手術(shù)護(hù)理配合在預(yù)防手術(shù)部位感染中的作用

王麗娜

（錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121001）

手術(shù)護(hù)理配合在預(yù)防手術(shù)部位感染中的作用

王麗娜

（錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121001）

圍術(shù)期感染對患者和醫(yī)院來說都是一項(xiàng)沉重的負(fù)擔(dān)。手術(shù)部位感染（SSIs）診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）中將手術(shù)部位感染分為三類：表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。SSIs是最常見的圍術(shù)期感染，占所有手術(shù)患者感染的38%，占所有醫(yī)院感染的14%～16%。醫(yī)院感染其中70%為切口感染，30%為器官或外腔隙感染。盡管預(yù)防SSIs需要相關(guān)科室配合，但手術(shù)護(hù)理配合的影響更大，只是這一影響力常常被低估。應(yīng)該說，隨著對醫(yī)療安全的重視，制度與流程的細(xì)化落實(shí)，不良事件的有效防范，手術(shù)室內(nèi)外源性感染率已大大降低，但從最新的國內(nèi)外研究進(jìn)展，一些觀念需要更新，一些做法應(yīng)該改善。本文就術(shù)前抗生素的應(yīng)用、圍術(shù)期保溫、高氧治療三個方面強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在預(yù)防手術(shù)部位感染中的作用。手術(shù)安全規(guī)程也會提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識、增加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員間的交流，進(jìn)而降低感染等不良事件的發(fā)生率。我們作為手術(shù)護(hù)理人員，應(yīng)該樹立起積極的參與意識和責(zé)任意識，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，從而降低圍術(shù)期感染的發(fā)生率。

手術(shù)；護(hù)理配合；預(yù)防感染

圍術(shù)期感染對患者和醫(yī)院來說都是一項(xiàng)沉重的負(fù)擔(dān)。有人曾做過相關(guān)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查得出結(jié)論，手術(shù)部位感染（SSIs）是最常見的圍術(shù)期感染[1-2]，占所有手術(shù)患者感染的38%，占所有院內(nèi)感染的14%～16%。國外（加拿大）一項(xiàng)基于120萬住院手術(shù)患者的研究顯示，其中13.3%的患者都患有SSIs，這些患者再住院和再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)均高于其他患者。另一項(xiàng)配對隊(duì)列研究顯示，SSIs會使患者的病死率增加、住院時(shí)間延長，并使患者的住院費(fèi)用顯著增加。盡管預(yù)防SSIs需要相關(guān)科室配合，但手術(shù)護(hù)理配合的影響更大，只是這一影響力常常被低估。

很多文獻(xiàn)顯示，高效的手術(shù)室護(hù)理工作可以降低患者術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括層流手術(shù)室層流對于空氣的凈化和手術(shù)用品，手術(shù)物品包括：手術(shù)器械包、手術(shù)敷布包、手術(shù)中所需的一次性耗材（可吸收及不可吸收縫合線、體腔內(nèi)所需置入的止血物品及補(bǔ)片、體腔內(nèi)所需植入各種規(guī)格的吻合器閉合器、髓內(nèi)針鎖定鋼板、人工血管等）手術(shù)消毒液等消毒的可靠性（化學(xué)指示膠帶或卡片是否變色、是否在有效期內(nèi)使用，包裝知否完好有無破損等）術(shù)中應(yīng)用抗生素醫(yī)囑術(shù)中應(yīng)用抗生素醫(yī)囑的執(zhí)行和給藥時(shí)機(jī)、圍術(shù)期體溫維持、協(xié)助氧療、麻醉操作與處理的配合、讓患者戒煙、注意洗手等。

應(yīng)該說，隨著對醫(yī)療安全的重視，制度與流程的細(xì)化落實(shí)，不良事件的有效防范，手術(shù)室內(nèi)外源性感染率已大大降低，但從最新的國內(nèi)外研究進(jìn)展，一些觀念需要更新，一些做法應(yīng)該改善。本文就術(shù)前抗生素的應(yīng)用、圍術(shù)期保溫、高氧治療三個方面強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在預(yù)防手術(shù)部位感染中的作用。

