張東偉 陳 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

·臨證經(jīng)驗(yàn)·

暴喘臨證辨治探析

張東偉 陳 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

暴喘 中醫(yī)藥 辨證論治

暴喘是指由多種病因引起突然急性發(fā)作的嚴(yán)重的呼吸功能不全，是喘證的危重證候。古既有“喘急”、“肺氣喘急”及“喘急死證”等表述，臨床常表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫，并進(jìn)行性加重，甚則張口抬肩，搖身擷肚，不能平臥，面青唇紫，或煩躁不安，或神情萎靡、昏昧、痙厥等，甚至由喘致脫?！鹅`樞·天年》篇中就有“喘息暴疾”的記載，《直指方》中對(duì)暴喘發(fā)生有“諸有篤病，正氣欲絕之時(shí)，邪氣盛行，多壅逆而為喘”的記載，《醫(yī)宗金鑒》中將暴喘危重證候描述為“喘汗?jié)櫚l(fā)為肺絕，脈澀肢寒命不昌，喘咳吐血不得臥，形衰脈大氣多亡”。《癥因脈治》中將喘證病因歸納為“外感三條，內(nèi)傷六條”，內(nèi)含傷損，婦科產(chǎn)后等病因，從中可以看出，在我國(guó)古代已明確認(rèn)識(shí)到多種疾病都可出現(xiàn)暴喘危癥。

暴喘既可由肺臟疾病發(fā)展而來(lái)，也可由其他臟腑疾病傳變而至，甚者傷損，產(chǎn)后失血等原因均可導(dǎo)致暴喘的發(fā)作，其認(rèn)知與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)病機(jī)制研究相吻合。所以暴喘的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨證與辨病結(jié)合［1］，積極尋求病因，糾正和解除致病因素，才是治療成功的關(guān)鍵，結(jié)合不同疾病的特點(diǎn)，掌握其轉(zhuǎn)歸預(yù)后。

1 辨證分型

暴喘的辨證當(dāng)審?fù)飧袃?nèi)傷，分清虛實(shí)因果主次，治療當(dāng)應(yīng)針對(duì)標(biāo)本緩急。結(jié)合暴喘具體表現(xiàn)特點(diǎn)，在臨床中我們分為以下幾種證型辨治。

1.1 肺實(shí)喘證 凡感寒濕燥火等外邪，調(diào)治不當(dāng)，外邪未解，由表及里，里熱已成，癥見(jiàn)：喘急息粗，鼻翼煽動(dòng)，口渴煩躁，痰黃黏稠，舌紅苔黃膩，或苔黃少津，脈洪數(shù)，治以清肺平喘。宜三黃石膏湯加減：石膏、黃芩、黃連、黃柏、麻黃、豆豉、梔子、蔥白。方中三黃瀉三焦之火盛，佐梔子屈曲下行，使其在里諸熱從下而出，以麻黃開榮衛(wèi)之熱郁，佐豉蔥直走皮毛，使其在表之邪從外而散，重用石膏，發(fā)表熱而不動(dòng)內(nèi)熱，清里熱而不礙外邪。臨證尤要注意有汗無(wú)汗，熱閉汗少者，配合辛散透表之品，透邪外出，汗出則喘平，切忌過(guò)用苦寒；煩躁者加重梔子、豆豉用量；咳嗽者加前胡、杏仁；口渴者加用知母、花粉；痰濕重者加杏仁、半夏和橘紅。若表熱未解，里熱成實(shí)，臟病傳腑，腑實(shí)不通者，癥見(jiàn)大便燥結(jié)難行或便下不爽，腹?jié)M脹硬，脈實(shí)有力，宜通腑泄熱，清肺平喘，方取承氣湯意加減：石膏、黃芩、大黃、芒硝、桑白皮、瓜蔞、杏仁等，痰多者加半夏，痰熱傷津者加沙參，知母。

1.2 肺實(shí)腎虛 此證臨床多見(jiàn)于久病體虛者，正氣不足，極易感受外邪，繼而引起喘證急性發(fā)作或原有疾病加重而致喘，部分見(jiàn)于腎虛水泛，上逆于肺，臨證多見(jiàn)肺實(shí)腎虛夾雜或寒熱錯(cuò)雜的證候，喘促氣短，喘聲濁惡或喝喝而喘，舌淡瘦少津，脈見(jiàn)浮澀或細(xì)數(shù)，治以化氣降逆，補(bǔ)肺納腎。宜平喘固本湯加減：黨參、五味子、冬蟲夏草、胡桃肉、磁石、沉香、坎臍、紫蘇子、款冬花、半夏、橘紅。并應(yīng)區(qū)別肺實(shí)和腎虛孰輕孰重，肺實(shí)者當(dāng)用紫蘇子、款冬花、半夏、橘紅、白前等；腎虛者當(dāng)用冬蟲夏草、山茱萸肉、熟地黃等；腎陽(yáng)虛者，加附子、肉桂、補(bǔ)骨脂；腎陰虛者，加生地黃、當(dāng)歸、龜膠；肺腎氣虛者，加黃芪、蛤蚧；肺腎陰虛者加沙參、麥冬。

