玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床觀察

方石峰* 王業(yè)瑋 何 偉*

（大連何氏眼科醫(yī)院，遼寧 大連 116023）

玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床觀察

方石峰* 王業(yè)瑋 何 偉*

（大連何氏眼科醫(yī)院，遼寧 大連 116023）

目的 評(píng)價(jià)玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或雷珠單抗注射聯(lián)合氪離子激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)兩種方法治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的有效性和安全性。方法 收集我院視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑水腫的患者69例（69眼），按照治療方式分為單純雷珠單抗組注射組（A組）36例（36眼）和雷珠單抗注射聯(lián)合氪離子激光治療組（B組）33例（33眼）。分別記錄患眼術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月最佳矯正視力、眼壓和黃斑中心凹厚度。結(jié)果 所有患者隨訪3個(gè)月。A組患者術(shù)前最佳矯正視力（Log MAR）為（1.22±0.50），術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月平均最佳矯正視力為（0.96±0.49）、（0.83±0.46）、（0.73±0.52），均比術(shù)前提高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；黃斑中心凹厚度術(shù)前為（517.43±98.23）μm，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹厚度為分別為（453.55±68.34）μm 、（401.32±58.77）μm、（340.42±42.65）μm，均比術(shù)前減少且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 B組患者術(shù)前最佳矯正視力（Log MAR）為（1.34±0.43），術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月最佳矯正視力為（0.91±0.41）、（0.80±0.39）、（0.69±0.58），均比術(shù)前提高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；黃斑中心凹厚度術(shù)前為（533.78±88.27）μm，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹厚度為分別為（447.75±55.89）μm、（395.32±50.78）μm、（320.71 ±39.98）μm，均比術(shù)前減少且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B兩組間在各相同時(shí)間點(diǎn)的最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或聯(lián)合激光治療均可提高視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的視力，減輕黃斑水腫，這兩種治療方法安全有效，長(zhǎng)期的療效和安全性還需進(jìn)一步隨訪。

雷珠單抗；激光光凝；視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞；黃斑水腫

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO） 是眼科常見(jiàn)的致盲性眼病，廣泛的視網(wǎng)膜出血、持續(xù)的黃斑水腫是造成患者視力不可逆損傷的主要原因[1-2]。有研究表明，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者玻璃體腔內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的濃度顯著升高，并且黃斑水腫的嚴(yán)重程度與VEGF濃度正相關(guān)[3-5]。目前針對(duì)黃斑水腫的治療主要包括藥物治療和激光光凝治療，但單純激光治療對(duì)于彌漫性黃斑水腫、視網(wǎng)膜顯著增厚的黃斑水腫療效有限。我們應(yīng)用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗和雷珠單抗注射聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫，通過(guò)比較2種治療方式術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)位的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度等，來(lái)評(píng)價(jià)兩種治療方法的有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集2013年7月至2014年8月于大連何氏眼科醫(yī)院住院治療的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑水腫的患者69例（69眼），其中男41例（41眼），女28例（28眼），年齡41～78歲，平均年齡（57.3±7.5）歲，病程1～3個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力＜0.2，散瞳眼底檢查可見(jiàn)視盤水腫，廣泛視網(wǎng)膜出血、水腫、棉絨斑，黃斑水腫。FFA造影無(wú)灌注區(qū)的總面積＞10 PD，黃斑區(qū)滲漏；光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）顯示黃斑區(qū)隆起，水腫增厚?；颊邿o(wú)角膜白斑、青光眼、嚴(yán)重白內(nèi)障，無(wú)其他視網(wǎng)膜病變，4個(gè)月內(nèi)無(wú)患眼內(nèi)眼手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病史。69例患者隨機(jī)分為單純雷珠單抗組注射組（A組）36例（36眼）和雷珠單抗注射聯(lián)合激光治療組（B組）33例（33眼）。分別記錄患眼術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月最佳矯正視力、眼壓和黃斑中心凹厚度。

1.2方法

1.2.1雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射：A、B兩組患者（69眼）均行雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射。常規(guī)消毒術(shù)眼，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，安爾碘沖洗結(jié)膜囊，無(wú)菌胰島素注射器（29 G）抽取雷珠單抗0.05 mL/0.5 mg，于患眼顳下方角鞏膜緣后4 mm 垂直于鞏膜面進(jìn)針（后續(xù)如需重復(fù)注射時(shí)，更換鞏膜注射部位），確認(rèn)針頭在玻璃體腔中央后，緩慢推注，拔出針頭后濕棉簽按壓創(chuàng)口3 min，若眼壓高于正常，即刻行前房穿刺至眼壓正常，結(jié)膜囊內(nèi)抗生素眼膏，包扎術(shù)眼，囑患者坐位，以免藥物沉積在黃斑區(qū)影響視力。術(shù)后左氧氟沙星眼水滴眼，4次/天，連用1周。

