鄧桂珍，譚瑞貞，鄧玉環(huán)，邵巧儀

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院新生兒科，廣東 佛山528000)

舉臂靠頭法糾正早產(chǎn)兒PICC異位于頸靜脈的效果觀察

鄧桂珍，譚瑞貞，鄧玉環(huán)，邵巧儀

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院新生兒科，廣東 佛山528000)

目的 分析舉臂靠頭法在早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)異位于頸靜脈的處理效果。方法 選取2013年6月到2014年10月行PICC置管導(dǎo)管尖端異位于頸靜脈的早產(chǎn)兒42例作研究對(duì)象，隨機(jī)選取22例為實(shí)驗(yàn)組，采用舉臂靠頭法對(duì)異位的導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整，監(jiān)測(cè)調(diào)整后效果，其余20例為對(duì)照組，以常規(guī)方法調(diào)整。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組調(diào)整次數(shù)及成功率與對(duì)照組相比較，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.89，χ2=78.49，均P<0.05)，而兩組機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.874，P>0.05)。結(jié)論 采取舉臂靠頭法對(duì)PICC異位于頸靜脈進(jìn)行正位，操作簡(jiǎn)單、方便，減少病人的痛苦，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

早產(chǎn)兒；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管；異位；糾正方法；舉臂靠頭法

早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒和超低出生體重兒，他們對(duì)于能量的需求很高，但早期大多不能完全耐受腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)已作為常規(guī)治療手段。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertend central catheter，PICC)為早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)供給及救治提供了有力的保障，PICC在早產(chǎn)兒中已廣泛應(yīng)用[1]。在臨床置管的過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是導(dǎo)管異位，Dechicco等2007年研究指出PICC的異位率可高達(dá)34.2%，異位于頸內(nèi)靜脈可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等[2]。石英等指出可采用舉臂靠頭法正位予以糾正[3]，但在早產(chǎn)兒中PICC異位于頸靜脈的處理方法暫未見(jiàn)報(bào)道。南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院新生兒科對(duì)于PICC異位于頸靜脈的早產(chǎn)兒采用舉臂靠頭法進(jìn)行調(diào)整，并對(duì)它的療效進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2014年10月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院新生兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院并置入PICC后出現(xiàn)異位于頸靜脈的早產(chǎn)兒42例，其中男28例，女14例，平均胎齡(31.82±1.48)周，平均體重(1.39±0.44)kg。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患兒在置管位置及原發(fā)疾病方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

置管前已簽知情同意書(shū)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)有置管資質(zhì)的護(hù)士置管。兩組均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9Fr單腔PICC。將患兒置于輻射搶救臺(tái)，均選擇在上肢肘部靜脈穿刺，首選貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈。體表測(cè)量方法，患兒于平臥位，置管手臂外展與軀干成90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間的長(zhǎng)度[4]。按置管標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行PICC置管，上肢靜脈穿刺后，導(dǎo)管頭端送達(dá)肩部，助手需將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，置管后采用統(tǒng)一早產(chǎn)兒平臥時(shí)常見(jiàn)體位上肢內(nèi)收屈肘位行床邊X線(xiàn)攝片。實(shí)驗(yàn)組在置管后行床旁X光定位，結(jié)果確認(rèn)導(dǎo)管尖端異位于頸內(nèi)靜脈，與放射科醫(yī)生一起測(cè)量導(dǎo)管頭端到肩峰的長(zhǎng)度，馬上重新按PICC置管常規(guī)操作，將導(dǎo)管按測(cè)量的長(zhǎng)度退出肩峰處，并回抽觀察血量是否豐富，將輻射搶救臺(tái)調(diào)為斜坡位，抬高床頭30°，采用舉臂靠頭法，將患兒置管側(cè)上肢在其軀干的同一平面往頭部方向上舉，使上肢與頭部形成20～30°角，緩慢送入導(dǎo)管；對(duì)照組將導(dǎo)管按測(cè)量的長(zhǎng)度退出肩峰處，采用生理鹽水3～5mL邊脈沖邊送管。兩組病例均最多調(diào)整3次，如無(wú)法送入預(yù)插長(zhǎng)度，不再作調(diào)整，將導(dǎo)管退至回血豐富的部位，當(dāng)中長(zhǎng)導(dǎo)管使用，注意觀察局部情況，再次床旁X光定位。

