楊淑蓮

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

·證治探討·

從肝論治原發(fā)性血小板減少性紫癜的中醫(yī)辨治體會(huì)

楊淑蓮

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

原發(fā)性血小板減少性紫癜 從肝論治 中醫(yī)

原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），又稱特發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜，是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征，是最常見(jiàn)的出血性疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“血證”、“紫癜”、“衄血”等范疇。目前，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)血液病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組將其統(tǒng)一命名為 “紫癜病”。筆者根據(jù)多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)，在傳統(tǒng)辨證論治基礎(chǔ)上，從肝論治，兼治他臟辨證治療本病，獲得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病病因多與外邪、飲食、情志、勞欲、久病有關(guān)［1-6］。一般外邪多為燥熱之邪，外感之燥熱或與胃中積熱，同氣相應(yīng)，陽(yáng)明積熱日重，或因郁怒傷肝，肝膽火旺，火熱之毒益甚，郁而不發(fā)，皆可留于經(jīng)脈，傷及血絡(luò)，溢于肌膚而發(fā)肌衄。初病多熱毒熾盛，為實(shí)證，日久遷延不愈，多轉(zhuǎn)為虛證；或因飲食不節(jié)，傷及脾胃，以致脾胃虛衰，失其統(tǒng)攝之職，血溢脈外而出血；或勞倦過(guò)度傷及正氣，或久病之后臟腑受損，氣血陰陽(yáng)虧虛而發(fā)病。若腎陰不足則虛火內(nèi)動(dòng)，迫血妄行而出血。若陽(yáng)氣耗傷，氣虛不攝，血不循經(jīng)亦可出血?；驓馓撗觯驓鉁?，或出血留瘀，血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而出血。故血熱妄行、氣虛不攝、瘀血阻絡(luò)乃其主要病機(jī)。

筆者臨證見(jiàn)部分患者起病或各種常規(guī)藥物治療效果欠佳者，多伴見(jiàn)情緒急躁或憂慮抑郁等情志異常，且半數(shù)以上長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的患者，多見(jiàn)肝腎陰虛、陰虛內(nèi)熱的征象，癥見(jiàn)情志抑郁、五心煩熱、夜睡盜汗等；復(fù)因反復(fù)出血，致心情緊張，擔(dān)心出血嚴(yán)重危及生命；或因情志不遂，郁怒傷肝從而導(dǎo)致肝氣不舒，郁而化火，或肝火動(dòng)血而進(jìn)一步加重出血癥狀；或肝木克脾，脾氣不足，氣不攝血；或燔灼腎水而致陰虛內(nèi)熱加重。故筆者認(rèn)為其病因與情志關(guān)系最為密切。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“肝主藏血”的理論，肝既貯藏有形之血，又能疏泄無(wú)形之氣，以血為體，以氣為用，與氣血有獨(dú)特關(guān)系，該病發(fā)生，關(guān)鍵在肝，與脾腎關(guān)系密切。臨證辨虛實(shí)為要，肝膽火旺者或因外邪侵襲，郁于少陽(yáng)，或因情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，氣郁化火所致，癥見(jiàn)皮膚紫癜、齒鼻衄血、口苦咽干、胸脅滿悶、急躁易怒、或伴寒熱往來(lái)、尿黃等；肝郁脾虛者多見(jiàn)于病久不愈或素體脾胃虛弱者，癥見(jiàn)面色無(wú)華或萎黃、反復(fù)發(fā)生肌衄，血色淡紅、神疲乏力、氣短懶言，納呆食少，腹脹便溏，或有心悸、失眠、多夢(mèng)等；陰虛火旺者多為肝火燔灼腎水所致，由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，多見(jiàn)情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、色紫紅、齒鼻衄血、五心煩熱、夜寐盜汗、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量過(guò)多等。

2 從肝論治

2.1 肝膽火旺證 以皮膚紫癜、齒鼻衄血、口苦咽干、急躁易怒、尿黃，或伴寒熱往來(lái)、胸脅滿悶、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)或滑數(shù)為主癥。治宜疏肝清熱、涼血止血。方選驗(yàn)方柴胡木賊湯加減：柴胡10 g，黃芩12 g，木賊10 g，青蒿15 g，茜草15 g，仙鶴草20 g，馬鞭草15 g，白茅根30 g，龍膽草10 g，甘草6 g。若出現(xiàn)肝火犯胃，心煩喜嘔，可加半夏和胃降逆；氣機(jī)郁滯重者加枳殼、郁金；肝火灼津者加沙參、麥冬。方中柴胡疏肝清熱、和解少陽(yáng)；黃芩、龍膽草清肝瀉火；木賊、青蒿入肝膽經(jīng)，與柴胡合用起到疏風(fēng)清熱之效；茜草、仙鶴草止血；馬鞭草清熱解毒、活血散瘀；白茅根利水清熱、涼血止血，令熱邪出于下焦。諸藥合用疏肝清熱、涼血止血。

