改良冷刀宮頸錐形切除術150例臨床分析

張麗雅

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

改良冷刀宮頸錐形切除術150例臨床分析

張麗雅

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

目的 探討改進操作步驟后，利用冷刀進行宮頸錐形切除術的可行性、手術要點及臨床價值。方法 對我院2009年6月至2014年6月開展的150例改良冷刀宮頸錐切的手術步驟、切除范圍、手術效果、并發(fā)癥等進行分析，隨機選取同期120例普通冷刀宮頸錐切和130例電刀錐切組資料進行比較。結果 ①改良冷刀錐切組、普通冷刀錐切組和普通電刀錐切組的手術時間分別為（15.2±5.6）min、（30.3 ±6.4）min和（20.3±4.6）min（P<0.01），術中出血量分別為（20.5±8.1）mL、（50.6±10.2）mL和（50.5±9.6）mL（P<0.01）。②改良冷刀錐切組、冷刀錐切組和電刀錐切組的錐高分別為（19.3±5.4）mm、（19.4±7.1）mm和（19.6±4.7）mm。改良冷刀錐切組、冷刀錐切組和電刀錐切組分別有0例、2例和3例術后發(fā)生宮頸殘端出血，分別有0例、1例和2例術后發(fā)生宮頸管粘連。結論 經(jīng)過對操作步驟進行改進后，改良冷刀錐切手術操作時間縮短、術中出血、術后并發(fā)癥減少。

宮頸錐形切除術；改良冷刀錐切術；冷刀錐切術；電刀宮頸錐切術

宮頸錐形切除術是宮頸上皮內瘤變和宮頸微小浸潤癌的重要手術方式，其具有診斷和治療價值[1-3]。宮頸錐切的手術方法包括傳統(tǒng)的冷刀錐切術（cold knife conization，CKC）、激光錐切術(laser cone)和近年來盛行的宮頸環(huán)形電切除術(loop electrosurgical excision procedure)。標準的宮頸錐切其切除組織如錐形，錐底范圍應包括病變邊緣以外3～5 mm，錐高應達到2.0～2.5 cm。從文獻報道上看，多數(shù)行冷刀錐切術后的宮頸組織標本其錐底直徑、錐高顯著超過LEEP手術。本研究對我院2009年6月至2014年6月開展的150例改良冷刀錐切、同期120例普通冷刀宮頸錐切方法和130例電刀宮頸錐切方法直接進行比較，目的是探討改良的冷刀錐切宮頸錐切的可行性、手術要點及臨床價值。

1　對象與方法

1.1研究對象：我院婦科病房2009年6月至2014年6月開展的150例，均使用改良冷刀操作，作為改良冷刀組。隨機抽取同期我院婦科病房120例普通冷刀宮頸錐切患者的資料作為普通冷刀組、130例電刀宮頸錐切患者的資料作為電刀組。

改良冷刀組、普通冷刀組及電刀組的手術指征、術后處理、錐切術后再處理及隨診原則均一致，且兩組在年齡、月經(jīng)及生育情況、手術所處月經(jīng)周期等方面具有可比性，故將三組患者的一般情況合并報道?；颊吣挲g（38.6±9.4）歲。月經(jīng)狀況：30例已絕經(jīng)，80例月經(jīng)不規(guī)律，290例月經(jīng)規(guī)律，手術時期處于月經(jīng)結束后（6.0±5.2）d。兩組患者孕次中位數(shù)2（范圍0～7次），產(chǎn)次中位數(shù)1（范圍0～5次），280例患者未生育，120例為經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2方法

1.2.1器械：冷刀。

1.2.2宮頸錐切的手術指征：宮頸錐切的手術指征主要基于陰道鏡活組織病理檢查，同時參考宮頸細胞學檢查結果。全組400例患者的陰道鏡或組織檢查結果包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，非CIN病例。其中非CIN患者因宮頸外觀異常而行陰道鏡活組織病理檢查，結果提示為宮頸炎癥或人乳頭瘤病毒感染的患者，包括宮頸贅生物，宮頸尖銳濕疣、宮頸重度炎癥。

1.2.3手術方法：改良冷刀組操作要點：暴露宮頸并涂碘，宮頸前唇6點、12點處縫線做牽引及標記。1-0可吸收線分別縫合前、后、側穹隆頂端四針深達宮頸，進針角度斜向內上，保證切除組織的高度，具體為1點進針11點出針、5點進針7點出針、2點進針4點出針、8點進針10點出針，使宮頸外口呈喇叭狀。冷刀沿標記線或病灶外側0.5 cm環(huán)形切開宮頸組織，向縱深切除宮頸組織，留置宮腔引流管一枚，局部電凝止血，明顯動脈出血可行局部縫合處理，置碘仿紗布與宮頸創(chuàng)面，術后24 h后取出。

1.2.4術后處理及錐切后再處理：改良冷刀組、普通冷刀組及電刀組均遵循一致的原則，即術后抗生素，術后24 h取出陰道內填塞紗布。根據(jù)患者年齡、生育要求、錐切病理、隨診條件等決定錐切術后再處理，包括嚴密隨診、再次錐切、全子宮切除術等。

