婦產(chǎn)科術(shù)后深靜脈血栓防治新進(jìn)展

黨 云，龍麗霞

(甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州730050)

婦產(chǎn)科術(shù)后深靜脈血栓防治新進(jìn)展

黨 云，龍麗霞

(甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州730050)

靜脈血栓(VT)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，是一種常見的多因素疾病，其年度發(fā)病率約為2/1 000。VT患者大約10%死亡原因為肺栓塞。在美國VT的發(fā)病率幾乎是每年70～113/100 000。深靜脈血栓形成是婦產(chǎn)科常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率達(dá)到8%～13%，婦科惡性腫瘤是最常見原因之一，該文對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析，詳細(xì)論述了婦產(chǎn)科術(shù)后深靜脈血栓的防治。

靜脈血栓；深靜脈血栓；肺栓塞；防治

靜脈血栓(venous thrombosis，VT)包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，靜脈血栓是一種常見的多因素疾病，其年發(fā)病率為2/1 000，VT患者大約10%死亡原因為肺栓塞。在美國每年深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)病率約為70～113/100 000，在過去的25年靜脈血栓性疾病的發(fā)生率并沒有顯著改變[1]。DVT是婦產(chǎn)科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其婦產(chǎn)科術(shù)后總發(fā)生率為大約8%～13%，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見，其次為婦科惡性腫瘤手術(shù)后[2]。

1 深靜脈血栓病因

靜脈血栓的危險因素包括年齡、手術(shù)、外傷、腫瘤、化療、中央靜脈導(dǎo)管、靜脈曲張、下肢神經(jīng)肌肉病變等[3-4]。據(jù)統(tǒng)計，住院期間靜脈血栓的發(fā)生率為社區(qū)獲得性感染的10倍。在靜脈血栓中腫瘤患者約占20%，特別是接受免疫抑制劑或化療的患者發(fā)病率更是明顯增高。

1.1 手術(shù)因素

盆腔內(nèi)靜脈豐富，膀胱、生殖器官、直腸3個系統(tǒng)靜脈彼此相通，形成盆底靜脈叢，手術(shù)過程中容易損傷血管。血管損傷后內(nèi)膜下層及膠原裸露，易引起多種具有生物活性物質(zhì)的釋放，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。同時靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板凝聚、粘附。此外，麻醉作用下肌肉處于松弛狀態(tài)，失去收縮能力，術(shù)后患者臥床休息、延遲下床、活動減少均可致下肢血流緩慢。術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血失液，術(shù)后禁食導(dǎo)致機體脫水，血液濃縮均導(dǎo)致DVT 的發(fā)生。

1.2 腫瘤因素

腫瘤本身浸潤壓迫周圍組織和血管使血流緩慢,靜脈壁損傷。腫瘤細(xì)胞自身可以生成并釋放促凝因子,或者刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等釋放促凝因子,使血液處于高凝狀態(tài)。腫瘤細(xì)胞也可以表達(dá)和分泌一些與纖溶抑制有關(guān)的蛋白，如尿激酶纖溶酶原激活劑(urokinase-type plasminogen activator，U-PA)、血漿組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen aetivator，T-PA)，抑制纖溶系統(tǒng)，使血液處于高凝。此外，手術(shù)時間長、麻醉時間長、中老年婦女高血糖、高血脂、高血壓、輸庫存血均是靜脈血栓形成的高危因素[1,5]。

2 深靜脈血栓臨床表現(xiàn)

婦產(chǎn)科術(shù)后DVT大約80%～90%都出現(xiàn)在下肢。下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。但輕者僅感局部沉重，站立行走時加重，而抬高下肢則可緩解。全身癥狀一般情況下不明顯，可出現(xiàn)低熱、心動過速和身體乏力等癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、壓痛、腓腸肌牽拉陽性以及淺靜脈充盈或怒張。

3 深靜脈血栓預(yù)防和治療

由于血栓使得婦產(chǎn)科疾病的婦女，特別是惡性腫瘤的婦女術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高[6]。因此，術(shù)前術(shù)后應(yīng)采用預(yù)防性治療。

