡養(yǎng)，因而出現(xiàn)疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙［4］。

2 治療方法

2.1 藥物治療

2.1.1 中醫(yī)內(nèi)治法 中醫(yī)內(nèi)治法按照中醫(yī)辨證論治的原則分型治療，多采用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、活血化瘀、祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)等法辨證用藥［5］。李惠玲等［6］對40例KOA患者采用滋補(bǔ)肝腎活血通絡(luò)方治療 （當(dāng)歸、白芍、木瓜、桑枝、雞血藤、五靈脂、黃芪、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、山茱萸、忍冬藤、秦艽、秦皮、蒲黃、丹參、陳皮、玄胡、薏苡仁、枸杞、杜仲、甘草等）臨床隨癥加減。每日1劑，加水500ML，早晚分服。對照組：采用雙醋瑞因（50mg），1粒／次，2次／d，加雙氯芬酸鈉緩釋片75mg／次，1次／d。兩組療程均為4周。治療前、后4周均進(jìn)行關(guān)節(jié)功能測定，采用Womac關(guān)節(jié)炎指數(shù)和OA嚴(yán)重程度指數(shù)進(jìn)行分析，治療組分?jǐn)?shù)明顯低于對照組，證明該方治療KOA療效安全肯定，并具有抗炎和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。陳作桓等［7］對50例陽虛寒凝型KOA患者采用自擬“扶陽補(bǔ)骨方”（制附片、干姜、菟絲子、獨(dú)活、黃芪、淫羊藿、肉桂、炙甘草，1劑／d水煎服，治療8周），對照組則運(yùn)用口服雙氯芬酸緩釋片（75mg／d）加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（每周1次，用6次）。治療組腫脹、疼痛發(fā)作次數(shù)明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。表明扶陽固腎法治療陽虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎較傳統(tǒng)的治療方法效果好，更有針對性，可使患者減輕痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。郝軍等對［8］67例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者根據(jù)辨證分型采用自擬蠲痹寄生湯加減，藥用千斤拔，獨(dú)活，桑寄生，薏苡仁，淫羊藿，威靈仙，川、懷牛膝各15g，黃柏10g，土鱉蟲、蒼術(shù)、制半夏各12g，細(xì)辛3g，蘇木20g，陳皮9g，甘草3g。每日1劑，早晚溫服，7d為1個(gè)療程，連服6個(gè)療程。均于治療后42d參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］評定，臨床痊愈10例，顯效26例，有效24例，無效7例，總有效率89.6%。

2.1.2 中醫(yī)外治法 中藥外治主要有中藥熏洗、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等，這些治療方法均能使中藥成分透過皮膚吸收發(fā)揮療效從而達(dá)到治療疾病的目的。

2.1.2.1 中藥薰洗法 此法通過藥物的熱輻射效應(yīng)可使患部血管擴(kuò)張，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝及藥物吸收。楊康等［7］對肝腎虧虛，夾雜風(fēng)寒濕痹型KOA患者采用“骨科四號(hào)洗藥”（急性子、桑寄生、透骨草、伸筋草、防風(fēng)、澤蘭、川烏、草烏等）熱敷，加口服萘丁美酮膠囊進(jìn)行治療與單純溫水熱敷加口服萘丁美酮膠囊對照，療程為1個(gè)月。治療組49例有效率為93.24%，對照組48例有效率為70.83%（P＜0.05），治療后HSS評分治療組明顯高于對照組。賴震等［8］通過觀察以海桐皮湯（由海桐皮、透骨草、乳香等組成）熏蒸對兔KOA軟骨細(xì)胞凋亡的影響，發(fā)現(xiàn)通過抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，達(dá)到對兔KOA關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)作用，并能減慢軟骨的退變。郭瑾等［9］對41例KOA患者采用自擬中藥熏蒸方進(jìn)行熏蒸治療，方選雞血藤30g，艾葉、桂枝各20g，獨(dú)活、威靈仙、附子、乳香、沒藥、防風(fēng)、牛膝、杜仲、海桐皮、海風(fēng)藤、木瓜、五加皮、紅花各15g，每次治療30min，每日1次，10d為1療程。治療時(shí)間為1－3個(gè)療程。結(jié)果：臨床控制9例，顯效15例，有效13例，無效4例，總有效率90.2%。中藥熏洗治療KOA療效顯著，安全性高，突出了非藥物治療的重要性，并且符合2007版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中提出的OA的總體治療原則，即藥物與非藥物相聯(lián)合。