1.2.2 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管尖端的位置確定

以X線(xiàn)片確定導(dǎo)管尖端位置，以導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處為正確位置[4](第5胸椎至第6胸椎)，余均為導(dǎo)管異位，根據(jù)放射科醫(yī)生報(bào)告為PICC尖端位于頸內(nèi)靜脈屬于本研究的范疇。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患兒的胎齡、出生體重、置管日齡比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of gestational age, birth weight and catheter time between two groups

2.2 兩組治療效果比較

兩組患兒置管調(diào)整次數(shù)及調(diào)整成功率均存在顯著性差異(均P<0.01)，考慮實(shí)驗(yàn)組患兒管道調(diào)整次數(shù)少，而且易于成功，同時(shí)兩者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，未提示實(shí)驗(yàn)組患兒更易于發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，見(jiàn)表2、表3。

Table 2 Comparison of adjusting times and successful rate between two groups

表3 兩組患兒的機(jī)械性靜脈炎比較

Table 3 Comparison of mechanical phlebitis between two groups

3 討論

3.1 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管到達(dá)正確位置的重要性

早產(chǎn)兒在生后的較長(zhǎng)一段時(shí)間必須依靠靜脈通路獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，需使用對(duì)血管刺激較強(qiáng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，外周靜脈較難滿(mǎn)足，外滲機(jī)率高。葉秀楨等2008年研究指出如果對(duì)早產(chǎn)兒反復(fù)的靜脈穿刺，作為不良刺激，不但會(huì)影響體重的增長(zhǎng)，而且疼痛的刺激會(huì)引起血氧不穩(wěn)定，呼吸暫停，反復(fù)的哭鬧煩躁也會(huì)引起顱內(nèi)壓力的改變。早產(chǎn)兒上腔靜脈長(zhǎng)度為2～3cm，出生后身長(zhǎng)前3個(gè)月增長(zhǎng)11～12cm，平均每月增長(zhǎng)3～4cm[5]，因此要確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處，以免因身體長(zhǎng)高而導(dǎo)致導(dǎo)管尖端上移，在使用靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)增加外滲的風(fēng)險(xiǎn)，有非計(jì)劃性拔管的可能。美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9Fr單腔PICC材質(zhì)柔軟，無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)，反復(fù)送管會(huì)引起血管收縮，造成送管困難而異位。因此對(duì)異位的導(dǎo)管采取有效的糾正方法會(huì)提高置管成功率，確保導(dǎo)管的計(jì)劃留置時(shí)間。

3.2 改變體位及上肢角度對(duì)調(diào)整經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管異位進(jìn)入頸靜脈的原理

早產(chǎn)兒PICC置管從上肢的淺靜脈置管送入到上腔時(shí)，因靜脈解剖的原因，導(dǎo)管異位是置管過(guò)程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥。當(dāng)上臂與頭部的夾角<30°時(shí)，腋靜脈略高于鎖骨下靜脈，并與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角，導(dǎo)管不容易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，也不容易發(fā)生鎖骨下靜脈、腋靜脈返折[6]。抬高床頭30°的體位改變，可以利用重力的原理使導(dǎo)管尖端往上腔靜脈走向。傳統(tǒng)置管的偏頭方法多次的轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，早產(chǎn)兒也會(huì)引起血氧飽和度的波動(dòng)。正在氣管插管使用呼吸機(jī)的病人，存在氣管導(dǎo)管松脫的可能。