3.1 常規(guī)預(yù)防治療靜脈血栓藥物

3.1.1 普通肝素鈣

普通肝素鈣(unfractionated heparin，UFH)通過與抗凝血酶Ⅲ(antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)結(jié)合形成復(fù)合物，加速AT-Ⅲ對凝血因子的滅活作用，從而抑制凝血酶原激酶的形成，并能對抗已形成的凝血酶原激酶的作用。普通肝素鈣是最先應(yīng)用于血栓性疾病中的藥物[7]。負(fù)荷量40～80IU/kg，快速靜脈滴注，維持量為每小時14～18U/kg或者維持部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)≥1.5[8]。但同時普通肝素鈣對內(nèi)皮細(xì)胞、血小板具有很高的非特異性粘附作用，導(dǎo)致不可預(yù)料的藥代學(xué)和藥效學(xué)的特性。因此，使用普通肝素鈣需要實驗室血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，同時應(yīng)當(dāng)注意主要的副作用，如出血、免疫性血小板減少、骨質(zhì)疏松癥等。有研究表明，術(shù)后使用較低劑量的普通肝素鈣可以將致死性的肺栓塞發(fā)生率由0.7%降低到0.1%，主要的出血并發(fā)癥發(fā)生率小于0.1%[9-10]。在一項Meta分析中指出對于有高危因素的患者預(yù)防性使用普通肝素鈣可以顯著性的降低肺栓塞的發(fā)生(RR0.43；95%CI：0.26～0.71)，但是對于降低DVT的發(fā)生率(RR0.47；95%CI：0.22～1.00 )和增加出血相關(guān)并發(fā)癥(RR1.32；95%CI：0.73～2.37)無相關(guān)性[11]。

3.1.2 低分子肝素鈣

低分子肝素鈣(low-molecular-weight heparin，LMWH)是一種低分子量的肝素，由抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Ⅹa(97IU/mL)活性和較低活性的抗凝血因子Ⅱa。預(yù)防劑量不顯著改變APTT。近年來，皮下注射的低分子肝素鈣已逐漸取代了靜脈注射的普通肝素鈣[12]，對于住院患者預(yù)防性使用LMWH可以顯著降低靜脈血栓疾病的發(fā)生率。與UFH相比，應(yīng)用LMWH具有以下優(yōu)勢：①用藥期間不需要實驗室監(jiān)測；②具有較長的半衰期；③相對較低的出血風(fēng)險度；④較低的肝素相關(guān)性血小板減少癥的發(fā)生率；⑤較低的肝素相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率；⑥血藥水平具有可預(yù)測性及相對可靠的用藥劑量；⑦可以安全的應(yīng)用于門診患者[13]。LMWH應(yīng)用的相對禁忌指征包括：可疑顱內(nèi)出血的患者，腹腔有可疑出現(xiàn)或有未控制的出血等。

3.1.3 維生素K拮抗劑

常用的維生素K拮抗劑(vitamin K antagonists，Vit-K)為華法林，是一種治療和預(yù)防靜脈血栓最常見的藥物，但Vit-K拮抗劑有很多不足之處，例如起效緩慢、食物及藥物之間易相互作用、不同劑量會出現(xiàn)不同的藥理作用等，同時也需要用藥期間嚴(yán)密的監(jiān)測[2]。在使用華法林的過程中有可能會出現(xiàn)華法林抵抗以及起始劑量不易掌握的問題[14-15]。

3.2 新一代預(yù)防治療靜脈血栓藥物

3.2.1 線蟲抗凝血蛋白c2

線蟲抗凝血蛋白c2(nematode anticoagulant protein c2，NAPc2)是從犬鉤蟲中分離出來的一種蛋白，通過結(jié)合于Xa的催化活性中心以外的部位而進(jìn)一步特異性抑制VⅡa/TF復(fù)合物從而起到抗凝血作用，其與LMWH在預(yù)防靜脈血栓中具有一樣的安全性及有效性[16-17]。

3.2.2 磺達(dá)肝素

磺達(dá)肝素(Fondaparinux)通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，選擇性抑制第Ⅹ因子(Ⅹa)而發(fā)揮抗血栓活性的。它不使凝血酶失活，也不影響血小板的功能，推薦劑量下不會影響纖維蛋白活性和出血時間。其抗Ⅹa的活性隨藥物濃度的增加而增大，給藥后3h達(dá)到最大活性[7]。

3.2.3 阿哌沙班

阿哌沙班(Apixaban)是一種口服的選擇性活化Ⅹ因子抑制劑，能預(yù)防血栓，但出血的不良反應(yīng)低于老藥華法林[18]。有文獻(xiàn)報道，對于盆腔手術(shù)及骨骼下肢手術(shù)中應(yīng)用阿哌沙班預(yù)防靜脈血栓其安全性及有效性優(yōu)于LMWH，且不增加出血的風(fēng)險[19-20]。

