黃 偉 李 芹

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建省福州市傳染病醫(yī)院，福建 福州 350000）

·綜 述·

中西醫(yī)結(jié)合治療重癥手足口病臨床研究進(jìn)展*

黃 偉1李 芹2△

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建省福州市傳染病醫(yī)院，福建 福州 350000）

手足口病 中西醫(yī)結(jié)合 綜述

手足口?。℉FMD）是一種世界范圍內(nèi)常見的兒童傳染性疾病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹或皰疹為主要特征，嚴(yán)重并發(fā)癥有腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，并發(fā)腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等是該病致死的主要原因。該病是由腸道病毒如柯薩奇病毒A16型 （CoxAl6）、?？虏《竞虴V71型等引起，其中EV71和CoxAl6引起HFMD最為常見［1］。目前HFMD仍然在兒童中占據(jù)較高的發(fā)病率，有報(bào)道顯示：2010-2012年共報(bào)告HFMD 209765例，其中重癥1895例、死亡70例；年均發(fā)病率為190.59/10萬，死亡率為0.06/10萬，重癥以≤3歲為主（占92.25%），死亡以≤2歲為主（占94.28%），在≤5歲兒童中年齡越小重癥率越高.毒株構(gòu)成比以EV71型為主，但總體呈波動下降趨勢，重癥、死亡病例主要由EV71型病毒感染引起［2］。目前，普通型HFMD大多能在1周左右時(shí)間痊愈，但重癥手足口病大多合并肺炎、腦炎等并發(fā)癥，仍需要較長時(shí)間恢復(fù)，重癥型患者的治療方案還需進(jìn)一步完善。筆者將近年來中西醫(yī)結(jié)合治療HFMD重癥型臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1 西醫(yī)治療進(jìn)展

1.1 糖皮質(zhì)激素 在重癥患者中，早期大劑量地使用糖皮質(zhì)激素是可以有效緩解病情發(fā)展的，激素沖擊治療不僅能夠有效緩解癥狀，還能降低病死率［3］。雖然目前對于激素使用仍存在一定爭議，但糖皮質(zhì)激素仍是治療手足口病重癥的一線藥物。糖皮質(zhì)激素有抗炎、促進(jìn)肺水腫消失、降低血管通透性、促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌等作用，也能有效地治療腦水腫、肺水腫等［4-5］。王喆等將154例重癥HFMD患者分為對照組和治療組，兩組均給與常規(guī)治療，治療組加用氫化可的松琥珀酸鈉3～5 mg/kg，每8小時(shí)靜滴1次，結(jié)果顯示治療組在持續(xù)發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)受累持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對照組，治療組治愈率高達(dá)97.40%［6］。郭蘊(yùn)嵐等將56例重癥HFMD患者隨機(jī)分為激素治療和非激素治療組，基礎(chǔ)治療均采用抗病毒、對癥治療，激素組加用甲潑尼龍4～8 mg/kg劑量，結(jié)果顯示兩組在治愈率、其他癥狀及療效方面均無明顯差異，提示糖皮質(zhì)激素沖擊療法對HFMD患者治療效果并不理想［7］。徐香芝等用等容量隨機(jī)抽樣法抽取河南、四川兩個省份320例重癥HFMD患者，分為非激素治療組、小劑量激素治療組、大劑量激素治療組，結(jié)果顯示3組之間的治愈率、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等無明顯差異，并且小劑量組合大劑量組患者在發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)間比非激素組長，大劑量組舒張壓明顯高于其他兩組，這就提示激素治療對于HFMD患者的治愈率、病程時(shí)間、癥狀改善時(shí)間方面均無明顯效果，并且較大劑量的糖皮質(zhì)激素有增加患兒藥物不良反應(yīng)的可能性［8］。

