張秋香 馮春雷

（江西省大余縣人民醫(yī)院，江西 贛州 341500）

抗菌藥物不合理用藥的病例分析

張秋香 馮春雷

（江西省大余縣人民醫(yī)院，江西 贛州 341500）

目的 為對醫(yī)院抗菌藥物應用進行有效監(jiān)督，促進抗菌藥物合理應用。方法 通過臨床藥師在藥學查房，醫(yī)囑審查中收集的具有代表性的抗菌藥物不合理用藥，進行用藥分析。結(jié)果 醫(yī)囑抗菌藥物存在不合理使用包括無指征使用抗菌藥物、選藥不當、用藥方法不當?shù)?。結(jié)論 臨床藥師參與抗菌藥物治療過程，能從抗菌譜、藥代動力學、藥物相互作用、不良反應、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，能夠及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理應用，提高醫(yī)師使用抗菌藥物水平，確?；颊哂盟幇踩⒂行?、經(jīng)濟。

抗菌藥物；不合理用藥；用藥分析

處方醫(yī)囑的審核是臨床藥師進入臨床的重要工具與方法，臨床藥師應依據(jù)《處方管理辦法》的具體要求，重點監(jiān)測用藥的安全性、合理性、適宜性，防范用藥差錯。本文收集抗菌藥物用藥分析實例，旨在提高臨床藥師藥物治療方案分析評估的技能，以促進抗菌藥物使用的合理化、規(guī)范化。

1　實例一

1.1患者病情簡介：患者女性，45歲，臨床診斷：泌尿道感染。

1.2藥物治療方案：0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢曲松鈉2 g，靜脈滴注，每天2次；5%葡萄糖注射液250 mL+雙黃連1.2 g，靜脈滴注，每天1次；環(huán)丙沙星氯化鈉注射液0.2 g，靜脈滴注，每天2次。

1.3分析評估與藥師建議：①頭孢曲松劑使用量過大且頻次高。因其消除半衰期約8 h，并可保持對敏感細菌的殺菌濃度達24 h，故治療一般細菌感染，每天1次，每次1 g即可[1]，不必使用治療重癥感染的頻次與劑量。②雙黃連主要用于外感風熱所致的發(fā)熱、咳嗽、咽痛；急性上呼吸道感染、輕型肺炎、扁桃腺炎見上述證候者。使用雙黃連未注冊用法治療泌尿道感染，不但存在用藥適應證與診斷或病情不符，而且缺乏權(quán)威循證醫(yī)學證據(jù)支持。③環(huán)丙沙星與頭孢曲松、雙黃連存在配伍禁忌，應單獨給藥，如聯(lián)用，應注意沖洗輸液器或間隔給藥。此外，環(huán)丙沙星與頭孢曲松聯(lián)用，除抗菌譜重疊、無聯(lián)合使用抗菌藥物的指證外，還有聯(lián)用致急性腎功能衰竭的報道，值得引起注意。

2　實例二

2.1患者病情簡介：患者女性，1.5歲，臨床診斷：支氣管炎。

2.2藥物治療方案：0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢噻肟鈉0.5 g，靜脈滴注，每天2次；5%葡萄糖注射液100 mL+乳糖酸阿奇霉素0.125 g，靜脈滴注，每天1次；5%葡萄糖注射液100 mL+地塞米松磷酸鈉注射液4 mg，靜脈滴注，每天1次。

2.3分析評估與藥師建議：①支氣管炎多不需要使用抗菌藥物，以對癥治療為主。門診支氣管炎治療伍用二聯(lián)抗菌藥物缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，合并細菌感染者適當應用抗菌藥物，一般選用阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢氨芐、阿奇霉素等口服；重癥患者可用頭孢曲松等靜脈滴注治療[2]。②地塞米松用量偏大，且兒童應盡量避免使用長效激素，以降低其對患兒生長和發(fā)育的影響。

3　實例三

3.1患者病情簡介：患者男性，5歲，臨床診斷：急性上呼吸道感染。

3.2藥物治療方案：頭孢克洛干混懸劑6 mL，口服，每天3次；肺力咳合劑10 mL，口服，每天3次；氯苯那敏片2 mg，口服，每天3次；氨咖黃敏口服溶液5 mL，口服，每天3次。

3.3分析評估與藥師建議：①上呼吸道感染90%以上為病毒感染所致，且病情多為自限性，不建議用抗菌藥物預防細菌感染。疑有細菌感染者如合并中耳炎、鼻竇炎和化膿性扁桃體炎，可用青霉素、頭孢菌素類抗生素等治療[3]。②氨咖黃敏口服溶液與氯苯那敏片存在重復用藥。氨咖黃敏口服溶液為復方制劑，每10 mL含對乙酰氨基酚250 mg、咖啡因15 mg、氯苯那敏3 mg、人工牛黃10 mg。其組方中各藥品使用比例是通過優(yōu)選而得，咖啡因為中樞興奮藥可以拮抗馬來酸氯苯那敏引起的中樞抑制作用，重復加用氯苯那敏片不但破壞了最佳藥品組方比例，還容易加重嗜睡、困倦、虛弱感等不良反應，引起患兒家屬的恐慌。