2.2 肝郁脾虛證 以面色無(wú)華或萎黃、反復(fù)發(fā)生肌衄，血色淡紅、神疲乏力、氣短懶言，納呆食少，腹脹便溏，或有心悸、失眠、多夢(mèng)、舌淡胖有齒痕、脈沉細(xì)弱等為主癥。治宜疏肝健脾、益氣止血。方選驗(yàn)方柴術(shù)升板湯加減：柴胡10 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，枳殼10 g，木賊草15 g，制半夏9 g，仙鶴草30 g，馬鞭草10 g，三七3 g（沖服），茯苓10 g。心悸明顯者加遠(yuǎn)志、五味子；月經(jīng)淋漓不盡者加川斷炭、棕櫚炭等；氣虛夾瘀者可加雞血藤、蒲黃炭等。方中柴胡、枳殼疏肝解郁；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏健脾益氣利濕；木賊入肝膽經(jīng)，與柴胡合用起到疏風(fēng)清熱之效；仙鶴草、三七、馬鞭草涼血、收斂、化瘀止血。諸藥合用共奏疏肝健脾，益氣止血之效。

2.3 陰虛火旺證 以情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、色紫紅，齒鼻衄血、五心煩熱、夜寐盜汗、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量過(guò)多等。舌淡干少津或舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為主癥。治宜滋陰清熱、涼血止血。方選驗(yàn)方滋腎疏肝清熱基本方或院內(nèi)制劑柴蓮生血顆粒［7］：柴胡10 g，黃芩12 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，生地黃12 g，牡丹皮10 g，仙鶴草30 g，茜草10 g，馬鞭草15 g，羚羊角粉1 g（沖服），三七粉3 g（沖服），阿膠珠10 g（烊化）。盜汗明顯者加用龍骨、牡蠣、麻黃根。氣虛者加黃芪、黨參。方中柴胡、黃芩、羚羊角粉疏肝清熱；女貞子、旱蓮草、生地黃滋補(bǔ)肝腎；仙鶴草、茜草、馬鞭草、牡丹皮涼血止血；另配三七粉、阿膠珠以加強(qiáng)養(yǎng)血止血之功。諸藥合用功可滋陰清熱、涼血止血。

3 臨證備要

3.1 治血必先治氣，疏（清）肝貫穿始終 本病輕者可僅見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查示血小板減少，而無(wú)明顯出血表現(xiàn)，大部分患者則以皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、齒鼻衄血、口腔血皰等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴嘔血、便血或顱腦出血等急危重癥。臨床主要分3證，肝膽火旺證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證。但臨床辨證應(yīng)全面分析，以虛實(shí)為綱，并辨別其在臟在腑的不同，以提高辨證的準(zhǔn)確性。清肝瀉火、滋腎涼血、疏肝健脾為本病的治療大法。三者當(dāng)根據(jù)不同癥情而有所側(cè)重，要嚴(yán)格注意把握病機(jī)。本病臨床上有虛、實(shí)、緩、急之分，實(shí)者多屬急性ITP或初發(fā)者，以肝膽火旺，迫血妄行居多，虛者多屬慢性ITP，以肝郁脾虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)和肝腎陰虛，陰虛火旺，迫血妄行為主，亦有兼腎陽(yáng)虛或瘀血等變化者，更有虛實(shí)錯(cuò)雜為患，病機(jī)愈加復(fù)雜，但調(diào)暢氣機(jī)，疏（清）肝應(yīng)貫穿始終。另因本病屬難治頑癥，屬本虛標(biāo)實(shí)，或?qū)嵍嗵撋?，或虛多?shí)少，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)緩急，權(quán)衡輕重，先后主次有序，不可犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