1.2 人血丙種球蛋白 人血丙種球蛋白含有多種免疫球蛋白，能快速提高機(jī)體的免疫能力，還能抑制藥物毒性和中和病毒的作用，減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，從而緩解炎癥反應(yīng)對血管和腦組織的免疫損傷［9］。有研究證實(shí)人血丙種球蛋白具有阻斷病毒復(fù)制及增強(qiáng)抗感染免疫力的作用［10］。該藥目前在重癥HFMD患者中為常規(guī)用藥，陳哲民將收治的45例HFMD并腦炎患者隨機(jī)分為治療組與對照組，兩組均給與抗病毒、清熱解毒、退熱、降顱壓及對癥治療，治療組給予丙種球蛋白200～400 mg/kg，結(jié)果顯示治療組在在發(fā)熱、頭痛、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)病理征緩解、住院時(shí)間均較對照組有顯著差異，臨床療效顯著、確切［11］。高永榮將115例HFMD并腦炎患者隨機(jī)分為對照組和丙種球蛋白治療組，均給與甘露醇、糖皮質(zhì)激素、利巴韋林、對癥等基礎(chǔ)治療，丙球組退熱時(shí)間、驚顫控制時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于基礎(chǔ)治療組，丙種球蛋白組總有效率91.38%，相比對照組總有效率77.19%，結(jié)果顯示，丙種球蛋白對于HFMD重癥并腦炎有明顯臨床療效［9］。

1.3 甘露醇 甘露醇是臨床上目前最常用的高滲透性利尿劑，能通過高滲透性的脫水作用減少腦組織含水量，達(dá)到減輕顱腦水腫、顱內(nèi)壓目的。李志荃等將200例重癥早期的HFMD患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）、20%甘露醇0.5 g/kg，每8小時(shí)靜滴1次，其中100治療組均痊愈，無1例進(jìn)展危重癥病例，對照組有6例進(jìn)展到明顯神經(jīng)系統(tǒng)受累期，各項(xiàng)癥狀和住院時(shí)間均短于對照組［12］。劉晟等將78例患者分為早期干預(yù)組和對照組，早期干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)治療上加用地塞米松0.2~0.3 mg/kg、甘露醇0.5~1.0 g/kg，每6小時(shí)靜滴1次，早期干預(yù)組無1例轉(zhuǎn)為危重癥，對照組6例轉(zhuǎn)危重癥，各項(xiàng)癥狀和住院天數(shù)比較均有顯著差異。早期使用甘露醇在降顱壓、改善腦水腫等方面確有積極療效，聯(lián)合其他基礎(chǔ)治療能有較有效地控制病情進(jìn)展［13］。

1.4 其他 HFMD重癥患者癥狀多且較復(fù)雜，除了以上常規(guī)治療外，還有一些方案值得借鑒參考。荊慧娟等將住院行機(jī)械通氣治療的重癥HFMD并發(fā)中樞性發(fā)熱患者83例隨機(jī)分為常規(guī)退熱藥物對照組和亞低溫治療組，觀察兩組患者體溫變化、治療時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，結(jié)果顯示亞低溫治療無1例發(fā)生凍傷和低溫并發(fā)癥，亞低溫治療組較常規(guī)組相比，治療后退熱體溫和治療時(shí)間均有明顯差異，提示在重癥HFMD高熱患者的治療中，使用亞低溫治療儀安全可靠［14］。朱焰葉等將78例HFMD重癥并腦炎患者隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組在對照組基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予重組干擾素（a1b）20萬IU/次，霧化吸入，治療組在各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn)以及總有效率方面均明顯優(yōu)于對照組［15］。陳彩蘭等將92例重癥HFMD患者隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組在對照組綜合治療基礎(chǔ)上加用東莨菪堿0.3~ 0.6 mg和酚妥拉明0.1 mg/kg持續(xù)微量泵入，治療組在癥狀、體征恢復(fù)、總有效率方面明顯優(yōu)于對照組［16］。王燕等將100例重癥HFMD患者隨機(jī)分為對照組和米立農(nóng)組，米力農(nóng)組按0.5 μg/（kg·min）微量泵入，治療72 h后，米力農(nóng)組與治療前和對照組相比CI、CO和LVEF均明顯增加，而BNP明顯降低［17］。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HFMD是歸屬于“時(shí)疫、溫病”等范疇，中醫(yī)辨證屬于“實(shí)證、熱證”。該病具有較強(qiáng)的傳染性，有較明顯的季節(jié)性。病因病機(jī)概括為外感時(shí)疫時(shí)邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，濕熱邪毒熾盛，上蒙清竅，則出現(xiàn)神昏，濕熱之邪引動肝風(fēng)，則見抽搐、肢體抖動，濕熱外透肌膚則見皮疹，濕熱蘊(yùn)脾則兼納呆、腹瀉、便秘等［18］。