4　實例四

4.1患者病情簡介：患者女性，53歲，臨床診斷：支氣管炎。

4.2藥物治療方案：阿奇霉素片0.125 g，口服，每天3次；氨茶堿片0.1 g，口服，每天3次；氯苯那敏片4 mg，口服，每天3次；祛痰止咳膠囊6粒，口服，每天3次。

4.3分析評估與藥師建議：①阿奇霉素使用劑量不足且頻次高，成人首劑加倍，每天0.25 g頓服即可。單劑給藥后的血消除半衰期約35～48 h，每天1次，可以維持其有效血藥濃度。藥師應加強用藥適宜性審核，注意對不正確的劑量、用法的干預。②阿奇霉素與茶堿合用時能提高后者在血漿中的濃度，應注意調(diào)整氨茶堿劑量，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應檢測血漿茶堿水平[2]。藥師對潛在臨床意義的藥物相互作用應給予臨床必要的提醒。

5　實例五

5.1患者病情簡介：患者女性，40歲，臨床診斷：十二指腸球部潰瘍、幽門螺旋桿菌感染。

5.2藥物治療方案：阿莫西林克拉維酸鉀片0.75 g，口服，每天3次；克拉霉素緩釋片0.5 g，口服，每晚餐前15 min；泮托拉唑鈉腸溶片20 mg，口服，早餐空腹。

5.3分析評估與藥師建議：①阿莫西林克拉維酸鉀片用于幽門螺旋桿菌，屬于遴選的藥品不適宜。未推薦使用酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀[4]；且復方阿莫西林用量不足，頻次過高，共識推薦選用阿莫西林1 g，每天2次。②泮托拉唑鈉劑量與頻次不足，共識推薦其標準劑量為40 mg，每天二2次。

6　實例六

6.1患者病情簡介：患者男性，2歲，臨床診斷：耵聹栓塞。

6.2藥物治療方案：頭孢克洛干混懸劑3 mL，口服，每天3次。

6.3分析評估與藥師建議：耵聹栓塞無使用抗菌藥物的指征。使用抗菌藥物應明確診斷，如系挖耳和沖洗耵聹時引起“中耳炎”或“鼓膜穿孔”，可口服恰當?shù)目咕幬锓乐胃腥尽?/p>

7　實例七

7.1患者病情簡介：患者男性，14歲，臨床診斷：咽部魚刺。

7.2藥物治療方案：羅紅霉素片150 mg，口服，每天2次，連用7 d；穿王消炎片4片，口服，每天3次，連用7 d。

7.3分析評估與藥師建議：①臨床診斷應按照國際疾病分類標準編碼ICD10，規(guī)范完善為“魚刺或咽部異物”。②不宜選用快速抑菌劑羅紅霉素預防感染且超時限，咽部異物應首選殺菌劑β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如口服阿莫西林，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏患者可選用口服克林霉素[5]；預防細菌感染時限一般不超過3 d。③穿王消炎片功能主治消炎解毒。用于痰熱咳喘，腹痛，以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎、急性腸胃炎、急性菌痢見以上癥狀者。因此，使用抗菌藥物不必伍用穿王消炎片“消炎”。

8　實例八

8.1患者病情簡介：患者男性，9歲，臨床診斷：過敏性鼻炎。

8.2藥物治療方案：羅紅霉素片100 mg，口服，每天2次；酮替芬片0.5 mg，口服，每天2次；鼻炎片1片，口服，每天3次。

8.3分析評估與藥師建議：過敏性疾病無使用抗菌藥物適應證。因過敏性鼻炎(變應性鼻炎)系特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的以炎性介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細胞和促炎細胞以及細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎性反應性疾病。

[1] 國家藥典委員會編委會.中華人民共和國臨床用藥須知(化學藥和生物制品卷)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[2] 國家基本藥物臨床應用指南編委會.國家基本藥物臨床應用指南(化學藥品和生物制品)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[3] 中國國家處方集編委會.中國國家處方集(化學藥和生物制品卷?兒童版)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:116.

[4] 中華醫(yī)學會消化分會幽門螺桿菌學組.第四次全國幽門螺旋螺桿菌感染處理共識報告[J].中華醫(yī)學會消化雜志,2012,32(10): 655-601.

[5] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]1285號.

R969.3

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