1.2.2氪離子激光視網(wǎng)膜光凝：B組患者（33眼）雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射后1周，行氪離子激光視網(wǎng)膜光凝治療，分3～4次完成，每次間隔1周。激光能量為200～500 mW，曝光時(shí)間0.15～0.2 s，光斑直徑150～300 μm。避免損傷黃斑區(qū)、盤斑束及正常血管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用兩樣本t檢驗(yàn)比較A組與B組的最佳矯正視力；采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)比較兩組術(shù)前與術(shù)后的最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度；采用秩和檢驗(yàn)比較A組與B組的黃斑中心凹厚度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，無(wú)術(shù)中術(shù)后及眼底激光治療的并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月，隨診期間患眼眼壓均在正常范圍內(nèi)。A組患者術(shù)前最佳矯正視力（Log MAR）為（1.22±0.50），術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月平均最佳矯正視力為（0.96±0.49）、（0.83±0.46）、（0.73±0.52），均比術(shù)前提高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；黃斑中心凹厚度術(shù)前為（517.43±98.23）μm，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹厚度為分別為（453.55±68.34）μm、（401.32±58.77）μm、（340.42± 42.65）μm，均比術(shù)前減少且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者術(shù)前最佳矯正視力為（1.34±0.43），術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月最佳矯正視力為（0.91±0.41）、（0.80±0.39）、（0.69±0.58），均比術(shù)前提高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；黃斑中心凹厚度術(shù)前為（533.78± 88.27）μm，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹厚度為分別為（447.75 ±55.89）μm、（395.32±50.78）μm、（320.71±39.98）μm、均比術(shù)前減少且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B兩組間在各相同時(shí)間點(diǎn)位的最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3　討 論

黃斑水腫是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是引起患者視力嚴(yán)重?fù)p害的主要原因。其發(fā)生機(jī)制與靜脈阻塞時(shí)靜脈壓及血管通透性增加有關(guān)，使組織間液在黃斑附近的視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下積聚而形成黃斑水腫[6]，同時(shí)由于毛細(xì)血管無(wú)灌注和組織缺血、缺氧、炎癥等促使VEGF的釋放，VEGF誘導(dǎo)新生血管生成，增加血管通透性，進(jìn)一步引起黃斑水腫的加重[3]，長(zhǎng)期彌漫性黃斑水腫會(huì)導(dǎo)致視功能不可逆損害。

激光視網(wǎng)膜光凝可以封閉視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)，從而抑制視網(wǎng)膜新生血管的生成，在一定程度上能夠緩解黃斑水腫引起的視力喪失，但大面積的視網(wǎng)膜光凝有可能促使黃斑水腫加重[7-8]，這些激光所不能解決的問(wèn)題需要新的方法來(lái)補(bǔ)充和完善。

雷珠單抗是人源化重組抗VEGF的抗體片段，相對(duì)分子質(zhì)量為48 kDa，可結(jié)合所有VEGF-A分子亞型，0.5 mg雷珠單抗經(jīng)玻璃體腔注射后，6 h內(nèi)滲透視網(wǎng)膜，1 d后濃度達(dá)高峰，29 d后仍可在玻璃體腔被檢測(cè)到[9-10]。雷珠單抗通過(guò)抑制VEGF，迅速、有效阻止血管內(nèi)皮增生，減少視網(wǎng)膜滲漏，重建血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，促進(jìn)網(wǎng)膜內(nèi)滲出液吸收從而改善黃斑水腫，提高患者的視力，可單獨(dú)應(yīng)用或作為激光治療的補(bǔ)充。

本研究將玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗和雷珠單抗注射聯(lián)合激光治療對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫的治療效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)2種治療方法都提高了患眼的最佳矯正視力，同時(shí)黃斑中心凹厚度的降低也說(shuō)明黃斑水腫在一定程度上的消退，同時(shí)2種治療方法均未出現(xiàn)并發(fā)癥，說(shuō)明玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或雷珠單抗注射聯(lián)合激光治療對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫安全有效，值得臨床推廣。本研究的結(jié)果還顯示，2種治療方式在相同時(shí)間點(diǎn)位患眼最佳矯正視力和黃斑中心凹厚度無(wú)顯著性差異，說(shuō)明在3個(gè)月的治療期內(nèi)二者療效上無(wú)法判斷孰優(yōu)孰劣，還需進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)期的隨訪。

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R774.5

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