3.2 急則治其標(biāo)，止血為要 出血是本病的主要征象，治療要根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本的原則，在辨證施治的基礎(chǔ)上，對(duì)急性期出血量大、勢(shì)急者加強(qiáng)止血治療，以防氣隨血脫。血止后再寧血、補(bǔ)血以調(diào)理鞏固之，這是治愈本病、減少并發(fā)癥、縮短病程的關(guān)鍵，臨床要嚴(yán)格把握病機(jī)，正確施治，并結(jié)合不同出血部位調(diào)整。鼻衄者在辨證施治的基礎(chǔ)上加用黃芩、白茅根、藕節(jié)等；肺火壅盛者參用瀉肺散；肝火者參用龍膽瀉肝湯。齒齦滲血者以清胃散加蒲黃、藕節(jié)；虛火上炎用玉女煎，并加用代赫石、大黃炭。吐血與便血者：吐血病多在胃，治以瀉心湯、清胃散，佐以降氣，使氣順吐止，則血不致脫。驗(yàn)方四味止血散［8］（白及粉、三七粉、阿膠珠、蒲黃炭）配大黃炭共為細(xì)末，加藕粉30 g再加水200 mL，煮開(kāi)成糊狀，每次10 g，每日3次口服，治療血液病消化道出血，收效亦佳。尿血者：尿血乃熱結(jié)膀胱所致，治療在辨證施治基礎(chǔ)上加用大小薊、旱蓮草、生地榆、白茅根、三七粉。陰道出血者：多為脾不統(tǒng)血或久病氣虛使血無(wú)所歸，治療在歸脾湯基礎(chǔ)上加補(bǔ)骨脂、赤石脂、鍛龍骨、鍛牡礪、三七粉。顱內(nèi)出血為本病急危證候，也是本病死亡的主要原因，出血早期未昏迷之前可加用安宮牛黃丸，后期按中醫(yī)學(xué)閉證或脫證處理。

3.3 病久不忘補(bǔ)虛，健脾補(bǔ)腎為主 氣血之源，皆由中焦脾胃以化生，脾有統(tǒng)攝血液的功能。《靈樞·刺真邪》篇云“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”，說(shuō)明真氣是先天精氣所化生，又賴于后天水谷精氣的不斷濡養(yǎng)，才能發(fā)揮作用。所以治血要注意補(bǔ)氣，健脾為其要?jiǎng)?wù)。如肝郁脾虛證型筆者采用疏肝、健脾、益氣止血，加用黃芪、白術(shù)、山藥等獲效。

慢性ITP因其長(zhǎng)期應(yīng)用各種藥物，加之久病體虛，多表現(xiàn)肝腎陰虛、陰虛火旺、陰陽(yáng)失調(diào)之征象，或因肝火燔灼腎水，或因素體腎陰虧損，水不涵木，肝失藏血，則血外溢于絡(luò)脈。治宜滋補(bǔ)肝腎、調(diào)整陰陽(yáng)，使陰平陽(yáng)秘而獲效。

3.4 化瘀不可太過(guò)，治本為要 本病以各種出血為主癥。但部分患者臨床可兼有瘀血表現(xiàn)，如舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)瘀斑等，正所謂“離經(jīng)之血即為瘀”，此乃屬本虛而標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜證。此時(shí)，止血切防留瘀，治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上適量加用活血消瘀之品，但切忌活血太過(guò)，熱盛動(dòng)血者宜在辨證基礎(chǔ)上酌加赤芍、牡丹皮、茜草、三七等涼血化瘀止血藥；久病氣虛血瘀，凡見(jiàn)血色紫暗，且有瘀滯征象者，當(dāng)在辨證基礎(chǔ)上選用蒲黃炭、茜草炭、三七粉等活血止血，使瘀血去則絡(luò)脈通，血?dú)w于常道而血止，且不可過(guò)于破血逐瘀，以致出血不止，加重病情。總之，在用藥過(guò)程中，要始終不忘疏肝健脾、寧血補(bǔ)虛、調(diào)整陰陽(yáng)，忌用辛香走竄之品，避免使用耗血?jiǎng)友?，如必須使用也要減量應(yīng)用，如肝膽火旺或夾有瘀血者，待熱清、瘀消、血止后，再改以滋陰或補(bǔ)氣等。

3.5 調(diào)情志，避外邪，慎起居，防復(fù)發(fā) ITP治療見(jiàn)效后易于復(fù)發(fā)，其原因多與情志、飲食、外邪及勞累等有關(guān)，所以在治療的同時(shí)要使患者配合做到以下幾點(diǎn)：第一，堅(jiān)定信心，保持樂(lè)觀情緒?；颊咭虿∏檫w延不愈常表現(xiàn)出情緒的波動(dòng)如急躁易怒或憂愁思慮，此既是致病的因素，又可成為復(fù)發(fā)之誘因，故要鼓勵(lì)患者堅(jiān)定信心，保持豁達(dá)樂(lè)觀心態(tài)。第二，飲食有節(jié)。少食辛辣食物，多食一些棗、花生衣、肉皮凍等食物，避免服用對(duì)本病有影響的藥物如磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類藥物等。第三，預(yù)防感冒。尤其是冬季，要預(yù)防流感，注意起居生活，避免外邪侵襲。第四，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。不可過(guò)度勞累，或嗜欲太過(guò)以防傷正而誘發(fā)。