2.2.1.2 中藥外敷法 許丁銳［10］對40例KOA患者給予消瘀接骨散 （南星、肉桂、丁香、乳香、沒藥、血竭、花椒、蓽菝、五加皮、白芷、姜黃、冰片等）外敷，1次／d，將消瘀接骨散50g加入清水80ml調(diào)和成糊狀，涂于患膝關(guān)節(jié)，給予毛巾包裹，8小時(shí)后取下。對照組予扶他林乳膠劑外用，3次／d，適量涂與患膝關(guān)節(jié)。治療30天后，對比兩組療效，治療組顯效26例，有效12例，總有效率95%，而對照組的總有效率為82.5%（P＜0.05）。消瘀接骨散治療后能顯著提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低患膝關(guān)節(jié)腫脹程度，且效果明顯優(yōu)于扶他林。林松青等［11］將75例KOA患者辨證分型分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型及濕熱阻痹型，分別予以消瘀散、通痹散、解毒散外敷，治療20d后結(jié)果顯示VAS評分、膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液積分及WOMAC評分與治療前比較均有下降，有效率為93.3%。

2.2.1.3 中藥離子導(dǎo)入法 中藥離子導(dǎo)入法是結(jié)合中藥、穴位并通過直流電電場的作用，使中藥離子不經(jīng)血液循環(huán)而直接進(jìn)入組織內(nèi)部的一種獨(dú)特療法，能使藥物在組織內(nèi)保持較高的濃度和較久時(shí)間，具有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛等作用。盛太平等［12］用自制中藥舒筋止疼液通過中頻離子導(dǎo)入治療KOA患者，臨床療效顯著，MRI顯示，治療后患膝局部軟骨下骨質(zhì)水腫、關(guān)節(jié)腔積液及滑膜水腫改善明顯。直流電藥物離子導(dǎo)入可有效改善局部血液循環(huán)，降低關(guān)節(jié)腔壓力，促進(jìn)新陳代謝，增加局部氧分和營養(yǎng)成分的供給，具有消炎、鎮(zhèn)痛的作用。張志剛等［13］中藥離子導(dǎo)入法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，中藥液藥物組成：生麻黃、桂枝、制川烏頭、制草烏頭、生大黃、制馬錢子各30g，水煎取汁200ml?；枷リP(guān)節(jié)局部采用藥液經(jīng)離子導(dǎo)入法治療，每次30min，每日1次。對照組尼美舒利片0.1g，每日2次。1個(gè)月為1個(gè)療程，有效率為92.65%，明顯優(yōu)于對照組。王海軍等［14］治療膝骨關(guān)節(jié)炎，局部采用中藥加中頻電療儀。自擬中藥方：乳香15g、防已15g、當(dāng)歸30g、川芎10g、牛膝20g、寄生20g等，30min／次、1次／d，連續(xù)治療4周，中藥離子導(dǎo)入組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療后明顯改善優(yōu)于對照組中頻電療組，有效率為98%。

2.2 非藥物療法

2.2.1 針灸療法 針灸療法［15］通過針刺穴位促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，解除肌肉痙攣，從而減輕局部的病痛，增強(qiáng)股四頭肌的功能，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。范迪等［16］采用針灸療法治療KOA患者100例，穴位選取外膝眼、內(nèi)膝眼、陽陵泉、膝陽關(guān)、鶴頂、膝關(guān)、血海等部位，與對照組 （雙氯芬酸片50mg Tid po）對比，參照《中醫(yī)病證療效判定標(biāo)準(zhǔn)》，治療組的總有效率為90%，對照組的總有效率為66%，兩組KOA患者臨床治療效果對比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2.2 針刀療法 針刀療法通過松解軟組織的粘連、攣縮及增厚，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，從而改善癥狀和體征。郎伯旭等［17］采用針刀配合功能鍛煉對120例KOA患者進(jìn)行治療。對照組60例采用解熱鎮(zhèn)痛藥。結(jié)果：治療組120例中，痊愈83例，好轉(zhuǎn)32例，痊愈率69.16%，對照組60例中痊愈23例，好轉(zhuǎn)31例，痊愈率38.33%；兩組痊愈率比較（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明針刀能有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉則能使療效更持久并有益于保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。朱漢章等［18］運(yùn)用針刀療法對30例KOA患者治療。采用疼痛視覺模擬評分法［19］對患者疼痛癥狀進(jìn)行觀察。結(jié)果示治療后疼痛評分優(yōu)者占34.5%，良者占60.0%，優(yōu)良者達(dá)94.5%，年后疼痛無復(fù)發(fā)，且關(guān)節(jié)功能改善明顯。

2.2.3 推拿療法 推拿療法是治療骨傷科疾病的常用方法，具有疏經(jīng)通絡(luò)、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、行氣活血止痛的功效，從而改善臨床癥狀和體征，提高患者生活質(zhì)量。劉順超等［23］對70例KOA患者進(jìn)行三步推拿法治療，對照組則給予塞來昔布（200mg／d）口服，兩組療程均為3周，觀察臨床療效及膝關(guān)節(jié)HSS評分情況。結(jié)果示治療組、對照組總有效率分別為90.0%、78.6%。兩組患者臨床治療效果對比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）?？梢娡颇茂煼軌蛎黠@緩解KOA患者的臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能。莊洪［20］對30例輕中度KOA患者釆用孫氏九步推拿法進(jìn)行治療，每周兩次，一療程10次，分析治療前后患者ISOA評分、VAS評分、WOMAC量表等指標(biāo)，治療后與治療前相比患者各指標(biāo)均有所降低，有顯著差異（P＜0.01）。由此可見孫氏九步推拿法可明顯改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限及異常步態(tài)等臨床癥狀。