1.3 肺心同病 多為久病，水飲潴留，肺失治節(jié)，血運(yùn)不暢，肺病及心，心肺同病，每多見(jiàn)暴喘重癥。癥見(jiàn)喘促氣連，端坐呼吸，胸高氣粗，面黯，口唇青紫，或心悸，或嘔惡，舌紫暗，苔滑膩，脈澀或弦滑，故應(yīng)肺心同治，治以化瘀滌痰，溫陽(yáng)平喘。宜旋覆花湯加減：旋復(fù)花、厚樸、白術(shù)、半夏、桔梗、紫蘇子、白芥子、桃仁、紅花。痰蒙神竅者，加菖蒲、郁金、丹參；咳吐血痰者，宜加用真武湯。更有甚者出現(xiàn)心陽(yáng)暴脫之征，證見(jiàn)喘促，大汗淋漓，四肢厥冷，治以固脫回陽(yáng)，救逆平喘，人參四逆湯加減：人參、黃芪、附子、干姜、甘草、肉桂、龍骨、牡蠣。

1.4 諸傷至喘 多為胸部遭受重?fù)?、擠壓傷或者嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷等致血脈瘀阻，損及肺絡(luò)，癥見(jiàn)外傷后喘促，張口抬胸，口唇青紫，或胸脅作痛，或吐紫血，舌質(zhì)紫暗，脈澀或細(xì)。治以和血袪瘀、通絡(luò)平喘。宜四磨湯合四物湯加減：烏藥、人參、檳榔、沉香、芍藥、當(dāng)歸、川芎、丹參、三七。其傷損肺竅久不愈者，加用白及、柏子仁、防風(fēng)、細(xì)辛。

2 典型病例

患某，女性，71歲，既往高血壓病、糖尿病病史，于2009年10月29日因“反復(fù)咳喘30余年，加重伴發(fā)熱5 d”由急診入院，該患者30余年來(lái)反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘促，每于冬春季加重，5 d前受涼后咳喘加重伴發(fā)熱，于外院應(yīng)用抗生素氨曲南5 d，無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)我院尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，時(shí)癥見(jiàn)喘促氣短，動(dòng)則尤甚，咳黃痰，質(zhì)黏量少，口干，身熱，乏力，納呆，夜眠欠佳，二便正常，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)胸悶，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急，無(wú)皮疹，無(wú)潮熱盜汗。查體：T 38.4℃，P 101次/min，R 21次/min，BP 130/60 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，肺CT示雙肺散在多發(fā)片狀密度增高影，血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.57×109/L，N 69.1%，L 22.7%，CRP 91 mg/L，BNP 328 pg/mL，尿蛋白（++）；血?dú)夥治鍪緋H 7.41，PO232 mmHg（FiO2=45%，PCO239.5 mmHg，SO262%，以中醫(yī)喘證、西醫(yī)慢性支氣管炎急性發(fā)作之初步診斷收入院。入院后中醫(yī)辨以肺腎陰虛、痰熱郁肺之證，治以補(bǔ)肺納腎、清熱化痰，藥用：黨參15 g，黃芪20 g，石膏20 g，知母10 g，黃芩10 g，梔子10 g，生地黃10 g，沙參10 g，桑白皮10 g，麥冬10 g，五味子10 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑。西醫(yī)予氧療、化痰、解痙、特治星、莫西沙星等抗生素抗感染治療。入院后，患者體溫呈上升趨勢(shì)，最高達(dá)39.5℃，呼吸困難未緩解，11月1日，患者喘促加重，嗜睡，血?dú)夥治鍪緋H 7.40，PO242mmHg（儲(chǔ)氧面罩8L/min），PCO239.7mmHg，SO278%，予轉(zhuǎn)入ICU，建立人工氣道，予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，壓力控制，吸入壓力20 cmH2O，吸氧濃度80%，呼吸末正壓8 cmH2O，時(shí)癥見(jiàn)嗜睡，發(fā)熱，喘促氣短，不能平臥，汗出，咯黃痰，舌紅（苔因插管不可見(jiàn)），脈浮細(xì)數(shù)，納呆，小便少，入院3 d未便，查體T 38.7℃，P 124次/min，R 33次/min，BP 160/80 mmHg，雙肺滿布干濕啰音，輔助檢查示血常規(guī)WBC 13.65×109/L，N 89.8%，L 3.6%，CRP 148.4 mg/L，肺CT示：右肺上葉尖段、后段，中葉內(nèi)、外側(cè)段，下葉內(nèi)、外側(cè)后背基底段，左肺上葉尖后段，下葉彌漫性片狀密度增高影，雙側(cè)胸腔積液。診斷為ARDS，慢性支氣管炎急性發(fā)作，高血壓病2級(jí)（極高危），2型糖尿??；中醫(yī)診斷為喘脫。西醫(yī)予對(duì)癥支持治療，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸并實(shí)施肺保護(hù)策略及肺復(fù)張，先后予利奈唑胺、舒普深、莫西沙星，氟康唑抗感染，奧斯他韋抗病毒，胸腺肽及丙種球蛋白提高免疫，激素抗炎治療，抑酸劑保護(hù)胃黏膜，以及解痙化痰，營(yíng)養(yǎng)心肌，保護(hù)肝臟，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，控制血壓血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等藥物治療，聯(lián)合血必凈注射液化瘀解毒祛熱，參麥注射液益氣養(yǎng)陰固脫，醒腦靜開竅醒神并配合中藥湯劑口服，中醫(yī)辨以肺實(shí)腎虛、痰熱閉肺之證，治以扶正固脫、清熱滌痰，藥用：人參20 g，黃芪20 g，山茱萸肉30 g，石膏30 g，知母10 g，黃芩10 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，沙參10 g，瓜蔞15 g，制半夏10 g，生甘草10 g。水煎服，每日1劑。經(jīng)上述綜合治療后，患者病情漸趨穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，神清，體溫下降，痰量減少，雙肺啰音明顯減少，11月8日復(fù)檢肺CT示雙肺小片狀密度增高影，較11月1日肺CT相比，片影范圍明顯縮小，密度明顯減低。11月9日再診，患者氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，壓力支持，PS 15 cmH2O，吸氧濃度40%，呼吸末正壓5 cmH2O，體溫37.5℃，面色晄白，痰淡黃，質(zhì)稀，咳嗽無(wú)力，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，小便量正常，大便5 d一解，患者久病體虛，又逢驟疾，必傷中土，予調(diào)理脾胃，兼清余熱，原方減石膏、知母，加白術(shù)10 g，茯苓10 g繼續(xù)鞏固療效。后患者呼吸功能平穩(wěn)，逐步撤除呼吸機(jī)，11月14日拔除氣切套管，11月18日出ICU。