總之，本病治療應(yīng)針對(duì)基本病機(jī)，結(jié)合證候虛實(shí)、相關(guān)臟腑及出血之急緩而辨證論治?？蓺w納為治火、治氣、治血三原則。治火：實(shí)火者治宜清肝瀉火，虛火者治宜滋陰清熱。治氣：氣實(shí)者多氣郁化火，肝膽火旺，治宜疏肝清熱；氣虛者多脾不攝血，治宜健脾益氣。治血：依據(jù)出血病因病機(jī)，適當(dāng)選用涼血止血、收斂止血、化瘀止血之藥。

4 臨證驗(yàn)案

患者女性，27歲，主因皮膚紫斑伴乏力6 d于2012年6月18日就診?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示血小板15×109/L，凝血四項(xiàng)及肝腎功能未見(jiàn)異常，骨髓形態(tài)考慮ITP，應(yīng)用止血藥物及糖皮質(zhì)激素治療，效果欠佳，而至我院就診。初診：癥見(jiàn)神志清楚，形體如常，面色少華，語(yǔ)音洪亮，無(wú)異常氣味聞及，皮膚可見(jiàn)點(diǎn)、片狀瘀斑，下肢及靜脈穿刺部位青紫，齒齦少量滲血，月經(jīng)量多，色澤鮮紅夾有血塊，晨起口苦，脅肋脹痛，平素急躁易怒，夜寐欠安，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦。血常規(guī)：WBC 3.97×109/L，RBC 3.94×1012/L，HGB 115 g/L，PLT 10×109/L。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，G 67%，E 19%，G/E=2.53/1，粒系增生，以晚期細(xì)胞為主，紅系增生，成熟紅細(xì)胞無(wú)明顯改變，淋巴細(xì)胞無(wú)明顯增減，全片共見(jiàn)巨核細(xì)胞187個(gè)，分類25個(gè)，其中原幼巨核細(xì)胞3個(gè)，成熟無(wú)血小板形成巨核細(xì)胞20個(gè)，裸核細(xì)胞2個(gè)，血小板少見(jiàn)，符合ITP骨髓象改變。腹部彩超肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常。抗核抗體15項(xiàng)未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：紫癜?。ǜ文懟鹜C）。西醫(yī)診斷：ITP。治宜清肝瀉火、涼血止血。方選自擬柴胡木賊湯加減：柴胡10 g，木賊10 g，生地黃10 g，黃芩10 g，仙鶴草20 g，馬鞭草20 g，黃柏炭10 g，丹皮炭15 g，龍膽草10 g，生地榆15 g，茜草炭15 g，白芍10 g，山茱萸肉10 g，生大黃6 g，炒酸棗仁15 g。10劑，水煎服，每日1劑。患者拒絕服用糖皮質(zhì)激素，給予純中藥治療。2012年6月28日二診：患者周身瘀斑瘀點(diǎn)情況明顯好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)有新鮮出血點(diǎn)，仍有輕度口苦，月經(jīng)量明顯減少，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。血常規(guī)：WBC 5.86×109/L，RBC 3.64×1012/L，HGB 110g/L，PLT 40×109/L。整體情況較前明顯好轉(zhuǎn)，血小板較前回升，治仍以清肝瀉火、涼血止血為主，輔以收斂止血：柴胡10 g，木賊10 g，生地黃15 g，黃芩10 g，仙鶴草20 g，馬鞭草20 g，地榆炭15 g，茜草炭15 g，卷柏10 g，龍骨10 g，牡蠣15 g，清半夏15 g，麥冬15 g，三七粉2.0 g。沖服，15劑，水煎服，每日1劑。2012年7月12日三診：患者皮膚紫斑消失，無(wú)明顯口苦、脅肋脹痛等不適，陰道出血停止。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈弦。血常規(guī)：WBC 6.23× 109/L，RBC 3.82×1012/L，HGB 122 g/L，PLT 110×109/L。患者肝膽火旺，應(yīng)用清肝瀉火，涼血止血效果良好，予羚羊角粉0.5 g，三七粉2.0 g沖服，每日1次，60 d后血小板仍維持在正常水平，逐漸減停藥物。

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A

1004-745X（2015）02-0275-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.032

2014-07-31）