1.3分析指標：改良冷刀組、普通冷刀組及電刀組的操作時間、出血量、術后發(fā)熱、術后出血和宮頸粘連等。手術操作時間是根據(jù)麻醉記錄，出血量為術中紗布使用個數(shù)及浸潤范圍，錐高為術后大體標本實測結果。

1.4統(tǒng)計學處理：組間計量資料的比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，統(tǒng)計分析采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包。

2　結 果

2.1手術情況：改良冷刀組、普通冷刀組及電刀組的手術時間分別為（15.2±5.6）min、（30.3±6.4）min和（20.3±4.6）min，三組相比，改良冷刀組的平均操作時間比普通冷刀組短近15 min，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。改良冷刀組、普通冷刀組和電刀組的術中出血量分別為（20.5±8.1）mL、（50.6±10.2）mL和（50.5±9.6）mL。兩組相比，改良冷刀錐切組的出血量比普通冷刀組及電刀組減少超過50%，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.2術后并發(fā)癥：改良冷刀錐切組150例患者中，術后1周內體溫>38.5 ℃者1例，普通冷刀組2例和電刀組0例。改良冷刀組、普通冷刀組和電刀組分別有0例、2例和3例因術后宮頸殘端發(fā)生較多出血再次入院處理。改良冷刀組、普通冷刀組和電刀組分別有0例、1例和2例患者術后因宮頸管粘連狹窄入院行宮頸管擴張術。

3　討 論

3.1關于改良冷刀行宮頸錐切的可行性：宮頸錐切最初通過解剖刀進行，即冷刀錐切，其優(yōu)點是能保證足夠的切除范圍和清晰的邊緣，但術中出血、術后出血、術后感染、宮頸粘連及宮頸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來，高頻電刀宮頸環(huán)形電切因操作簡單易行和并發(fā)癥少被臨床廣泛應用，但LEEP需要特殊設備，其切割深度及范圍的足夠性及切緣電灼而影響病理診斷頗受質疑，且缺乏宮頸成型作用[4]。很多研究比較了冷刀錐切與LEEP，但無一致結論[5-6]。理論上宮頸錐切中也可使用電刀代替冷刀，但認為電流對切緣有炭化作用，影響病理上對切緣狀況的判斷。傳統(tǒng)冷刀手術時間長，出血多，故改良后冷刀錐切操作方便，優(yōu)點突出，且其術后宮頸成型效果極好。本研究針對此問題進行改良：首先強調分別縫合宮頸前、后、側穹隆處深達宮頸，阻斷宮頸局部血供，減少術中出血，利于手術操作，錐切宮頸后創(chuàng)面暴露充分，利于精準確定創(chuàng)面出血點，止血確切，避免普通冷刀或電刀組切除宮頸組織后，創(chuàng)面回縮，暴露不清，出現(xiàn)術中創(chuàng)面彌漫性出血，因難以準確找到出血點，迅速止血，導致手術時間長，創(chuàng)面廣泛電凝對宮頸組織的電損傷等弊端。其次：改良錐切組縫合后宮頸外口呈喇叭狀，位置固定，進而確保手術范圍及深度的準確性，無錐切標本切緣熱損傷，不影響組織的病理診斷。因此認為，在對操作步驟進行改良后，其手術時間短、出血少、標本取材精確，是一種簡單、易行的方法。

3.2關于改良冷刀錐切的圍手術期處理關鍵點：宮頸錐切術，其主要并發(fā)癥為術中、術后出血、感染，宮頸粘連、宮頸成型效果差。為減少或避免上述并發(fā)癥，首先需注意手術時機的選擇，應選擇在月經(jīng)周期前半期進行。曾有資料表明，于月經(jīng)結束后3～7 d手術對于減少術中出血、感染及減少子宮內膜異位均有非常重要的意義。本研究資料顯示，在月經(jīng)規(guī)律的患者中，平均在月經(jīng)結束后6 d手術。若選擇月經(jīng)后半期手術，月經(jīng)來潮后既影響創(chuàng)面愈合，又易延誤創(chuàng)面出血的及時發(fā)現(xiàn)與處理。其次，術前囑患者禁止性生活3～7 d，術前及術后可給予陰道消毒，從而改善陰道清潔度，可明顯降低創(chuàng)面的感染概率。

改良冷刀組創(chuàng)面術后宮頸成型效果好，避免普通冷刀組及電刀組切割組織后，出現(xiàn)宮頸創(chuàng)面彌漫性出血，止血不確切，需廣泛縫合創(chuàng)面止血，改變宮頸原有形狀，甚至影響宮頸外口解剖結構，導致術后復查宮頸移形帶內移，進而導致宮頸TCT及HPV取材的不準確性，不能及時發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變，延誤病情。故術中縫合需注意除應保證錐切組織的范圍及深度，更應注意縫合技巧，避免因過度注意創(chuàng)面的縫合止血而影響宮頸原有解剖結構。

總之，本研究利用大樣本資料分析表明，在改良冷刀組既能達到普通冷刀組的切割范圍及深度，又具有與LEEP一樣操作簡單、創(chuàng)面出血少的優(yōu)點，適合各級醫(yī)院廣泛開展。

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R713.4；R737.33

B

1671-8194（2015）33-0104-02