2.1 西醫(yī)結(jié)合中藥方劑治療 洪源等將60例HFMD重癥患者隨機(jī)分為西醫(yī)對照組和中藥治療組，治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加羚角鉤藤湯聯(lián)合菖蒲郁金湯辨證加減治療，療后3 d內(nèi)觀察組體溫、血象、血糖恢復(fù)正常例數(shù)多于對照組；觀察組體溫復(fù)常時(shí)間，易驚消失時(shí)間，肢體震顫消失時(shí)間，皮疹、皰疹消退時(shí)間，口腔潰瘍愈合時(shí)間，血象、血糖及腦脊液復(fù)常時(shí)間均優(yōu)于對照組；觀察組總有效率為93．3%，優(yōu)于對照組的73．3%［19］。徐榮等將194例重癥HFMD患者隨機(jī)分為西醫(yī)治療對照組、中藥治療組，中藥組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用解毒息風(fēng)湯辨證加減治療，結(jié)果顯示，兩組在治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率上比較，無明顯差異，但在肢體抖動、驚跳等癥狀上相比對照組有明顯差異，這就提示中藥治療在控制某些癥狀有明顯優(yōu)勢的［20］。班文明等將160例HFMD患者分為對照組和中藥治療組，中藥組在西醫(yī)抗病毒、抗炎、對癥治療等基礎(chǔ)上再加用化濕解毒湯、清熱解毒湯辨證施治，結(jié)果表明中藥治療組在發(fā)熱、皮疹消退時(shí)間，皰疹結(jié)痂時(shí)間、總病程天數(shù)上明顯優(yōu)于對照組，這也表明在西醫(yī)對癥治療加中醫(yī)辨證論治的療效較為顯著［21］。

2.2 西醫(yī)結(jié)合中成藥針劑治療 目前根據(jù)具有清熱解毒功效的中藥提取物制劑大多由中藥中含有清熱解毒成分的藥材提取而成，大多具有解熱、抗菌、消炎、提高免疫力等作用。李秀慧等采用大樣本、多中心隨機(jī)對照研究方法，將235例HFMD患者分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合治療組，中西醫(yī)結(jié)合采用熱毒寧注射液加西醫(yī)對癥支持治療，結(jié)果顯示：與西醫(yī)組相比，熱毒寧注射液結(jié)合西醫(yī)組患兒的退熱時(shí)間、皮疹消退時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率等有下降趨勢，但無明顯差異；對比西醫(yī)組，加熱毒寧注射液能顯著減少鎮(zhèn)靜類藥物的合并使用率及使用時(shí)間［22］。侯梅榮等將160例HFMD重癥患者隨機(jī)分為對照組、治療組，治療組在對照組抗病毒、降顱壓、抗炎等對癥處理基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液，結(jié)果顯示治療組總有效率93.75%，明顯高于對照組的82.5%，表明痰熱清在重癥HFMD中的療效優(yōu)于一般常規(guī)治療［23］。章士清等回顧分析206例HFMD重癥患者，分為對照組和治療組，治療組在對癥治療的基礎(chǔ)上加用丙種球蛋白和喜炎平注射液，結(jié)果顯示在熱退時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、病理征消失等方面明顯優(yōu)于對照組［24］。

3 結(jié) 語

綜上所述，目前針對HFMD重癥治療方案大多是對癥處理，沒有特異性的治療方案和手段。西醫(yī)的抗病毒（阿昔洛韋等）、抗炎（糖皮質(zhì)激素等）、增強(qiáng)免疫力（丙種球蛋白）、脫水保護(hù)腦細(xì)胞（甘露醇）及其他退熱等對癥支持治療能夠比較有效的控制并發(fā)癥，減輕相關(guān)癥狀。中醫(yī)的清熱解毒、平肝息風(fēng)類中藥方劑和清熱解毒、抗炎抗菌的中藥提取物制劑都能夠輔助治療，從而起到標(biāo)本兼治的效果，但目前涉及中藥方劑和中成藥制劑的大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)比較缺乏，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較低，不能確切說明中醫(yī)中藥在HFMD治療中的作用及其機(jī)制。因此，完善相關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療方案，提高臨床療效仍是我們醫(yī)務(wù)工作的重要任務(wù)。

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1004-745X（2015）02-0283-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.035

2014-10-22）

國家“十二五”重大科技專項(xiàng)資助項(xiàng)目（No.2012ZX10004301-005）

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