1　術(shù)前抗生素的應(yīng)用

術(shù)前應(yīng)用抗生素來預(yù)防SSIs的做法最早始于1961年。從那以后，大量的研究都證實(shí)了切皮手術(shù)中抗生素給藥時(shí)機(jī)的重要性。例如，手術(shù)2 h以前或切皮1 h以后再用抗生素會使SSIs的發(fā)生率顯著增加。遺憾的是，研究發(fā)現(xiàn)只有55.7%的手術(shù)患者在合適的時(shí)間接受了抗生素?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)、開通靜脈通路、擺體位等使一半以上的患者在手術(shù)開始時(shí)，接受抗生素的時(shí)間已經(jīng)超過了2 h。所以在建立靜脈通路后立即用抗生素（部分需要做試敏的抗生素須查看病志醫(yī)囑中的試敏結(jié)果，核對無誤后給予使用），即與麻醉醫(yī)師共同承擔(dān)及時(shí)給抗生素的責(zé)任，并將給予抗生素名稱及給予抗生素時(shí)間記在護(hù)理記錄單上。這樣做，可以顯著改善抗生素的給藥時(shí)機(jī)，從而降低SSIs的發(fā)生率。

除此之外，在外科領(lǐng)域，預(yù)防性使用抗生素占有相當(dāng)重要的地位，這主要是為了預(yù)防外科SSIs，護(hù)理人員還應(yīng)關(guān)注抗生素的選擇：了解手術(shù)類型（心血管手術(shù)、整形外科、結(jié)直腸手術(shù)等）和切口分類（清潔、可能污染、污染）的不同選擇合適的抗生素；對青霉素過敏和金黃色葡萄球菌感染的患者提出建議，有無及時(shí)調(diào)整用藥方案的必要。詳細(xì)詢問病史、閱讀病歷，認(rèn)定、區(qū)分是否為真性過敏。當(dāng)革蘭陽性菌為主要致病菌，或感染金黃色葡萄球菌時(shí)，應(yīng)將頭孢霉素?fù)Q成萬古霉素。盡管目前在手術(shù)室絕大多數(shù)病例不會就術(shù)前抗生素開醫(yī)囑，但護(hù)理人員在用藥時(shí)機(jī)和藥物應(yīng)用后觀察方面的作用非常重要。

2　圍術(shù)期保溫

手術(shù)室內(nèi)室溫相對恒定，對患者影響不大。但某些病情變化、患者的全身狀態(tài)、手術(shù)治療的需要可能會對體溫造成干預(yù)。比如全麻，全麻對中心體溫有顯著影響，這與誘導(dǎo)后體溫調(diào)節(jié)能力受損、體熱向外周再分布有關(guān)。低體溫會影響白細(xì)胞的遷移、中性粒細(xì)胞的吞噬、細(xì)胞因子的產(chǎn)生等，使機(jī)體免疫力下降，SSIs的發(fā)生率增加。一定范圍內(nèi)的低溫雖確有神經(jīng)保護(hù)作用，并也成為心跳驟停復(fù)蘇后治療的標(biāo)準(zhǔn)措施之一，但低體溫也會增加術(shù)后第一個24 h內(nèi)心血管事件的發(fā)生率，還會影響血小板功能、藥物清除率、胰島素釋放、胰島素敏感性，導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)等等。

預(yù)防圍術(shù)期體溫降低可以明顯降低SSIs的發(fā)生率，其作用甚至大于預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。一項(xiàng)基于200例接受結(jié)直腸手術(shù)患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，積極保溫組SSIs的發(fā)生率比對照組明顯降低。為預(yù)防圍術(shù)期體溫降低，我們除了保證手術(shù)室內(nèi)溫度達(dá)標(biāo)外，個別病例還應(yīng)用了變溫水箱附加的變溫毯，使體溫保持在理想狀態(tài)。目前醫(yī)療市場上有很多種術(shù)中保溫產(chǎn)品，最近的一些研究提示，鼓風(fēng)機(jī)的作用類似于靜脈液體加溫器，優(yōu)于加溫毯。