按：本病例為老年女性患者，既往高血壓病、糖尿病病史，每逢冬季出現(xiàn)咯痰喘癥狀，其素體肝腎虧虛，衛(wèi)氣不足，身體極易受邪，引起喘證急性發(fā)作或加重，本例從感邪發(fā)病到出現(xiàn)暴喘僅1周時(shí)間，痰熱雍肺，以致盛者愈盛，虛者愈虛，肺氣欲絕，在應(yīng)用機(jī)械通氣維持氧合的同時(shí)，扶正固脫，補(bǔ)腎納肺，清熱滌痰是為治療的重點(diǎn)。以人參、黃芪、沙參扶正固脫、益氣養(yǎng)陰；山茱萸肉補(bǔ)腎納氣，石膏、知母、黃芩、梔子清熱解毒；牡丹皮、瓜蔞、半夏、甘草養(yǎng)陰清熱滌痰。治療前期以祛邪為重，病情穩(wěn)定后尤要注意固護(hù)中土、調(diào)暢脾胃。

3 體 會(huì)

暴喘發(fā)病突然，極易出現(xiàn)喘脫危侯致患者死亡，暴喘的及時(shí)正確治療是避免喘脫發(fā)生的關(guān)鍵。以往的分型方法多繁復(fù)［2］，本文這種分型方法緊緊圍繞肺臟傷損，肺氣失司的核心，充分結(jié)合臨床常見(jiàn)的實(shí)際情況，扼要地提出常見(jiàn)兼夾證及治療藥物，總體來(lái)看肺實(shí)證所致暴喘易治，肺實(shí)腎虛、心肺同病之暴喘難治，傷損所致者，治療傷損也即原發(fā)病因尤為重要。暴喘一旦發(fā)生應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，氧療、化痰、解痙、平喘等藥物應(yīng)配合使用。發(fā)生喘脫危侯時(shí)，屬氣陽(yáng)欲脫者，當(dāng)以參附湯回陽(yáng)益氣固脫；氣陰欲脫者，當(dāng)以生脈飲固護(hù)氣陰；氣血大虛者，當(dāng)用四物湯加味以滋養(yǎng)陰血，益氣固脫，必要時(shí)宜積極建立人工氣道，行機(jī)械通氣以挽救患者。

［1］ 周仲英.暴喘辨治心法［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，1995，13（4）：23-24.

［2］ 廖雙武.暴喘的中醫(yī)證治體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15（5）：551.

R256.12

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1004-745X（2015）02-0369-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.075

2014-09-20）