2.3 綜合療法 中西醫(yī)結(jié)合［21］是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療KOA的主要方法之一，治療中應(yīng)堅(jiān)持傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) “未病先防，既病防變”的理念，因人而異的采取治療策略和方法，巧妙地發(fā)揮中西醫(yī)療法的長處，達(dá)到緩解癥狀、改善功能、矯正畸形的目的。潘在英［22］采用中西醫(yī)綜合療法 （關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)及術(shù)后注射透明質(zhì)酸鈉＋中藥內(nèi)服外敷十TDP燈照射）對40例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療，對照組單純采用西醫(yī)治療，療程結(jié)束后比較兩組的臨床療效。結(jié)果：治療組總有效率95.00%，對照組總有效率75.00%，兩組相比存在顯著性差異（P＜0.05），治療組治療后病情積分較治療前明顯降低（P＜0.05），而對照組則下降不明顯。

3 結(jié)語

目前針對本病，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療KOA已形成中藥內(nèi)治為主，中藥熏洗、針灸、推拿等外治法為輔，多種方法相結(jié)合的綜合治療體系，具有治法多樣、療效滿意、副作用少、治療費(fèi)用低的獨(dú)特優(yōu)勢。然而，本病發(fā)病原因不明，治療手段多樣但缺乏針對性，臨床上系統(tǒng)的預(yù)防措施及規(guī)范化的健康指導(dǎo)尚不完善，因此KOA的防治形勢還十分嚴(yán)峻。在疾病的治療中，需要把中醫(yī)治法與西醫(yī)治法、中醫(yī)內(nèi)治與外治結(jié)合起來從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，增強(qiáng)療效。同時(shí)，把 “辨病論治”、“辨體論治”、“辨證論治”有機(jī)結(jié)合起來，并根據(jù)KOA患者一般發(fā)病情況，從體質(zhì)層面、日常生活層面進(jìn)行干預(yù)，防治結(jié)合，做到預(yù)防與治療并重。

［1］Ayhan E，Kesmezacar H，Akgun I.Intraarticular injections

（corticosteroid，hyaluronic acid，platelet rich plasma）for？the knee？osteoarthritis［J］.World JOrthop.？2014，（3）：351－361.

［2］Pal S，？Thuppal S，？Reddy Kj，etal.Long－Term（1－Year）Safety and Efficacy of a Single 6－mL Injection of Hylan G－F 20 in Indian Patients with Symptomatic？Knee Osteoarthritis.［J］Open Rheumatol J，2014，2（8）：54－68.

［3］Bhatia D，Bejarano T，Novo M.Current interventions in the management of knee osteoarthritis［J］.JPharm Bioallied Sci，2013，5（1）：30－38.

［4］曾化，白書臣.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19（5）：1262－1263.

［5］張嘉倩，劉淑清.中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎研究概況［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（7）：103－105.

［6］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ［S］.南京大學(xué)出版社，1994：300.

［7］楊康，朱蜀云，王宗仁，等.骨科四號(hào)洗藥熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)病49例［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（8）.51－52.

［8］賴震，石仕元，費(fèi)駿，等.海桐皮湯熏蒸對兔實(shí)驗(yàn)性膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞凋亡的影響［J］.中華中醫(yī)藥刊，2013，31（1）：161－165.

［9］郭瑾，劉炳芬，路向星，等.熏蒸藥方治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2014，35（4）：446－447.

［10］許丁銳.消瘀接骨散治療膝骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察［D］.安徽：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2014：24－31.

［11］林松青，羅勇杰，彭力平，等.中藥辨證外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（6）：19.

［12］盛太平，馮俊奇，武玉明.中藥離子導(dǎo)入治療膝骨關(guān)節(jié)炎的影像觀察［J］.中醫(yī)正骨，2010，22（10）：3－5.

［13］張志剛，邊文貴.中藥離子導(dǎo)入治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎68例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2012，34（3）：362－363.

［14］王海軍，郭艷秋.中藥離子導(dǎo)入治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，22（17）：88－89.

［15］張必萌，吳耀持，沈健.長針透刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］.中國針灸，2004，24（9）：613－614.

［16］范迪，趙鑫，孫伯巖.針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（21）：256－257.

［17］郎伯旭，馮春燕，方震宇.針刀配合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.針灸臨床雜志，2006，22（4）：41－42.

［18］朱漢章，崔秀芳，宋文閣，等.針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎30例遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（11）：661－662.

［19］范振華，胡永善.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)［S］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：220－221.

［20］莊洪.孫氏九步推拿法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效評價(jià)［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014：18－23.

［21］李冉，白嵐，李樹祝.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療模式研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（10）：62－63.

［22］潘劉英.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（3）：682－684.

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1007－8517（2015）11－0019－03

2015.03.12）