小兒外科手術(shù)和心血管外科手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)連續(xù)體溫監(jiān)測，選擇何種監(jiān)測指標(biāo)也會影響體溫治療指導(dǎo)。有實(shí)驗(yàn)提示經(jīng)鼻測量優(yōu)于紅外線鼓膜測量，雖然后者方便實(shí)施，但其測得的溫度有一半都超過核心體溫0.5 ℃以上。一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合多種方法（包括提高手術(shù)室溫度、鼓風(fēng)機(jī)、液體加溫器、變溫毯等）保溫超過2 h，可顯著增加手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫維持正常的概率。

3　高氧療法

圍術(shù)期氧療在手術(shù)室內(nèi)不是護(hù)理的工作職責(zé)，但需要我們的積極配合。圍術(shù)期氧療主要目的是保證患者在離開手術(shù)室前各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，為康復(fù)創(chuàng)造最好的條件。但氧療在預(yù)防SSIs中的作用有待商榷，很多前瞻性研究顯示組織內(nèi)缺氧分壓降低與SSIs的發(fā)生有關(guān)。Hopf等人監(jiān)測了3 d接受大型手術(shù)的患者的組織內(nèi)氧分壓，發(fā)現(xiàn)SSIs患者的皮下組織氧分壓明顯低于非SSIs患者，組織氧分壓＞90 mm Hg的患者均未發(fā)生感染。但此項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)的差異僅限于遠(yuǎn)離手術(shù)部位的區(qū)域，手術(shù)部位氧飽和度與SSIs的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。雖然很多研究提出了支持的理由，但反對的證據(jù)也不少。例如，Pryor等人讓165例腹部手術(shù)患者在術(shù)后吸相同時(shí)間80%或30%濃度的氧氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高濃度氧組SSIs的發(fā)生率更高。另外一項(xiàng)Meta分析雖然顯示氧療沒有效果，但是，在結(jié)直腸手術(shù)組和全麻組中，接受氧療的患者發(fā)生SSIs的概率降低。這些數(shù)據(jù)提示，雖然對所有手術(shù)患者來說氧療預(yù)防SSIs的效果還不肯定，但某些患者確實(shí)會從中受益。

此外，參加手術(shù)的護(hù)理人員術(shù)中配合期間除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作常規(guī)外，手衛(wèi)生在預(yù)防靜脈通路來源的感染中的作用不容小覷。護(hù)理人員的手衛(wèi)生狀況與感染密切相關(guān)，目前護(hù)理人員洗手依從性的調(diào)查通常采用國際上流行的耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的現(xiàn)場觀察模式，側(cè)重于對護(hù)理人員洗手過程的現(xiàn)場觀察，手衛(wèi)生已成為國際關(guān)注的控制感染的重要措施。同時(shí)手術(shù)安全規(guī)程也會提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識、增加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員間的交流，近而降低感染等不良事件的發(fā)生率。我們作為手術(shù)護(hù)理人員，應(yīng)該樹立起積極的參與意識和責(zé)任意識，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，保持良好的慎獨(dú)精神，從預(yù)防感染的一點(diǎn)一滴做起，降低圍術(shù)期感染的發(fā)生率。

[1] 徐偉英,何萍,李永瑾.手術(shù)室醫(yī)院感染的細(xì)節(jié)管理[J].中華醫(yī)院感染雜志,2009,19（11):1392-1393.

[2] 茅一萍.外科手術(shù)部位感染及其危險(xiǎn)因素研究[J].中華疾病控制雜志,2009,13（6):707-710.

R473.6

A

1671-8194（2015）31-0244-02