3.3 正位的有效性

在胸部X光結(jié)果顯示導(dǎo)管異位后，需在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管的調(diào)整。本次研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組調(diào)整次數(shù)及成功率與對(duì)照組相比，有顯著性差異，由此認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組調(diào)整次數(shù)少，成功率高。美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9Fr單腔PICC材質(zhì)柔軟，無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)，如果反復(fù)推注鹽水送管會(huì)引起血管收縮，導(dǎo)管回彈的機(jī)率較高，也存在滲出的風(fēng)險(xiǎn)，而需助手協(xié)作，而實(shí)驗(yàn)組利用改變體位和改變穿刺側(cè)肢體的位置后，不用反復(fù)推注鹽水，可單人完成送管操作，成功率高。如果送管到達(dá)預(yù)留長(zhǎng)度，回抽回血豐富，基本可以估計(jì)到達(dá)上腔靜脈[7]。由于反復(fù)送管對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生一定的刺激，對(duì)于重新調(diào)整導(dǎo)管尖端位置的早產(chǎn)兒常規(guī)使用喜療妥預(yù)防，本次研究中兩組病例機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與調(diào)整次數(shù)限制有關(guān)。

3.4 小結(jié)

新生兒PICC異位較常見(jiàn)，尤其在早產(chǎn)兒，因血管細(xì)小，外周靜脈條件所限，反復(fù)的穿刺，血管收縮送管困難可能無(wú)法將導(dǎo)管送到正確的位置，醫(yī)護(hù)人員更需要多了解早產(chǎn)兒靜脈解剖上的特點(diǎn)和個(gè)體差異、患兒的體位，并且做好置管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)量，提高操作者的送管技巧，以減少導(dǎo)管異位的發(fā)生率[8]。對(duì)于異位于頸靜脈后的糾正處理在早產(chǎn)兒中尚無(wú)規(guī)范有效的方法可循，采用舉臂靠頭法行異位的糾正，可明顯提高留置時(shí)間，減少對(duì)于早產(chǎn)兒的不良刺激，提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。

[1]Bulbul A, Okan F, Nuhoglu A. Percutaneously inserted central catheters in the newborns: A center’s experience in Turkey[J].J Matern Fetal Neonatal Med. 2010,23(6):529-35.

[2]李君,胡艷群,楊潔賢.PICC置管過(guò)程中支撐導(dǎo)絲撤除時(shí)機(jī)的臨床研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(7):7-8.

[3]石英,李艷華,易建華,等.PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防與正位處理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2A):21-24.

[4]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京,人民軍醫(yī)出版社,2009:98.

[5]姜琴,茅志娟,高妙平,等. 新生兒PICC異位的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(9B):52-54.

[6]張秋艷.PICC 置管過(guò)程中導(dǎo)管異位的預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(12B):55-56.

[7]戴明紅,徐兵,邢彩英,等.早產(chǎn)兒PICC置管時(shí)送管困難與導(dǎo)管異位關(guān)系觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(9):1489-1490.

[8]Lourenco S A, Ohara C V.Nurse knowledge about the insertion procedure for peripherally inserted lentral atheters in newborns[J].Rev Lat Am Enfermaqem,2010,18(2):180-195.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：周熙慧]

Effect of lifting arm abutting head method on correcting displacement of PICC into internal jugular vein in preterm infants

DENG Gui-zhen,TAN Rui-zhen,DENG Yu-huan,SHAO Qiao-yi

(FoshanMaternalandChildHealthHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity;GuangdongFoshan528000,China)

Objective To analyze the effect of lifting arm abutting head method on correcting displacement of PICC into internal jugular vein in preterm infants. Methods Between June 2013 to October 2014 42 premature infants with peripherally inserted central catheter (PICC) heterotopia were selected in the study. Twenty-two of them were randomly selected in experimental group and they adopted the method of lifting arm abutting head to correct catheter heterotopia. The remaining 20 cases were in control group and adopted conventional method. Results There was statistical significance in the differences of adjusting times and successful rate between the control group and the experimental group (t=3.89,χ2=78.49,P<0.05), while there was no significant difference in the incidence of mechanical phlebitis (χ2=0.874,P>0.05).Conclusion Lifting arm abutting head method to adjust PICC heterotopia is simple and easy to operate. It can not only help to reduce the pain of patients, but reduce patients’ family burden.

premature infants; peripherally inserted central catheter (PICC); ectopic; correct method; lift arm abutting head method

2015-01-15

鄧桂珍(1971-)，女，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理方面工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.083

R722.6

A

1673-5293(2015)03-0631-03