3.2.4 達(dá)比加群酯

達(dá)比加群酯(Dabigatran Etexilate)是一種新型的合成的直接凝血酶抑制劑，是達(dá)比加群的前體藥物，屬非肽類的凝血酶抑制劑?？诜?jīng)胃腸吸收后，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有直接抗凝血活性的達(dá)比加群。達(dá)比加群結(jié)合于凝血酶的纖維蛋白特異結(jié)合位點，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻斷了凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)的最后步驟及血栓形成。達(dá)比加群可以從纖維蛋白—凝血酶結(jié)合體上解離，發(fā)揮可逆的抗凝作用[21-22]。

3.3 加壓彈性襪

加壓彈力襪(raduated compression stocking，GCS)使足踝部的壓力大于腿部的壓力，因此減少了血液在靜脈內(nèi)的淤積，同時增加了靜脈血液向心臟的回流[23-24]。Kr?ger[25]等報道圍手術(shù)期使用加壓彈力襪可以降低50%DVT的發(fā)生率。但是對于加壓彈力襪預(yù)防靜脈血栓的作用亦有一些爭議的觀點，認(rèn)為全下肢加壓彈力襪預(yù)防靜脈血栓的形成沒有明顯的有效性，而對于有發(fā)生腦卒中風(fēng)險的患者使用低于膝關(guān)節(jié)的加壓彈力襪會增加血栓性疾病的發(fā)生[26-27]。

3.4 間歇性氣壓治療儀

間歇性氣壓治療儀(intermittent pneumatic compression，IPC)是通過氣囊間斷性充氣、放氣來促進(jìn)靜脈血液的回流[24]。這類儀器類型大致有單氣囊型、多氣囊型、全下肢型、小腿型、雙足型以及小腿聯(lián)合雙足型。通常在10～35秒空氣經(jīng)過壓力泵被續(xù)貫或同時注入腿部或足部的氣囊，充氣壓力一般為35～55mmHg[23,28]。有文獻(xiàn)報道，IPC可以降低纖維蛋白原激酶的活性，從而間接的增加了內(nèi)源性纖溶作用。

綜上所述，婦科術(shù)后深靜脈血栓的形成是多因的結(jié)局，預(yù)防深靜脈血栓亦應(yīng)采取綜合的措施，特別是對于有高危因素的患者。多種形式的預(yù)防措施相比單獨應(yīng)用IPC或藥物治療可以顯著的降低婦科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，但能否可以預(yù)防PE的發(fā)生尚不清楚[29]。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

母乳喂養(yǎng)可降低兒童白血病風(fēng)險

本年度6月1日在線發(fā)表于《JAMA兒科學(xué)》(JAMA Pediatrics)雜志的一項研究表明，與沒有母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)時間較短的兒童相比,母乳喂養(yǎng)時間達(dá)到或超過6個月的兒童，患白血病的風(fēng)險降低。白血病是兒童最常見的癌癥，約占兒童腫瘤發(fā)病的30%。但是它的誘因知之甚少。從1975年～2011年，其發(fā)生率大約每年增加0.7%。來自海法大學(xué)的Efrat L. Amitay博士和Lital Keinan-Boker博士進(jìn)行了一項薈萃分析，探討了母乳喂養(yǎng)和兒童白血病的關(guān)系。他們鑒定了18項達(dá)到個案對照標(biāo)準(zhǔn)的研究，包括母乳喂養(yǎng)的月數(shù)及白血病的預(yù)后。研究者使用PubMed，Cochrane圖書館，Scopus和人工檢索引用論文，涵蓋了1960年至2014年12月的研究。與母乳喂養(yǎng)時間較少或無母乳喂養(yǎng)者相比，母乳喂養(yǎng)至6個月者可降低兒童白血病風(fēng)險19%?；诋?dāng)前的薈萃分析，14%～19%的兒童白血病患者可通過母乳喂養(yǎng)6個月來預(yù)防，這是一種易獲得且花費低的公共衛(wèi)生措施。

New progress in prevention and treatment of deep vein thrombosis after obstetric and gynecologic surgery

DANG Yun, LONG Li-xia

(MaternalandChildCareHospitalofGansuProvince,GansuLanzhou730050,China)

Venous thrombosis (VT), including deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), is a common multi-factorial disease, and its annual incidence is about 2/1 000. Approximately 10% of deaths in VT are due to PE. In the United States, the incidence of VT is about 70-113/100 000 per year. DVT is one of obstetric and gynecologic postoperative complications, and its incidence has reached 8%-3%. Gynecological malignant tumor is one of the most common causes. This paper analyzed the literatures at home and abroad, and discussed the prevention and treatment of postoperative DVT.

venous thrombosis (VT); deep venous thrombosis (DVT); pulmonary embolism (PE); prevention and treatment

2014-09-09

黨 云(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤診治工作。

龍麗霞，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.090

R649.6

A

1673-5293(2015)03-0651-03